АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Изменение схемы АРВТ при её неэффективности

При решении вопроса о смене схемы АРВТ при неэффективности ранее проводимого лечения (то есть при составлении схем второго ряда и «схем спасения») рекомендуется проведение теста на резистентность вируса к лекарственным препаратам. Вирусологическая неудача во время АРВТ является основным показанием для проведения исследования устойчивости ВИЧ к АРВП. Исследование резистентности ВИЧ также показано при субоптимальном снижении вирусной нагрузки после начала АРВТ Проведение теста на резистентность необходимо для оценки роли резистентности в неудаче лечения и определения максимального числа активных препаратов для последующего выбора нового режима АРВТ. Новую схему терапии (схема второго ряда или «схема спасения») назначают с учётом результатов этого теста, т. е. производят замену только того препарата в используемой схеме АРВТ, к которому обнаружена устойчивость ВИЧ.

При невозможности лабораторной оценки резистентности вич к арвп необходимо полностью изменить терапевтическую схему. Так, при неэффективности схемы АРВТ первой линии, включавшей 2 препарата из группы НИОТ и 1 препарат из группы ННИОТ, в схемы АРВТ второй линии целесообразно включить 2 новых препарата из группы НИОТ и 1 усиленный ритонавиром ИП. Например, если схема АРВТ первой линии включала зидовудин, ламивудин и эфавиренз, то в состав схемы АРВТ второй линии могут быть включены препараты диданозин, абакавир и один из ИП (атазанавир + ритонавир, лопинавир/ритонавир, саквинавир + ритонавир, фосампренавир + ритонавир).

Таблица 3

Замена ННИОТ и ИП при формировании схем АРВТ

второго ряда при невозможности проведения исследования на резистентность к АРВП

Примечания

1 Если ранее не применялся хотя бы один из них и нет противопоказаний к назначению этих препаратов.

2 Последовательность перечисления альтернативных препаратов определяется алфавитом и не означает приоритетность назначения, если это не оговорено.

При невозможности применения абакавира или диданозина (непереносимость) вместо каждого из них могут использоваться фосфазид, зидовудин или ламивудин. Ламивудин входит в состав большинства схем терапии первой линии, однако у этого препарата наиболее низкий барьер к развитию резистентности ВИЧ.

Если схема АРВТ первой линии состояла из 2 НИОТ (зидовудин или ставудин + ламивудин) и 1 ИП, то в схеме АРВТ второй линии можно использовать 2 других НИОТ (диданозин + абакавир) и 1 ННИОТ (эфавиренз или невирапин). При непереносимости препаратов из группы ННИОТ в состав схемы АРВТ второй линии может быть включен усиленный рибонавиром дарунавир, ИП с профилем резистентности, отличным от других препаратов.

Таблица 4

Схемы АРВТ второго ряда этой группы, рекомендованные ВОЗ

Примечание.

1. Лопинавир/ритонавир в данной таблице выделен как предпочтительный из всех усиленных ритонавиром ИП, однако в зависимости от приоритетов различных программ предоставления лечения его можно заменить другим усиленным ИП (атазанавир/ритонавир, саквинавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир или индинавир/ритонавир). В отсутствие возможности хранения капсул ритонавира в условиях холодильника в качестве ИП можно назначить нелфинавир, однако его активность ниже, чем усиленных ритонавиром ИП.

2. Зидовудин + ламивудин указаны здесь из стратегических соображений, поскольку неудача схем первого ряда позволяет предположить устойчивость к ним обоим. Однако зидовудин может предотвратить или задержать развитие мутации K65R (мутация в гене обратной транскриптазы ВИЧ, обусловливающая резистентность к тенофовиру), а ламивудин будет поддерживать мутацию M184V, которая снижает способность вируса к репликации, а также в некоторой степени восстанавливает чувствительность к зидовудину.

Наибольшие сложности возникают при составлении схем АРВТ третьей и последующих линий, когда выбор эффективных АРВП существенно ограничен. В таких случаях, помимо оптимизации терапии, осуществляемой на основании результатов исследования резистентности, в схему АРВТ целесообразно включать АРВП совершенно новых классов (ингибиторы слияния, ингибиторы интегразы ВИЧ) или препараты известных классов, имеющих другой спектр резистентности или их сочетание. Целью терапии больных, имеющих множественную резистентность ВИЧ к АРВП, является снижение уровня РНК ВИЧ до неопределяемых значений, с последующим увеличением количества СD4-лимфоцитов.

Для всех лекарственных препаратов новых классов, включая ингибиторы слияния (энфувиртид, маравирок), интегразы (ралтегравир), подбор индивидуализированной оптимизированной базовой терапии важен при попытке предотвратить или отсрочить развитие новой резистентности ВИЧ. Оптималь­ный режим терапии выбирается с учётом индивидуальных особенностей, предшествующего опыта применения и, при возможности, с помощью анализа резистентности. У больных с множественной резистентностью ВИЧ к АРВП оптимальным выбором терапии является включение в схему АРВТ препаратов совершенного нового класса (энфувиртид, ралтегравир) в сочетании с препаратами известных классов, обладающих другим спектром резистентности (дарунавир, этравирин). Подбор оптимальной схемы АРВТ на основе определения резистентности лишь частично помогает достигать успеха в терапии. Необходимо отметить, что результаты исследования резистентности должны рассматриваться в комбинации с другими составляющими успеха (оценка приверженности лечению, лекарственные взаимодействия и др.).

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 982 | Нарушение авторских прав