 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Диагностика. 1. Возникали ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые?ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Возникали ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые? Необходимо выделять впервые возникшую стенокарди ю 2. Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стенокардии: физическая нагрузка, волнение,охлаждение идр.) 3. Зависиь ли боль от позы, положения тела, движения и дыхания? (при стенокардии не зависит) 4. Каков характер боли? Какова локализация боли Имеется ли иррадиация боли? (для стенокардии типична сжимающая, давящая боль, локлизующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею) 5. Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15 минут расценивается как острый коронарный синдром) 6. Были ли попытки купировать боль нитроглицерином? (стенокардия напряжения обычно купируется после приема нитроглицерина в течение 1-3 минут) Был ли хотя бы кратковременный эффект? неполный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома 7. Похож ли приступ на возникающие ранее?При каких условиях они купировались? (для стенокардии напряжения характерны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1-3, реже 15 минут или после приема нитроглицерина) 8. Участились, усилились боли за последнее время Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? (при положительных ответах стенокардию считают нестабильной)
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ · Оценка общего состояния и жизненоважных функций: сознания, дыхания, кровообращения. · Визуальная оценка кожных покрово: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов. · Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия) · Измерение АД на обеих руках (в норме разница систолического <15 мм рт ст), возможна артериальная гипертензия. · Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости. · Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. · Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов: o Характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа; o Может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации, акцент II тона над легочной артерии, исчезающие при купировании приступа; o При аортальном стенозе и при ГКМП – систолический шум; · Аускультация легких, подсчет ЧДД · Следует учитывать, что физикальное обследование у некоторых пациентов может не выявить никаких признаков
Дифференциальная диагностика Важнейшее дифференциально- диагностическое значение имеет эффект применения сублингвальных форм нитратов: если после их трехкратного применения у больного приступ не купируется, затягиваясь более чем на 15 минут, то он расценивается как прогрессирующая стенокардия. Во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится ЭКГ. При выявлении изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда Стабильную стенокардию следует отличать от нестабильных форм (впервые возникшей, прогрессирующей, постинфарктной и вазоспастической) Впервые возникшая стенокардия- при возникновении приступов стенокардии в течение 4-8 недель с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое. Прогрессирующая стенокардия - болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий функциональный класс, вплоть до стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобретает тяжелое рецидивирующее течение, толерантное к терапии. Постинфарктная - появление или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или 2 недель после перенесенного инфаркта миокарда. Вазоспастическая (вариантная, стенокардия Принцметалла)- основной диагностический признак – преходящий дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью кверху, без последующей динамики развития инфаркта миокарда. Приступы возникают в покое, нередко во время сна и не связана с физической нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде. Купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение, определенная физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 минут и более); примерно в 50% случаев боль сопровождается нарушениями ритма и проводимости.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВЫЗОВЕ: Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изменений: • Депрессия или подъем сегмента ST иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца; • Патологический зубец Q (некроз или рубец); • Отрицательные «коронарные зубцы» Т.
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ: Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития некроза инфаркта миокарда путем уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения. • Положение больного- лежа с приподнятым головным концом. • Нитраты короткого действия: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее. Антиангииальный эффект развивается через 1-3 минуты у 75% больных и через 4-5 минут у 15%.. При отсутствии эффекта в течении 4-5 минут повторить (не более 3 доз в течение 15 минут) • При вазоспастической стенокардии – нифедипин 10мг разжевать, кашицу сублингвально. Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служит противопоказанием к применению нифедипина.! • При повышении АД (САД >200мм рт ст) и/или тахикардии дополнительно применяют бета-блокаторы: пропранолол- внутрь 10-40 мг.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.
АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СТЕНОКАРДИИ
При отсутствии эффекта
При отсутствии эффекта
Лечение стабильной стенокардии Цели и тактика лечения Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая - улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая — уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить КЖ пациента. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти. Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации — ЧKB, КШ. Общие подходы Больных и их близких следует информировать о природе стенокардии, механизмах ее развития, значении этого заболевания в прогнозе жизни и рекомендуемых методах лечения и профилактики. Пациентам целесообразно избегать нагрузок, вызывающих стенокардию, и принимать нитроглицерин под язык для ее купирования. Больных следует предостеречь по поводу возможного развития гипотонии после приема нитроглицерина под язык (при первом его применении целесообразно посидеть) и других возможных нежелательных эффектах, особенно головной боли. Рекомендуется профилактический прием нитратов перед нагрузкой, которая обычно приводит к развитию стенокардии. Если стенокардия сохраняется в покое в течение > 15—20 мин. и/или не купируется нитроглицерином, следует вызвать скорую медицинскую помощь. Основные аспекты немедикаментозноголечения стенокардии • Информирование и обучение пациента. • Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения • Индивидуальные рекомендации по допустимой ФА. Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, т. к. они приводят к увеличению ТФН, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на MT, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. • Индивидуальные рекомендации по питанию.Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Диетотерапию выбирают с учетом уровней ОХС и ХС ЛНП. Больным с избыточной МТ назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем. АГ. СД и другие сопутствующие заболевания. Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД, гипо- и гипертиреозаи др. У больных ИБС, СД и/или заболеванием почек уровень АД необходимо снижать до целевого значения < 130/80 мм рт.ст. Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии Терапия АВСД А- антитромботические препараты (аспирин, клопидогрель) В - бета-блокаторы или антагонисты кальция, нитраты С- статины Д- иАПФ
Лечение стабильной стенокардии 1 ФК: • антиагреганты • Статины • Нитроглицерин при физической нагрузке • Антиангинальные препараты не назначаются, метаболические препараты- предуктал • иАПФ (зофеноприл) Лечение стабильной стенокардии 2 ФК: • антиагреганты • Статины • метаболические цитопротекторы- предуктал • иАПФ (зофеноприл, периндоприл, рамиприл) • монотерапия бетаблокаторы либо антагонисты кальция, либо пролонгированные нитраты в течение недели, при неэффективности сочетание бетаблокаторов с антагонистами кальция либо нитратов с антагонистами кальция. • перед нагрузкой- нитраты короткой или средней продолжительности действия Лечение стабильной стенокардии 3 ФК: • антиагреганты • Статины • метаболические цитопротекторы- предуктал • иАПФ (зофеноприл) • сочетание бетаблокаторов с антагонистами кальция либо нитратов с антагонистами кальция в течение недели, при неэффективности нитраты + бетаблокаторы+ антагонисты кальция • нитраты пролонгированные формы с безнитратным периодом 5-6 часов • перед нагрузкой- нитраты короткой или средней продолжительности действия Лечение стабильной стенокардии 3 ФК: • антиагреганты • Статины • метаболические цитопротекторы- предуктал • иАПФ (зофеноприл) • нитраты + бетаблокаторы+ антагонисты кальция • нитраты пролонгированные формы с безнитратным периодом 5-6 часов • перед нагрузкой- нитраты короткой или средней продолжительности действия
Вопросы для самоконтроля: Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1461 | Нарушение авторских прав |
Покой, прием нитроглицерина
