АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Факторы риска. Под эгидой ВОЗ еще в 60-х годах прошлого столетия был проведен ряд эпидемиологических исследований в разных странах мира по выявлению факторов риска развития

Под эгидой ВОЗ еще в 60-х годах прошлого столетия был проведен ряд эпидемиологических исследований в разных странах мира по выявлению факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии.

В результате были выявлены две группы факторов (табл. 31.1). К пер­вой группе относятся факторы риска социального характера, в свою оче­редь условно в этой группе выделяют так называемые «традиционные» (или классические) факторы риска. Первое место среди них занимает ку­рение, являющееся самым важным из модифицируемых факторов риска ИБС, атеросклероза периферических артерий и мозгового инсульта.

Таблица 31.1

В репрезентативной национальной выборке населения России рас­пространенность курения составляет 63,2% среди мужского и 9,7% среди женского населения в возрасте 15 лет и старше. Во второй половине XX в.

отмечается значительное снижение возраста начала курения (закурива­ния) как среди мужчин, так и среди женщин России. Установлено, что курение повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в три раза. Результаты проспективного наблюдения показали, что у мужчин 40—59 лет атрибутивный риск курения составляет 41% для смерти от ИБС и 21% для смерти от инфаркта миокарда (ИМ). Вследствие низкой рас­пространенности курения среди женщин 30-39 лет атрибутивный риск этой вредной привычки для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ниже, чем среди мужчин, и составляет 7% для ИБС и 10% для инфаркта миокарда. Изменения, происходящие в организме у курящих, многооб­разны и касаются метаболических и гормональных процессов. Курение потенцирует взаимовлияние артериальной гипертонии и других факторов риска сосудистых поражений. На рис. 31.4 показана вероятность разви­тия сердечно-сосудистого заболевания в течение 8-летнего периода у мужчин в возрасте 40 лет. Мужчины, которые не курят, имеют низкий уровень холестерина крови и низкие показатели систолического давле­ния, относятся, таким образом, к группе низкого развития заболевания (12/1000). Риск увеличивается до 20-61/1000, когда один из этих факто­ров присутствует по отдельности. Но когда все три фактора действуют од­новременно, абсолютный риск развития сердечно-сосудистого заболева­ния (317/1000) почти в 3 раза превышает сумму рисков, связанных с отдельными факторами.

S 350 ц,

СО

Зоо

X

s

250 -

200 -

х ^[1]

со 0)

га 100

•v."-"''-'-' ' ⁴

дистых заболеваний. В трех рандомизированных исследованиях по оцен­ке эффективности прекращения курения в качестве первичной профи­лактики ИБС частота неблагоприятных исходов у бросивших курить снижается на 7—47%. Следовательно, данные доказательной медицины позволяют использовать полный отказ от курения в качестве немедика­ментозной профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Вторым по степени влияния фактором риска является нерациональ­ный характер питания. Отмечается, что избыточное потребление пова­ренной соли и ограничение в рационе овощей способствует формирова­нию артериальной гипертонии (АГ), а насыщенные жирные кислоты, вводимые в организм в повышенном количестве, при недостаточном по­треблении ненасыщенных жирных кислот, обусловливают повышение холестерина в крови. Кроме того, ряд исследователей отмечает тесную связь между степенью ожирения и увеличением заболеваемости и смерт­ности от сердечно-сосудистых болезней. Связь между ожирением и сер­дечно-сосудистыми заболеваниями зависит от сочетания ряда факторов между собой (атеросклероз, артериальная гипертония, нарушения липид- ного, углеводного метаболизма, различные анатомические и функциона­льные отклонения со стороны сосудистой системы с вовлечением сердца с изменением гемодинамики, избыточная масса тела).

Значимым фактором риска для возникновения сердечно-сосудистой патологии является низкая физическая активность. Установлено, дина­мические физические нагрузки умеренной интенсивности у здоровых лиц и больных коронарной болезнью сердца приводят к изменениям в системе транспорта липидов: снижению уровня липопротеидов.

Следует отметить, что общеизвестные (традиционные) факторы риска в современный период приобретают более «злокачественный характер». Умеренное увеличение уровня традиционных факторов может способст­вовать значительному увеличению глобального (суммарного) риска.

Психоэмоциональное напряжение считается одним из важнейших фак­торов развития ИБС и атеросклероза. Ускоренное развитие атеросклеро­за в молодом возрасте у лиц некоторых профессий связано именно с этим фактором. При проведении эпидемиологического исследования в одном из районов Москвы была выявлена сильная корреляционная связь между резким снижением удовлетворенностью жизнью, работой, семьей, домом и доходом населением данного района за время между двумя периодами (1988—1989 и 1994—1994 гг.) и быстрым ростом заболеваемости сердеч­но-сосудистыми болезнями и смертности от них в этот период. Взаимо­отношение отрицательного эмоционального воздействия с ИБС далеко не всегда выявляется непосредственно в период стресса, а может прояви­ться спустя некоторое (даже значительное) время после него. Эмоциона­льный стресс индивидуальной, ограниченной направленности скорее, чем общий стресс для населения (война, стихийные бедствия), может рассматриваться как фактор риска ИБС. Однако остается неизвестным, каким образом оказывается это влияние — непосредственно или опосре­дованно через другие факторы риска.

Результаты проспективных исследований последних лет свидетельст­вуют о том, что депрессия также является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС) и должна рассматриваться в сово­купности с такими признанными факторами риска, как дислипидемия, артериальная гипертония и курение. Существуют данные доказательной медицины об отрицательном влиянии депрессии на прогноз: уровень смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих де­прессией, в 3—6 раз выше, чем у больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих признаков депрессии. Результаты отечественных и зару­бежных исследований свидетельствуют о большой распространенности депрессии среди больных ИБС: у каждого пятого больного при специаль­ном обследовании обнаруживаются клинически значимые признаки де­прессии. Наличие данного заболевания значительно отягощает клиниче­ское течение ИБС. В свете новых данных об отрицательном влиянии депрессии на прогноз своевременное распознавание ее у больных ИБС приобретает особую значимость.

Загрязнение окружающей среды промышленно-транспортными выбро­сами также оказывает неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему. Это положение подтверждают эпидемиологические исследова­ния, основанные на принципах доказательной медицины, проведенные в Сургуте (Ханты-Мансийский автономный округ) и выявившие взаимо­связь между комплексным воздействием на организм неблагоприятных экологических факторов высоких широт и возникновением и течением ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. В результате 5-летнего медико-экологического мониторинга установлена прямая связь динамики среднемесячной госпитализации указанных контингентов боль­ных с уровнем атмосферного давления и концентрацией фенола в город­ском воздухе. Проведение комплекса природоохранных мероприятий способствует ослаблению действия данного фактора.

Ко второй группе относятся «внутренние» факторы (те или иные сдви­ги в биохимических показателях и физиологических регуляторных меха­низмах) — атеросклероз, артериальная гипертония и наследственность.

Развитие и распространение ИБС в значительной степени связаны с развитием и распространением атеросклероза в системе коронарных арте­рий, с возникновением несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и кровоснабжением миокарда. Следует признать, что до сих пор недостаточно изучены этиология и патогенез данного заболевания. Уста­новлено, что факторы риска для ИБС и атеросклероза в значительной сте­пени общие. Наряду с возрастом в развитии атеросклероза несомненную роль играет и пол. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что развитие данного патологического процесса у мужчин происходит бо­лее быстрыми темпами, чем у женщин. Различия в выраженности атероск­лероза у мужчин и женщин с увеличением возраста обычно уменьшаются, и у лиц старше 70 лет они практически отсутствуют. Возможно, что это обусловлено тем, что лица (среди них преобладают мужчины), страдающие
сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющие тяжелые атеросклеро- тические изменения, чаще не доживают до указанного возраста.

Артериальная гипертония наряду с курением является наиболее опас­ным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В репрезентативной выборке населения России 20—30% мужского и жен­ского населения среднего возраста имеют артериальное давление (АД), равное или превышающее 160/95 мм рт. ст. При использовании послед­них критериев ВОЗ (стандартного определения случая) для артериальной гипертонии (АД > 140/90 мм рт. ст.) распространенность этого заболева­ния в указанной выборке увеличивается вдвое.

Однако в этом случае тесная однозначная связь между фактором рис­ка и конкретным заболеванием отсутствует. Данный факт наглядно ил­люстрирует рис. 31.5, на котором представлено соотношение между арте­риальной гипертонией и сердечной недостаточностью. У некоторых лю­дей с АГ развивается сердечная недостаточность, а у других этого не происходит. Кроме того, сердечная недостаточность возникает и у мно­гих людей без АГ, поскольку существуют иные причинные факторы. К тому же связь затушевывается тем обстоятельством, что АГ способствует развитию разных заболеваний, а не только сердечной недостаточности.

Курение

Артериальная гипертония Рис. 31.5. Соотношение между факторами риска и заболеванием: артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998)

Избыточный холестерин Сахарные диабет Семейный анамнез

Хотя у пациентов с АГ сердечная недостаточность наблюдается при­мерно в 3 раза чаше, чем у лиц без нее, уверенности в наличии такой связи вплоть до 70-х годов прошлого столетия не было, когда, наконец, после тщательного многолетнего исследования больших групп людей появились данные, внушающие доверие.

Таким образом, данные доказательной медицины убедительно свиде­тельствуют, что в популяциях с высокой и средней частотой артериаль­ной гипертонии относительный риск развития ИБС выше, чем в популя­циях с низкой ее распространенностью.

Немаловажную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний имеет наследственность. Установлено, что распространенность наследст­венной отягощенное™ по ИБС среди женщин (37,7%) выше, чем среди мужчин (26,8%). Относительный риск заболеть у женщин с наследствен­ной отягощенностью по ИБС был в 1,3 раза достоверно больше, чем у женщин без нее, у мужчин с наследственной отягощенностью — больше в 1,5 раза. Генетическая отягощенность по ИБС в популяции является одним из факторов риска развития этого заболевания и вследствие зна­чительной распространенности и простоты определения может использо­ваться как один из критериев для формирования групп повышенного ри­ска с целью проведения первичной профилактики.

В отношении воздействия других факторов риска, таких как недоста­точное потребление различных микроэлементов, жесткость воды, гово­рить рано. Их роль в развитии ИБС окончательно не доказана, хотя уста­новлено, что снижение концентрации хрома и кадмия в тканях создает предрасположенность к развитию атеросклероза и инфаркта миокарда, а цинк, магний и ванадий могут оказывать неблагоприятное влияние на метаболизм липидов.

Резюмируя вышеизложенное, можно предположить появление новых факторов риска, обусловливающих высокую заболеваемость сердечно­сосудистыми болезнями, которые нам неизвестны и/или которые мы не принимаем во внимание. Среди них психоэмоциональный стресс и соци­ально-экономические факторы могут оказывать на здоровье нации более сильное воздействие, чем хорошо известные традиционные факторы рис­ка, действуя или непосредственно, или через традиционные факторы ри­ска, усиливая эффекты последних.

Знание факторов риска используется прежде всего для прогнозирова­ния заболевания. До недавнего времени при оценке априорной вероятно­сти заболевания врачи опирались лишь на клинические наблюдения и собственный опыт. Теперь благодаря наличию больших банков данных о факторах риска, основанных на принципах доказательной медицины, есть возможность количественно оценивать вероятности заболевания при различных сочетаниях клинических признаков.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1112 | Нарушение авторских прав