АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика кардиогенного шока

Чаще истинный кардиогенный шок развивается среди лиц пожилого возраста с обширным (более 40–50% массы ЛЖ), нередко повторным ИМ. Его развитие происходит как в первые часы заболевания, так и позже, как правило, при рецидивах ИМ. Соотношение мужчин и женщин примерно равное. Развитию шока способствуют предшествующая сердечная недостаточность (СН) (примерно у 20% больных с кардиогенным шоком), сахарный диабет (около 30%), другие заболевания, ослабляющие контрактильную функцию сердца. Кардиогенный шок чаще развивается при многососудистом поражении коронарного русла, как правило, с вовлечением передней межжелудочковой артерии.

Бледные и холодные на ощупь кожные покровы, усиленное потоотделение, цианоз губ и ногтевых пластинок, заторможенность и дезориентация, слабый пульс, тахикардия, третий сердечный тон (протодиастолический ритм галопа), низкое артериальное давление (АД), олигурия – характерные клинические признаки кардиогенного шока. Диагноз шока правомочен при наличии: 1) стойкого, сохраняющегося более 30 минут снижения систолического АД (АДс) до 80 мм рт. ст. и ниже; 2) уменьшения пульсового АД до 20 мм рт. ст. и менее; 3) олигурии (с выделением не более 20 мл мочи в течение часа) либо анурии; 4) «периферических» симптомов шока.

Одним из важнейших критериев тяжести и прогноза при шоке является уровень «ответа» больных (а вернее, важнейших гемодинамических параметров) на введение прессорных препаратов. Отсутствие подобного «ответа» на адекватно проводимое лечение позволяет выделять особо тяжелый вариант – так называемую «ареактивную» форму кардиогенного шока [1]. К прочим критериям тяжести следует отнести: 1) длительность симптомов шока, 2) выраженность метаболических нарушений, 3) выраженность проявлений «шоковой почки», 4) уровень АД, 5) пожилой возраст.

Для диагностики шока, адекватного лечения, контроля его достаточности и эффективности, как правило, необходимо инвазивное исследование параметров центральной гемодинамики путем зондирования правых отделов сердца с использованием «плавающего» катетера Swan-Ganz. Давление в правых предсердии и желудочке, легочной артерии, давление «заклинивания», а также сердечный выброс методом термодилюции – важнейшие исследуемые параметры. Особое значение имеет давление «заклинивания» в системе легочной артерии, поскольку этот показатель, равный давлению заполнения ЛЖ (давление в левом предсердии и конечное диастолическое давление в ЛЖ), позволяет оценивать характер и выраженность левожелудочковой дисфункции. Типичные изменения гемодинамических параметров при ИМ ЛЖ и правого желудочков (ПЖ), бивентрикулярных ИМ, а также в норме представлены в таблице 1.

Осложнения при зондировании правых отделов сердца и легочной артерии относительно редки (3–5%), но серьезны: нарушения сердечного ритма, легочные кровотечения и инфаркты легких, инфекционные осложнения, развивающиеся при длительном (как правило, более 5 дней) использовании катетера. Тем не менее, несмотря на критику, метод не имеет на сегодняшний день альтернативы.

В ряде случаев может быть полезным исследование периферического сосудистого сопротивления.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 819 | Нарушение авторских прав