АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика рака предстательной железы

В большинстве случаев заболевание на ранних стадиях не проявляется. При прогрессировании заболевания, чаще при местно распространенных и диссеминированных опухолях, характеризуются появлением симптомов:

1) затруднение мочеиспускания;

2) снижение силы струи мочи;

3) повышение частоты мочеиспускания;

4) отсутствие возможности контролировать мочеиспускание;

5) острая задержка мочеиспускания;

6) повторяющиеся инфекции мочевого тракта;

7) появление крови в моче или семенной жидкости.

При вовлечении в процесс шейки мочевого пузыря, уретры характерны симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, стрессовое недержание мочи. При дальнейшем прогрессировании опухоли появляются боли в промежности, гематурия, обусловленная прорастанием опухоли, недержание мочи, эректильная дисфункция, недержание кала или запоры, обусловленные вовлечением в процесс стенки прямой кишки. При отдаленных метастазах: в кости возникает боль в костях, при обструкции мочеточников, возможны боли в пояснице, поражение спинного мозга может проявляться парестезией, вялым нижним парапарезом, нарушением функции мочевого пузыря, прямой кишки – недержание мочи и кала. При массивном поражении регионарных лимфоузлов характерно развитее лимфостаза нижних конечностей.

Основные методы диагностики, применяющиеся при возникновении подозрения на рак предстательной железы:

1. Пальцевое исследование простаты через прямую кишку.

2. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование.

3. Уровень PSA (простатспецифический антиген) в крови.

4. Морфологическое исследование пунктатов и биоптатов ткани простаты и опухоли.

5. Рентгенологическое исследование (экскреторная урография, цистография, везикулография).

Пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование - наиболее простой и безопасный метод диагностики рака предстательной железы, позволяет выявить опухоль предстательной железы, локализующийся в периферических отделах, если объем превышает 0,2 мл. Выявление патологических очагов в предстательной железе (в зависимости от опыта врача) свидетельствует о наличии РПЖ при ПСА 4-10нг/мл в 41% случаев, при ПСА >10нг/мл – в 69% случаев. Проведение этого исследования приводит к выявлению РПЖ только в 0,1-4% случаев. Пальпация железы осуществляется в коленно-локтевом положении больного либо в положении лежа на правом боку. В результате пальпации врач может выявить следующие симптомы опухоли предстательной железы. Во время осмотра оценивается: симметричность, эластичность, контуры железы, подвижность железы, оценивается состояние стенки прямой кишки, семенные пузырьки, наличие пальпируемых узлов, характер поверхности железы. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать. В данной ситуации важно оценивать общую картину с учетом результатов ПСА и ТРУЗИ.

Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА). ПСА – калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. ПСА – органоспецифический маркер, специфичный для предстательной железы и характеризуется повышением не только при РПЖ, но при простатите, доброкачественной гиперплазии простаты, а также после инвазивных вмешательств. Учитывая чувствительность показателя к различного рода вмешательствам (ректальный осмотр, катетеризация мочевого пузыря), необходимо воздержаться от вышеуказанных процедур в течение 10-14 дней до забора крови на ПСА. Поскольку ПСА имеет большое значение не только для диагностики, но и для лечения и прогноза РПЖ, более подробно остановимся на этом маркере.

Уровень ПСА в сыворотке крови может быть повышен по следующим причинам:

1) рак простаты,

2) доброкачественная гиперплазия простаты,

3) наличие воспаления или инфекции в простате,

4) ишемия или инфаркт простаты,

5) эякуляция накануне исследования.

Средним нормальным уровнем ПСА считают пороговый уровень в 4 нг/мл. Кроме того, необходимо учитывать возрастные нормы уровня маркера:

40-49 лет-0-0,25 нг/мл,

50-59 лет -0-3,5 нг/мл,

60-69 лет-0-4,5 нг/мл,

70-79 лет- 0-6,5 нг/мл.

Учитывая чувствительность показателя, для улучшения диагностики рака простаты предложено использование некоторых расчетных показателей ПСА:

1) плотность ПСА – отношение уровня ПСА к объему предстательной железы (в см³), вычисленным по данным ТРУЗИ. Для РПЖ характерна плотность >0,15.

2) плотность ПСА переходных зон – отношение уровня ПСА к объему переходных зон предстательной железы (в см³), вычисленным по данным ТРУЗИ. Для РПЖ характерна плотность переходных зон >0,35.

3) молекулярные формы (фракции) ПСА – отношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА. Для РПЖ более характерно отношение <0,1.

4) скорость прироста ПСА – увеличение уровня ПСА в течение определенного времени. Увеличение концентрации ПСА более чем на 0,75 нг/мл в год свидетельствует об увеличении риска заболевания РПЖ.

Следует помнить, что терапия фенастеридом приводит к снижению концентрации ПСА, нормальным на фоне лечения следует считать уровень ПСА 2нг/мл.

При повышении уровня ПСА выше нормы показано проведение биопсии предстательной железы.

Использование различных модификаций ПСА позволяет использовать данные показатели не только для первичной диагностики, но и определения динамики на фоне проводимого лечения, также ПСА используют для стадирования опухолевого процесса и мониторинга пациентов, находящихся на лечении.

ПСА показатель для всех возрастных групп. Использование предложенного уровня снижает количество ложноположительных определений при гиперплазии предстательной железы.

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4 до 20 нг/мл. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что частота рака простаты у пациентов с концентрацией общего ПСА от 4 до 15 нг/мл и нормальными данными при пальцевом ректальном исследовании простаты достигает по разным данным от 27 до 37%.

Помимо первичной диагностики рака простаты, определение ПСА широко применяется в следующих случаях:

1) после радикальной простатэктомии через несколько недель ПСА перестает определяться. Регулярные контрольные исследования (каждые 3 месяца) позволяют своевременно выявить рецидив заболевания в случае повышения ПСА.

2) оценка эффекта от проведенной лучевой терапии, при эффективном лечении отмечается значительное снижение уровня ПСА в сыворотке крови. Повышение ПСА говорит о малой чувствительности опухоли к проводимому лечению, прогрессированию заболевания.

3) рекомендуется определять уровень ПСА у больных, получающих терапию антиандрогенами с интервалом в среднем 3-месяца. Повышение уровня ПСА говорит о неэффективности проводимой терапии, прогрессировании заболевания и о необходимости сменить характер лечения.

Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы. Ультразвуковое исследование нашло очень широкое применение в диагностике многих заболеваний предстательной железы, в том числе и рака. Особенно интерес к исследованию проявился с введением трансректальной ультразвуковой томографии. Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих ее органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы. В норме неизмененная предстательная железа при ультразвуковом исследовании имеет треугольную форму. Основание железы обращено к прямой кишке, а верхушка – к шейке мочевого пузыря. Наибольший размер железы в поперечном направлении составляет 40- 45 мм, в переднезаднем направлении он равен 20- 27 мм, в продольном – 35- 45 мм. На ультразвуковых томограммах различаются центральная и периферическая зоны предстательной железы, которые обычно занимают большую ее часть. При ультразвуковом исследовании периферическая зона имеет однородную структуру и характеризуется отражениями средней интенсивности. Центральная зона расположена вокруг простатического отдела уретры, имеет ячеистую структуру, а по эхогенности ниже периферической зоны. При осмотре области шейки мочевого пузыря выделяется гипоэхогенная фибромаскулярная строма, не содержащая желез, которая формирует переднюю часть простаты. Простата окружена перипростатической жировой клетчаткой и фасцией, которые формируют гиперэхогенный пограничный слой, который часто описывается как капсула железы. Истинная капсула простаты, если ее удается визуализировать, определяется в виде очень тонкой гипоэхогенной прерывистой линии по поверхности железы. Семенные пузырьки визуализируются в виде симметричных гипоэхогенных тяжей, расположенных между простатой и мочевым пузырем размерами 2х7 см. Как уже отмечалось выше, РПЖ чаще всего развивается в периферической зоне простаты. Учитывая эту особенность, проще проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Выявляемые структурные изменения, локализирующиеся в пределах центральной зоны, с большей вероятностью могут быть отнесены к проявлению доброкачественного процесса, в то время как обнаружение структурной перестройки, локализующейся в периферической зоне, чаще соответствует злокачественной опухоли.

Периферическая зона занимает 75% объема простаты, и в этой части железы рак возникает в 80% случаев. Большей частью опухоль располагается на глубине 3-4 мм от пограничного слоя. Центральная зона занимает около 20% объема железы. В этой части простаты развивается только 5% злокачественных новообразований. Вокруг простатического отдела уретры располагается тонкий участок железистой ткани - так называемая переходная зона. В норме она практически не дифференцируется от центральной зоны и занимает всего 5% объема простаты. В переходной зоне рак развивается в 20% случаев. Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов неправильной формы и пониженной эхогенности. Особенно большое значение имеет выявление инфильтрации по переднебоковой поверхности железы, которая недоступна пальцевому исследованию. Наиболее сложными для диагностики являются опухоли, которые локализуются в центральной и переходной зонах железы. Зачастую, развиваясь на фоне доброкачественной гиперплазии, рак по эхогенности практически не отличается от окружающих тканей, в связи с чем нередко возникают диагностические ошибки, а диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленного материала во время операции.

По мере увеличения опухолевой инфильтрации стромы железы меняется ее ультразвуковая структура. Ткань железы становится неоднородной, с беспорядочными отражениями низкой интенсивности. Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания.

Результаты, указывающие на вероятность РПЖ, хотя бы одного из выше предложенных 3-х методов диагностики являются показанием к выполнению трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы.

Биопсия предстательной железы. Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы – трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ. Для выполнения УЗИ наиболее часто используется ректальный датчик с частотой 5-8,5 МГц. Стандартная игла имеет диаметр 18G и позволяет забрать столбик ткани длиной 15-20 мм.

Подготовка больного к биопсии:

1) очистительная клизма,

2) назначение антибиотиков,

3) применение местных анестетиков (введение лидокаина в прямую кишку).

Требования к биопсии простаты:

1) мультифокальность (ткань берут из 10-12 точек, а при необходимости больше, в обеих долях простаты);

2) ткань из плотных узлов (при ректальном исследовании);

3) ткань берут из гипоэхогенных участков, если такие были обнаружены при ТРУЗИ простаты;

При повышенном ПСА крови и отрицательном результате биопсии повторная биопсия через 2-3 месяца.

Показания к повторной биопсии простаты:

1) сохраняющийся повышенный уровень или повышение уровня ПСА;

2) свободный ПСА/общий ПСА<10%;

3) плотность ПСА >15%;

4) PIN тяжелой степени, при которой в биоптатах вероятность выявления инвазивного РПЖ составляет 50-100%.

Повторная биопсия предстательной железы позволяет выявить РПЖ у 20% мужчин с отсутствием данных о наличии опухоли при первичном гистологическом исследовании.

Осложнения пункционной биопсии встречаются крайне редко и могут быть связаны с повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Возможна гематурия, гематоспермия, промежностная и позадилобковая гематома. Для профилактики инфекционных осложнений, которые составляют около 2%, за сутки до биопсии и после нее назначают антибиотики.

Лучевая диагностика. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)используются для оценки распространенности процесса за пределы предстательной железы (лучше МРТ), используется эндоректальная магнитная катушка, что позволяет повысить точность стадирования на 16%. КТ чаще применяют для планирования дистанционной лучевой терапии. Оба метода применяют при оценке состояния внутритазовых лимфатических узлов, но чувствительность этих методов низка и составляет 0-70%. Точность лучевых методов диагностики повышает пункционная биопсия лимфатических узлов под контролем КТ или УЗИ.

МРТимеет ряд преимуществ в диагностике РПЖ в сравнении с КТ. Благодаря различной интенсивности сигнала от мягких тканей возможна дифференциация его с различных структур с предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков, прямой кишки и окружающей жировой клетчатки. МРТ позволяет оценить вовлечение в процесс уретры, различных отделов простаты, мочевого пузыря, клетчатки, мышцы, поднимающей наружный сфинктер прямой кишки, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Преимущество заключается в возможности выбора проекции: аксиальной, сагиттальной и коронарной. Наиболее информативны Т₂-взвешенные изображения в аксиальной, фронтальной плоскостях. МРТ дает детальное изображение шейки мочевого пузыря и положения простаты, с ее помощью можно определить инфильтрацию опухолью мышцы, поднимающей задний проход, прямой кишки и стенки мочевого пузыря, прорастания опухоли в перипростатические ткани и метастазы в регионарные лимфатические узлы. Кроме того, МРТ имеет значение в оценке костных метастазов, особенно при наличии компрессии спинного мозга. Однако не всегда можно дифференцировать метастаз от скопления жировой ткани, выявить вторичные остеобластические поражения. В данных случаях предпочтительнее КТ.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 901 | Нарушение авторских прав