АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Основные вопросы темы

1. Антропонозные и зоонозные острые кишечные
инфекции.

2. Условия реализации механизма передачи кишечных
инфекций.

3. Сравнительная характеристика эпидемического про­
цесса при разных путях передачи возбудителей.

4. Направленность профилактических и противо­
эпидемических мероприятий.

Значительную долю в структуре инфекционной заболе­ваемости составляют кишечные инфекции, полиэтиоло-гичные болезни с различиями в эпидемиологии, но объединенные общей чертой клинического проявления — диареей. Эти инфекции являются основной причиной смер­тности детей раннего возраста. К настоящему времени ус­тановлено, что статистика заболеваемости и смертности при кишечных инфекциях не является полной и достовер­ной. Поэтому в числе актуальных научных разработок и практического освоения остаются поиски надежных и быс­тро выполняемых методик лабораторного анализа, разра­ботка оптимальных схем лечения и устранения факторов, способствующих появлению кишечных инфекций. JB струк­туре острых кишечных инфекций выделяют антропонозы и зоонозы, что определяет направленность и объем профи­лактической и противоэпидемической работы. Группа ант-ропонозных кишечных инфекций обширна: шигеллез, эшерихиоз, холера, вирусные гастроэнтериты и др. (рис.5).


 

Годы

Рис. 5. Заболеваемость острыми кншечнымн инфекциями в Англии 1977—1986 гг. (поданным!!. А. Чайки и др., 1988).

Условия и факторы, способствующие распространению кишечных инфекций, многообразны. Ими являются как невыявленные источники возбудителей инфекции, так и множественные пути и факторы передачи возбудителей. Зоонозы (бруцеллез, лептоспироз и др.) и зооантропонозы (сальмонеллезы, паратиф В, иерсиниоз и др.) зависят в своем распространении от условий получения продуктов животного происхождения, т. е. от организации вскарм­ливания и содержания животных и птицы, от условий вы­ращивания и хранения продуктов растительного происхож­дения, от доступности продовольственных складов и овощ­ных баз для синантропных грызунов. Установлено, что уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями и различные характеристики проявлений эпидемического процесса во многом зависят от конкретных путей реали­зации механизма передачи. Ряд закономерно повторя­ющихся признаков позволяет выделять черты водных, пищевых и контактно-бытовых вспышек острых кишечных инфекций (схема 14). Знание этих признаков облегчает расшифровку механизма возникновения вспышек. Опреде­ляющая роль путей и факторов передачи в распространении кишечных инфекций делает их главным объектом в организации и проведении профилактических и противо­эпидемических мероприятий/Наибольшее значение имеет санитарный контроль за эпидемиологически значимыми объектами: канализационной сетью и очистными соору­жениями, источниками водоснабжения и водопроводной

53ак. 398 1


Схема 14. Характеристика эпидемического процесса острых кишечных инфекций при разных путях передачи

Пути передачи и проявления эпидемического процесса •Водный путь передачи возбудителей L-Вспышкн: острые и хронические

предвестники: погодные условия — дождь, паводки, аварии водопровода, кана­лизации, ухудшение бактериологических показателей качества воды связь с водоисточником сезонность вспышки не выражена

поражаются все возрастные группы, кроме детей до 1 года полиэтиологачность вспышки

гастроэнтериты неустановленной этиологии

шигеллезы

брюшной тиф, паратифы

гепатиты: А, .ни А ни В

возбудители: разные серовары, фаговэры, биовары, атипичные варианты бактерий инкубация: средняя или максимальная клинические формы: преобладание легких и стертых

•-Пищевой путь передачи возбудителей U-Вспышки

внезапность возникновения



связь с одним предприятием общественного питания, с одним продуктом

сезонность не выражена

поражение независимо от возраста лиц, употреблявших зараженный продукт

возбудители: один серовар, фаговар, биовар

инкубация минимальна*

клинические формы: преобладание манифестных

•-Контактно-бытовой путь передачи возбудителей

обычно спорадическая заболеваемость, редко вспышки

постепенное увеличение числа больных

общие условия жизни: общежитие, дошкольное детское учреждение

сезонность не выражена

поражение всех возрастных групп

чаще один вариант возбудителя

инкубация: средняя или максимальная

клинические формы: различные

сетью. В сфере особого внимания находятся предприятия, связанные с заготовкой, хранением, приготовлением и реализацией пищевых продуктов (общественное питание, торговля), а также дошкольные детские учреждения, учеб­ные и лечебные учреждения. Лабораторный контроль объектов окружающей среды основывается на определении энтеропатогенной флоры, энтеровирусов, колифагов, антигена вируса гепатита А. Планирование профилактиче­ской работы основано на учете миграции и возрастной структуры населения, рождаемости, доли многодетных се-


Схема 15. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при кишечных антропонозах

Содержание работы —Выявление источников инфекции

обследоваине'пищевнков"при поступлении иа работу, при возвращении из отпуска, по эпидемическим показаниям контроль за больными кишечными инфекциями контроль за выделителями возбудителей бактериологический контроль за лицами, общавшимися с источником инфекции

■Устранение путей и факторов передачи возбудителей -Пищевой путь

контроль за здоровьемЧшщевиков" соблюдение технологии приготовления пищг соблюдение условий хранения продуктов соблюдение сроков реализации продуктов

•-Водный путь

обеззараживание бытовых сточных вод обеззараживание питьевой воды

—Контактно-бытовой путь

соблюдение санитарных условий в жилище, санитарного содержания туалетов борьба с мухами

u

—Защита восприимчивых лиц анитариое просвещение

привитие гигиенических навыков гигиенический режим ори приготовлении пищи раннее обращение к врачу при болезни

мей и детей, посещающих дошкольные детские учреж­дения. При эпидемиологическом надзоре за кишечными инфекциями проводится анализ и устанавливается связь заболеваемости с санитарно-гигиеническими условиями, с качеством проводимых мероприятий. При всем многооб­разии инфекций и несхожести некоторых черт эпиде­миологии главным в работе является комплекс санитарно-гигиенических мер, направленных на устранение путей и факторов передачи (схемы 15, 16).

Противоэпидемические мероприятия в конкретных очагах антропонозных кишечных инфекций на врачебном участке предусматривают весь комплекс мер, направлен­ных на обезвреживание и изоляцию источников инфекции, устранение путей и факторов передачи возбудителей, на защиту, предупреждение и раннее выявление болезни у лиц, общавшихся с больным (схема 17).


Схема 16. Противоэпидемическая работа при кишечных зооантропоиозах Исполнители, объекты и содержание деятельности —Лечебная служба

Ujn

'пидемический очаг

выявление больных

госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям

организация текущей дезинфекции

забор материала для исследования

наблюдение и обследование общавшихся лиц

—Санитарно-эпидемиологическая служба •"Эпидемический очаг

эпидемиологическое обследование очага выявление источников инфекции, факторов передачи исследование подозрительных продуктов наблюдение и обследование общавшихся лиц

•-Предприятия пищевой промышленности, общественного питания, овощехранилища и др.

санитарно-просветительная работа среди сотрудников контроль технологии производства бактериологический контроль продуктов, воды защита продуктов от грызунов

—Водоисточники

контроль содержания -—Встеринарно-санитариая служба

—Животноводческие фермы, комплексы, птицефабрики

контроль кормов, воды

контроль срдержаиия животных

контроль перевозок животных

контроль водоемов для водоплавающей птицы

•-Пункты забоя животных

предубойный контроль животных соблюдение технологии забоя

Все изложенное позволяет заключить, что разрешение проблемы снижения заболеваемости острыми кишечными инфекциями возможно при координации усилий государст­ва, местных органов власти, целенаправленной деятель­ности санитарно-эпидемиологических учреждений. Задача врачей лечебного профиля состоит в ранней диагностике болезни, своевременном выяснении эпидемиологического анамнеза и организации рациональных первичных ме­роприятий в очаге.


Схема 17. Противоэпидемическая работа участкового терапевта и педиатра

Содержание работы —Меры в отношении бального Госпитализация

клинические показания: тяжелое течение, сопутствующие

заболевания

эпидемические показания: профессии, связанные с пищевыми

продуктами, персонал детских дошкольных учреждений, лица,

живущие в общежитиях

—Изоляция дома: легкие формы болезни, хорошие бытовые условия, санитарная грамотность больного

—Организация очаговой дезинфекции — инструктаж бального, членов семьи

текущая дезинфекция заключительная дезинфекция

объекты дезинфекции: испражнения больного, унитаз, туалет, пол, мебель, постельное белье, посуда

средства дезинфекции

хлорсодержащие: хлорная известь, хлорамин, гипохлорит

кальция

лизол

высокая температура, кипячение

—Меры предупреждения заболевания среди лиц, общавшихся с больным саиитарно-просветительная работа наблюдение в течение инкубации

термометрия пальпация живота осмотр стула

бактериологическое исследование кала у "пищевиков" сообщение по месту работы

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ

Брюшной тиф, паратифы А и В имеют сходные клинические признаки и общие черты эпидемиологии. Эво­люция болезни и увеличение доли больных атипичными и стертыми формами создает трудности в распознавании и дифференциальной диагностике, что в свою очередь приводит к запаздыванию выполнения противоэпидемиче­ской работы в очагах. Задачей повседневной деятельности наряду с профилактическими и противоэпидемическими мерами является эпидемиологическая настороженность и ранняя диагностика.



Основные вопросы темы

1. Эпидемический процесс тифо-паратифозных инфек­
ций и его проявления в современных условиях.

2. Источники возбудителей инфекции при брюшном
тифе, паратифах А и В.

3. Методы ранней диагностики.

4. Выявление бактерионосителей: обследуемые контин-
генты и методы исследования.

5. Организация работы с бактерионосителями.

6. Работа в эпидемическом очаге брюшного тифа и
паратифов.

Возбудители — Salmonella typhi и paratyphi А и В — грамотрицательные палочки, сходные морфологически, но бактерии брюшного тифа имеют меньшую фермен­тативную активность. При проведении эпидемиоло­гических обследований в очагах брюшного тифа и поисках источников инфекции важно определение фаготиповой принадлежности выделенных культур. Известно около 80 фаготипов бактерий, при этом принадлежность их к опре­деленному типу стабильна, что и позволяет выявлять источники возбудителей инфекции. Во внешней среде бак­терии довольно устойчивы: они остаются жизнеспособными в почве до 2 нед, в воде от 2 до 4 нед, переживают в заморо­женном состоянии до 2 мес. Возбудители сохраняются в пищевых продуктах от нескольких дней (овощи, фрукты) до 4—8 нед (масло, сыр, мясо). При температуре выше 18 °С они могут размножаться в благоприятных средах — моло­ке, мясном фарше и салатах. При температуре 50 °С бак­терии погибают в течение 1 ч, при 60 "С — через 20— 30 мин, а при кипячении — мгновенно. Сальмонеллы быс­тро погибают на солнечном свету, они чувствительны к дезинфектантам. Установлено, что Salm. paratyphi В более стойки во внешней среде, чем Salm. typhi и paratyphi A. Возбудителей брюшного тифа и паратифов в лаборатории выращивают на специальных дифференциально-диаг­ностических средах: кровь — на желчном бульоне, среде Рапопорт; кал, мочу и желчь — на плотных средах.

Источники инфекции. Брюшной тиф и паратиф А — антропонозы, паратиф В — антропозооноз. Роль больного человека как источника инфекции неодинакова в разные периоды болезни. В инкубации возможно выделение воз­будителей с калом за счет «транзита» бактерий через пище­варительный тракт, но эти малые количества не имеют


практического значения для заражения окружающих. В последующем, при развитии болезни и формировании пато­логических изменений в кишечнике опасность больных для окружающих возрастает, начинаяс4—5-годня, идостигает наибольшей степени на 2—3-й неделе болезни, когда бак­терии выделяются с калом, мочой, обнаруживаются в поте, молоке, даже в носоглотке. В периоде реконвалесценции продолжается выделение возбудителей, а в некоторых слу­чаях формируется реконвалесцентное носительство. Ост­рые бактерионосители, выделяющие возбудителей не более 3 мес после болезни, формируются довольно часто — до 20% переболевших. Хронические бактерионосители, выде­ляющие возбудителей от 3 мес до нескольких лет или десят­ков лет, до конца жизни, составляют 3—5% от числа пере­болевших. После паратифа В бактерионосительство фор­мируется несколько чаще. Особую группу составляют транзиторные носители, у которых инфекционный процесс не развивается из-за высокой невосприимчивости или ма­лой дозы возбудителей. Эти лица выделяют возбудителей только с калом, обычно однократно, в небольшом количес­тве, их роль как источников инфекции невелика. Ис­точниками инфекции при паратифе В могут быть сельско­хозяйственные животные — крупный рогатый скот, свиньи и птицы (куры). У животных наряду с клинически выра­женной болезнью может быть и носительство.

Механизм передачи возбудителей брюшного тифа и паратифов реализуется водным, пищевым и бытовым путями, но в районах с повышенным уровнем заболевае­мости распространение идет в основном водным путем. Это происходит за счет использования воды загрязненных поверхностных водоемов и неудовлетворительного сани-тарно-технического состояния водопроводных и канали­зационных сооружений, использования воды технических водопроводов. В результате употребления зараженной водь» возникают острые или хронические водные вспышки, кото­рые могут продолжаться длительный срок и охватывать большие группы населения. Факторами передачи могут стать пищевые продукты, зараженные руками, грязная посуда и вода. Это в большей степени касается молока и молочных изделий, кремов, салатов и других продуктов, являющихся хорошей средой для размножения бактерий. В редких случаях заражение происходит через овощи при поливе их сточными водами или удобрении фекалиями.

Бытовой путь передачи возможен при низкой санитар­ной культуре бактерионосителей. При этом происходит за-


Схема 18. Работа в эпидемическом очаге брюшного тифа и паратифоо Направленность и содержание противоэпидемических мероприятий —Источники инфекции —Больной

госпитализация обязательна L—Бактериивчделитель

госпитализация впервые выявленных —Мехаииэм передачи

I—Дезинфекция

текущая: проводится населением

заключительная: проводится дезинфекционной службой

—Лица, общавшиеся с источником инфекции

медицинское наблюдение 21 день (14 дней — при паратифах) термометрия 2 раза в день

однократное бактериологическое исследование кала однократное исследование сыворотки крови в РПГА фагирование: трехкратно с интервалом 3 — 4 дня

ражение окружающих предметов, а в последующем — за­ражение пищи. Этот путь передачи может быть и при позд­ней диагностике легко протекающей болезни, когда выде­ления больного попадают на постельное белье, игрушки и другие предметы.

Восприимчивость к брюшному тифу и паратифам име­ется во всех возрастных группах. В известной степени доза возбудителей, попадающих в организм, обусловливает вы­раженность и тяжесть клинических проявлений. Конкрет­ная эпидемиологическая ситуация, наличие разных путей и факторов передачи приводят к неодинаковой заболевае­мости среди детей, подростков и взрослых.

По статистическим данным, заболеваемость брюшным тифом и паратифами чаще возникает у лиц молодого возра­ста, а носительство обнаруживается у пожилых при сни­жении иммунореактивности.

Эпидемический процесс. Брюшной тиф, паратифы А и В — повсеместно распространенные инфекционные бо­лезни, но уровни заболеваемости на разных территориях существенно отличаются, что находится в зависимости от наличия и активности водного (для брюшного тифа и паратифа А) и пищевого (для паратифа В) путей передачи. Сезонное распределение заболеваемости характеризуется подъемами в летне-осенний период. Это особенно характер-


Схема 19. Диспансеризация переболевших тифо-паратифозными инфекциями Категории переболевших, сроки и содержание наблюдения —"Непищевики"

ггельность наблюдения — 3 мес «•Клиническое наблюдение 1-й месяц: 1 раз в неделю 2-й месяц: ие реже 1 раза в 2 нед ••Бактериологическое обследование

однократное исследование кала, мочи, желчн в конце третьего месяца наблюдения. При отрицательном результате — сиятие с учета. При положительном — выяснение характера носительства

—'Пищевики" и лица, к ним приравненные

наблюдения — в течение всей трудовой деятельности

•■Клиническое наблюдение

1-й месяц: 1 раз в неделю (в течение этого месяца — трудоустройство вие пищевого предприятия) 2-й месяц: не реже 1 раза в 2 нед

■Бактериологическое обследование

1-й месяц: пятикратное исследование кала, мочи kJ0OG

2-й месяц: однократное исследование кала, мочи ' '

3-й месяц: Однократное исследование кала, мочи, желчи

в последующие два года — 1 раз в 3 мес исследование кала, мочи

в дальнейшем: ежегодно — двукратное исследование кала, мочи

но для территорий с повышенной заболеваемостью. При невысокой заболеваемости сезонность отсутствует или сла­бо выражена. Брюшной тиф и паратифы поражают все воз­растные группы, но более высокие показатели заболевае­мости закономерно отмечаются в молодом возрасте. Это не исключает того, что в каждом случае конкретные факторы передачи могут привести к росту заболеваемости в опреде­ленной группе, например при молочных вспышках среди ма­леньких детей, при «купальных» водных у школьников и др. Противоэпидемические и профилактические меро­приятия при брюшном тифе и паратифах охватывают меры воздействия на все звенья эпидемического процесса (схемы 18, 19). Так, существенна и значима работа по выявлению и санитарному воспитанию хронических бактерионосите­лей (схемы 20, 21, 22). Наиболее результативны меры по устранению водного и пищевого путей передачи возбудите­лей, что решается при налаживании водоснабжения, ка­нализации и хорошей работы предприятий общественного питания.



Схема 20. Выявление носителей бактерий брюшного тифа и паратифов

Показания и контингента, подлежащие обследованию

(—Профилактические показания

[—Поступающие па работу, связанную с

изготовлением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов

питанием пассажиров иа транспорте

питанием больных, отдыхающих, детей

доставкой питьевой воды и обслуживаниеьцкзервуароа

[—Поступающие на учебу

курсы ясельных сестер

училища и факультеты дошкольной работы

специальные учебные заведения

иия и пищевой промышленности

[—Занятые индивидуальной трудовой деятельностью по производству и реализации пищевых продуктов

-Порядок обследования

однократное бактериологическое исследование кала, ночи. При отрицательном результате — допуск к работе, при положительной — выяснение характера носительства

однократное исследование сыворотки крови в РПГА. При положительной ре­зультате — пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи, одно­кратное — желчи

(—Эпидемические показания

[—Общавшиеся с больным в очагах тифо-паратифозн^ис инфекций

однократное бактериологическое исследование кала. При положительном ре­зультате — выяснение характера носительства

однократное исследование сыворотки крови в РПГА. При положительном ре­зультате — пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи, одно­кратное — желчи *

'—Работники пищевых предприятий и приравненные к ним (по решению СЭС)

объем обслетощшти опрпеляет СЭС

Вакцинопрофилактика брюшного тифа является до­полнительным средством в комплексе противоэпи­демических мер (схема 23). Она выполняется только при угрозе массовой заболеваемости, при низком уровне ком­мунального благоустройства. В условиях невысокой заболе­ваемости вакцинопрофилактика не оказывает воздействия на эпидемический процесс брюшного тифа. При выявлении больного брюшным тифом и паратифами или при подоз­рении на эти болезни госпитализация обязательна из-за возможности опасных для жизни осложнений — перфо-ративного перитонита и кишечного кровотечения. Работа в очаге тифо-паратифозной инфекции нацелена на выяв­ление источника инфекции (больного легкой формой,


Схема 21. Мероприятия в отношении выявленных хронических носителей бактерий брюшного тифа и паратифов

Содержание работы

I—Персонал поликлиники

санитарное просвещение организация текущей дезинфекции

.-Персонал СЭС

посещение очага 1 раз в год

контроль за выполнением противоэпидемических мероприятий

информация о переезде в другой район, город

ходатайство об улучшении жилищных условий

запрет на продажу молочных продуктов

Схема 22. Организация работы с бактерионосителями Контингента носителей и применяемая тактика I—Впервые поступающие на работу в пищевые предприятия не принимать на работу

[—"Пищевики" — реконвалесценты: при выявлении после выписки или через месяц

трудоустраивать

повторно обследовать через 3 мес

-Работники пищевых предприятий, специалисты после окончания специальных учебных заведений

не допускать к работе определить характер носительства

пятикратное бактериологическое исследование кала, мочи

и однократное—желчи

однократное исследование сыворотки кровн в РПГА

[—Дети дошкольных учреждений

госпитализировать для уточнения характера носительства [—Дети школ и интернатов

допускать в школу

не допускать к пищевым продуктам

[—Члены семьи — работники пищевых предприятий

не отстранять от работы обследовать на общих основаниях

|-»-'Непшцевики"

учет и контроль СЭС


Схема 23. Специфическая профилактика брюшного тифа и паратифов

Вакцинопрофилактика

U-Плановые показания

персонал инфекционных больниц персонал бактериологических лабораторий лица по сбору бытовых отходов персонал канализационных сооружений

U-Эпидемнческие показания (угроза вспышки)

стихийные бедствия аварнн водопровода аварии канализации фоновый высокий уровень заболеваемости

I—Прививаемые контингенты и препараты

взрослые: химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина дстн: спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном

-Исполнители

СЭС

поликлиники

медико-санитарные части, здравпункты предприятий

Фагопрофилактика

[^-Брюшнотифозный или поливалентный сальмонеллезный фаг [-Л ри угрозе заражения

Контактные лица в очагах

Население города, микрорайона, участка во время вспышки

|*-Прн угрозе вспышки

детн до 7 лет

взрослые с противопоказаниями к вакцинации

|»При неблагоприятной эпидемической ситуации

больные психиатрических стационаров

престарелые в интернатах

коллектив в плохих санитарно-гигиенических условиях

'"Для уменьшения эпидемической значимости носителей на территории с высоким уровнем заболеваемости ^-исполнители

СЭС

поликлиники

медико-санитарные части, здравпункты предприятий

санитарный актив


реконвалесцента, хронического бактерионосителя), защиту лиц, общавшихся с больным, и наблюдение за ними в течение максимальной инкубации на предмет вы­явления новых больных. Ранним методом лабораторной диагностики является бактериологическое исследование крови (получение гемокультуры), которое должно вы­полняться при выявлении лихорадящих в очагах. Пред­варительный ответ о наличии роста в среде с засеянной кровью может быть получен через 1—2 дня, окончатель­ный ответ — через 4—5 дней. При посеве кала или мочи (для выявления бактерионосителей) результат исследо­вания получают из лаборатории в такие же сроки. Все выделенные культуры Salm. typhi (гемо-, копро-, урино-, биликультура) в лаборатории типируют. Определение фаготипа возбудителей имеет большое значение для эпидемиологов в выявлении источников инфекции. Кон­тактные лица обследуются серологически (РПГА), что позволяет обнаружить недавно переболевших легкими формами и оставшихся недиагностированными реконва-лесцентов, предположить хроническое бактерионоси­тельство.

Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию вы­полняют от момента выявления больного и до его госпитализации, после выписки реконвалесцента из стаци­онара в течение 3 мес (имеется в виду возможность рецидива), в квартире хронического бактерионосителя. Эту дезинфекцию организует врач (фельдшер) лечебного уч­реждения, выполняют ее лица, ухаживающие за больным, сам реконвалесцент или бактерионоситель. Заключитель­ную дезинфекцию выполняют работники дезин­фекционной службы. В городах она должна быть проведена не позднее 6 ч, а в сельской местности — 12 ч после госпитализации больного.

ШИГЕЛЛЕЗ

Шигеллез занимает первое место в структуре острых кишечных инфекций. Повсеместное распространение бо­лезни, полиэтиологичность, разнообразие клинических форм и трудности диагностики, значительная детская смер­тность, а также сложность и дороговизна эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий делают эту инфекцию актуальной для здравоохранения в течение ряда лет.


Основные вопросы темы

1. Этиологическая структура дизентерии.

2. Источники инфекции, их варианты.

 

3. Пути передачи возбудителей, их особенности при
разных этиологических формах дизентерии.

4. Направленность и содержание профилактической
работы.

5. Противоэпидемическая работа в очагах дизентерии.
Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella. Это

грамотрицательныенеподвижныебактерии: Sh. dysenteriae (10 сероваров), Sh. flexneri (6 сероваров), Sh. boydii (15 серо­варов), Sh. sonnei (1 серовар); отличаются неодинаковой ферментативной активностью, патогенностью и вирулент­ностью. Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах, оптимальная температура для их роста 37 "С, а бактерии Зонне могут размножаться при тем­пературе 10—45 °С.

Шигеллы Григорьева — Шиги (I серовар Sh. dysente­riae) отличаются высокой вирулентностью. Наряду с эндо­токсином они образуют экзотоксин. Они малоустойчивы вне организма, обладают малой ферментативной активностью.

У шигелл Флекснера, особенно серологического под­типа 2а, вирулентность довольно высока.

Шигеллы Зонне отличаются большой ферментативной активностью, нетребовательностью к составу питательных сред, они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. При этом.время их сохранения оказывается да­же большим, чем сроки реализации продуктов. Важной осо­бенностью шигелл Зонне является их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам. Вне орга­низма устойчивость шигелл разных видов неодинакова. При нагревании шигеллы быстро погибают: при температу­ре 60 "С в течение 10 мин, при кипячении — мгновенно. Губительно действуют на шигеллы дезинфектанты в обыч­ных концентрациях — растворы хлорамина, хлорной из­вести и др.

Источники шигеллезной инфекции — зараженные люди. Выделение шигелл начинается при первых прояв­лениях болезни, продолжается в течение болезни 7— 10 дней и в стадии реконвалесценции. В среднем это может продол­жаться в течение 2—3 нед. В редких случаях при хронических формах болезни бактериовыделение за­тягивается до нескольких недель или месяцев. В спектре многообразных клинических форм болезни, включающем


манифестные, стертые, атипичные формы и транзиторное носительство, наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные стертыми, трудно диагности­руемыми формами. В этих случаях пациенты поздно обра­щаются или вовсе не обращаются за медицинской помощью.

Механизм передачи шигелл реализуется водным, пищевым или контактно-бытовым путями. Советские уче­ные В. И. Покровский и Ю. П. Солодовников сформу­лировали теорию об этиологической избирательности глав­ных путей передачи для разных этиологических форм дизентерии. Главным путем передачи считают тот, который обеспечивает сохранение шигелл данного вида и ин­тенсивное их распространение. Дополнительные пути пере­дачи в большей или меньшей степени способствуют цирку­ляции шигелл, находясь в зависимости от активности глав­ного пути. При дизентерии Григорьева — Шиги главным является бытовой путь передачи. Этот путь оказывается достаточным для распространения высоковирулентных шигелл. При дизентерии Флекснера роль главного пути передачи выполняет водный, а при дизентерии Зонне — пищевой. Бактерии Зонне имеют биологические преимуще­ства перед другими шигеллами. Уступая по вирулентности бактериям Григорьева — Шиги и Флекснера, они отлича­ются большей устойчивостью во внешней среде, а при бла­гоприятных условиях даже могут размножаться в молоке и молочных продуктах, что значительно повышает их опас­ность как факторов передачи. Преимущественное действие тех или иных факторов и путей передачи определяет этиологическую структуру дизентерийных заболеваний. В свою очередь наличие или преобладание разных путей пере­дачи зависит от социальной среды, условий жизни людей.

Восприимчивость к дизентерии имеется во всех возра­стных группах населения. При этом функциональное сос­тояние пищеварительного тракта и доза возбудителей опре­деляют исход: клиническую картину дизентерии (мани­фестную или стертую форму) или транзиторное бактерионосительство. Иммунитет после перенесенной инфекции — видо- и типоспецифический.

Эпидемический процесс. Полиэтиологичность инфек­ции при неодинаковой устойчивости и поведении воз­будителей во внешней среде в сочетании с высокой восприимчивостью людей и полиморфизмом клинических форм определила своеобразные клинико-эпидемиоло-гические черты инфекции. Этиологическая структура дизентерии и ее изменение в нашей стране являются пред-


метом изучения. Согласно имеющимся статистическим данным, в годы гражданской войны и интервенции, голода и плохой санитарно-бытовой обстановки высокая заболева­емость, тяжелые формы и летальность были связаны с рас­пространением дизентерии Григорьева — Шиги, передава­емой путем бытового контакта и с мухами. С конца 30-х годов роль этих шигелл снижается, а в 40—50-е годы до 90 % заболеваний были вызваны шигеллами Флекснера («водная дизентерия»). Эти годы — период роста городов, населен­ных пунктов и нередкого в этих условиях отставания ком­мунального благоустройства и централизованного водо­снабжения. Улучшение санитарных условий, обеспечение населенных пунктов водопроводом и канализацией способ­ствовали снижению заболеваемости дизентерией в несколь­ко раз. Но распространение стала получать дизентерия Зон­не, чему способствовала широкая сеть предприятий обще­ственного питания, что при нарушениях санитарного порядка имело следствием активизацию пищевого пути передачи. Так, изменение социальной среды и условий жизни людей оказалось главным регулятором этиологии дизентерии.

В последние годы внимание специалистов вновь привлекла дизентерия Григорьева — Шиги. В мире сфор­мировалось три крупных очага этой инфекции (Централь­ная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка) и усилился ввоз ее в Европу. Во всех очагах болезнь отлича­ется высокой летальностью, возбудители имеют множест­венную лекарственную устойчивость. Благодаря высокой вирулентности шигелл Григорьева — Шиги заражающая доза низкая; распространение инфекции происходит быто­вым путем, а при неудовлетворительном водоснабжении — водным.

Дизентерия — повсеместно распространенная болезнь. Зависимость заболеваемости от санитарно-коммунального благоустройства сделала эту инфекцию более частой среди городского населения, особенно в дошкольных детских уч­реждениях и коллективах, объединенных общим источ­ником питания. Высокая заболеваемость детей в сравнении со взрослыми отражает их высокую восприимчивость, большие возможности заражения при нарушениях питания и режима в детских яслях и садах, а также лучшую обраща­емость за медицинской помощью и более полное выявление болезни в сравнении с взрослыми. Таким образом, дети в известной степени являются своеобразной индикаторной группой населения. Заболеваемость дизентерией регист-


рируется в течение всего года,сезонный рост в летнее время связан с активизацией пищевого пути — главного в переда­че шигелл Зонне.

Противоэпидемическая работа при шигеллезах, как и других антропонозных кишечных инфекциях, имеет глав­ной задачей устранение путей и факторов передачи воз­будителей. Она основана на выполнении общесанитарных мероприятий — благоустройстве населенных пунктов, обеспечении населения доброкачественной водой, ка­нализации и очистке территории, на улучшении содер­жания предприятий общественного питания, улучшении качества и безопасности пищевых продуктов, повышении санитарной культуры населения (схемы 24, 25).

При дизентерии отчетливо выступает «феномен айсбер­га», т. е. соотношение манифестных и субклинических форм болезни. Этот феномен неодинаково выражен при разных этиологических формах дизентерии, что в свою очередь определяет эффективность воздействия на источники инфекции. Так, при манифестных формах дизентерии Григорьева — Шиги с преобладанием бытового пути пере­дачи меры в отношении источников инфекции (выявление и изоляция) могут быть действенными, в то время как при дизентерии флекснера и особенно Зонне эффективность этой меры существенно снижается. Высокая устойчивость шигелл Зонне во внешней среде, способность к интенсивно­му размножению в молочных продуктах сделали пищевой путь главным в распространении этой инфекции (рис. 6). Пищевой и главным образом через молочные продукты путь передачи шигелл Зонне определяет тактику профи­лактических и противоэпидемических мероприятий.

Семейные очаги дизентерии характеризуются, как правило, единичными заболеваниями. Объем работы в оча­ге зависит от профессии больного. Особо выделяют работу при выявлении больного дизентерией Григорьева — Шиги. В этих случаях необходимо дифференцировать случаи «за­воза» из-за рубежа или заболевание, непосредственно не связанное с ним. Во всех случаях организуется активное выявление больных, для чего эпидемиологическое обследо­вание проводится врачами-эпидемиологами во всех очагах дизентерии Григорьева — Шиги. Особое внимание обраща­ют на выявление среди больных и общавшихся с ними по месту жительства и работы лиц, недавно прибывших из-за рубежа (страны Центральной Америки, Юго-Восточной Азии, Африки и др.). За лицами, общавшимися с больными, по месту жительства, работы и учебы, в детских дошколь-


Схема 24. Работа в эпидемическом очаге дизентерииНаправленность и содержание противоэпидемических мероприятий «-Источники инфекции —Больной

изоляция дома госпитализация по показаниям

_Бактериовыделитель

изоляция дома госпитализация по показаниям

•-Механизм передачи •-Санитарный надзор

производство, хранение, реализация продуктов

водоснабжение

санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим

в дошкольных, школьных учреждениях и стационарах

•-Дезинфекция

текущая — проводится населением

заключительная — проводится населением, а по показаниям

— дезинфекционной службой

•-Лида, общавшиеся с источником инфекции «^'Пищевики" и приравненные к ним —Дети

неорганизованные до 2 лет

дошкольных учреждений

школ-интернатов

летних оздоровительных учреждений

—Содержание работы .

•-Медицинское наблюдение в течение 7 дней без разобщения с коллективом

термометрия 2 раза в день пальпация живота осмотр стула

•.Однократное бактериологическое исследование кала —Сообщение по месту работы, в детское учреждение «-Дети школ

не наблюдают, не обследуют •Лзрослые-"иепищевикн"

не наблюдают, не обследуют


Схема 25. Диспансеризация переболевших дизентерией Содержание наблюдений разных категорий переболевших

^Пищевики"и приравненные к ним лица

•-Острая форма болезни

(«.Длительность наблюдения 1 мес

клиническое обследование

бактериологическое исследование кала: двукратное с

интервалом 2 — 3 дня в конце наблюдения

•-Хроническая форма болезни I—Длительность наблюдения 6 мес

трудоустройство вне пищевого предприятия клиническое обследование — 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала: 1 раз в месяц

Дети дошкольных учреждений и школ-интернатов —Острая форма болезни

наблюдения 1 мес клиническое обследование

—Хроническая форма болезни и_Длитсльность наблюдения 6 мес

клиническое обследование — 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала: 1 раз в месяц

—Дети, не посещающие дошкольные учреждения, школьники, 8зрослые-"иепнщевики"

—Острая форма болезни

наблюдение не проводят «-Хроническая форма болезни •—Длительность наблюдения б мес

клиническое обследование — 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала — 1 раз в месяц

ных учреждениях устанавливается 7-дневное медицинское наблюдение для выявления повторных заболеваний в очаге. С этой целью медицинские работники поликлиник по месту жительства и месту работы (учебы) осуществляют ежеднев­ный опрос общавшихся с больным, термометрию, осмотр с пальпацией кишечника, контролируют частоту и характер стула. В детских дошкольных учреждениях во всех возраст­ных группах ведется «табель стула».

Дети, посещающие дошкольные учреждения, а также работники пищевых и приравненных к ним предприятий


Молоко

Рис.6. Продукты как факто­ры передачи при пищевых вспышках дизентерии Зонне (по В. И. Покровскому и др., 1979).

подвергаются трехкратному бактериологическому (в пер­вые 3 дня) и однократному серологическому обследованию. Остальные контингенты общавшихся с больным обследуют­ся бактериологически однократно.

ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТЫ

Основные вопросы темы

1. Этиологическая структура вирусных гастроэн­
теритов.

2. Источники возбудителей и пути передачи вирусных
гастроэнтеритов.

3. Профилактические и противоэпидемические ме­
роприятия.

Вирусные гастроэнтериты составляют значительную часть острых кишечных заболеваний с диарейным синдро­мом. Обычно они фигурируют в числе так называемых острых кишечных инфекций неустановленной этиологии. Прогресс в расшифровке этиологической структуры этих болезней дал основание считать, что их доля колеблется до Ю—20% в годовой заболеваемости. Выделяют несколько групп вирусов, ответственных за острые кишечные инфекции. Наиболее изучены ротавирусы — возбудители острых диарей.

Ротавирусным гастроэнтеритом болеют лица разного возраста — от грудных детей до пожилых, но преимущест­венно поражаются дети до 4 лет.

Ротавирусы вызывают патологический процесс в слизистой тонкого кишечника, и уже после 18—24 ч инку­бации развивается диарейный синдром, продолжающийся 1—2 су т.

Источником инфекции является человек, больной манифестной и, что особенно опасно для окружающих, лег-


кой формой болезни. В редких случаях после перенесенной заболевания формируется носительство, которое може продолжаться 2—5 мес.

Вирусы выделяются в окружающую среду с фекалиями мочой, они обнаруживаются и в слюне больных. Особенна большая обсемененность фекалий установлена в первы дни болезни. Ротавирусы довольно устойчивы во внешне! среде, поэтому в окружении больного при несоблюденш санитарного режима создается высокая концентрация воз будителей. Это в свою очередь приводит к заражению ли1 даже при кратковременном пребывании в очаге и контакт с больным. В связи с высокой обсемененностью окружаю щей среды и стойкостью вирусов легко формируютс: вспышки ротавирусного гастроэнтерита, при которых забо левают лица, находящиеся в условиях контакта в кол лективах: в интернатах, школах, общежитиях, в детски: инфекционных отделениях, родильных домах и семьях Отмечается высокая заболеваемость определенных профес сиональных групп взрослых: педагогов, воспитателей медицинского персонала специализированных стациона ров для больных ротавирусной инфекцией. Своеобразна; сезонность — подъем заболеваемости в зимне-весеншп период (с декабря по май), по-видимому, связана с про должительными контактами людей, их скученностью в за крытых, плохо проветриваемых помещениях. Сниженж заболеваемости и ее прекращение весной, очевидно, про исходит потому, что к этому времени уже формируется достаточная иммунная прослойка за счет переболевших Анализ заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритоь убеждает в том, что основным является фекально-оральньн механизм передачи, а наиболее существенные факторы мо гут быть неодинаковы в разных условиях. Загрязненньк сточными водами открытые водоемы, водопроводная водг приводят к крупным водным вспышкам. Пищевые продук ты, особенно молоко и молочные продукты, зараженньк при переработке, хранении и реализации, как правило, вы зывают групповые заболевания. Контактно-бытовая пере­дача осуществляется при несоблюдении личной гигиены i семьях, общежитиях и других коллективах.

Эпидемиологические наблюдения дают основание считать, что в части случаев возникновение вспышек свя­зано с распространением аэрозоля, содержащего вирусы т. е. возможна как воздушно-капельная, так и воздушно-пылевая передача возбудителей. Однако общепризнанны!» является убеждение об основной роли фекально-оральноп



механизма передачи, в связи с чем строится вся противо­эпидемическая работа.

Противоэпидемическая работа начинается с выявле­ния больного по обращаемости к участковым врачам поликлиники слюбым неясным заболеванием, сопровожда­ющимся синдромом диареи. Обследование лиц, общав­шихся с больным ротавирусным гастроэнтеритом, следует проводить ежедневно и систематически. У всех обследуе­мых и подозрительных больных наряду с бактерио­логическим исследованием кала проводится исследование кала и сыворотки крови на ротавирусную инфекцию. Пробы фекалий собирают стерильной лопаточкой в стерильные пенициллиновые флаконы, которые закрывают резиновой пробкой и закрепляют ее лейкопластырем, флаконы до­ставляют в лабораторию в контейнерах со льдом.

Всех больных и подозрительных на заболевание гос­питализируют в специальные стационары, что иногда тре­бует развертывания дополнительных стационаров. Глав­ными противоэпидемическими мерами в отделении явля­ются недопущение скученности больных, регулярная влажная уборка с использованием дезинфектантов, частое проветривание палат, работа персонала в защитных марле­вых масках.

Этиологическим фактором диарей являются также вирусы группы Норуволк — возбудители легких форм групповых диарейных заболеваний. При этой болезни инкубация продолжается около 2 сут; у большинства (до 85%) больных отмечаются тошнота, рвота, у 50% — диарея. Обычно болезнь протекает легко и заканчивается через 12—48 ч.

Астровирусы вызывают спорадические и групповые за­болевания у детей младшего возраста. Коронавирусы выде­ляются из фекалий у больных и здоровых детей. Кишечные аденовирусы вызывают тяжелые формы болезни у ма­леньких детей. Диарейные заболевания могут вызывать вирусы ECHO типов 2,5— 12, 18, 19, 22 —24, Коксаки А типов 2, 9, Коксаки В типов 1—5.

Дифференциальный диагноз между ротавирусным гас­троэнтеритом и другими вирусными диареями при спо­радических заболеваниях сложен, требует вирусологичес­кого и серологического доказательства. При эпидемических вспышках ротавирусного гастроэнтерита наблюдается мо-носимптомная клиническая картина, в которой ведущее место занимает поражение кишечника. При энтеровирус-ных заболеваниях патология кишечника не является веду-


щей. Имеются различия и в сезонном распределении забо леваемости: зимне-весенняя ротавирусного гастроэнтерит и летне-осенняя энтеровирусных заболеваний.

Профилактика ротавирусного гастроэнтерита така же, как и других кишечных инфекций с фекально-ораль ным механизмом передачи. В стационарах и детских кол лективах необходимо учитывать аэрозольную передач; возбудителей.

Для новорожденных детей защитную роль выполняв материнское молоко, содержащее антитела к ротави русам.

ЭШЕРИХИОЗЫ

Основные вопросы темы

1. Клинико-эпидемиологическая характеристика тре:
групп эшерихиозов.

2. Пути и факторы передачи различных серологически:
вариантов эшерихий.

3. Профилактические и противоэпидемические ме
роприятия.

В обширном роде эшерихий выделяют разные групш возбудителей, ответственных за диареи у детей и взрослых

Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) — возбудители коли-энтерита у детей раннего возраста, глав ным образом до 1 года; к ним относятся серогруппы 026 055, 0111, 0125, 0142 и др. Они являются причиной 15— 20% острых кишечных инфекций. Заболевание продолжа ется 10—14 дней, возбудители выделяются с фекалиями i передаются, как правило, контактно-бытовым путем -руками взрослых (родильниц и персонала) и чере: различные предметы (шпатели, термометры и др.). Помим< больных, опасными источниками возбудителей могут был носители. Соотношение разных категорий источников — больных и носителей — неодинаково при различных серо логических вариантах культур. Более вирулентные культу ры дают большее число манифестных форм у зараженных а при маловирулентных культурах возрастает числ< носителей. Заболеваемость коли-энтеритами обычш регистрируется в виде вспышек в дошкольных детских уч реждениях, в детских больницах.

Эшпероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП) — воз будители дизентериеподобных заболеваний у детей старш(


1 года и взрослых (серогруппы 0124, 0143, 0151, 0164 и др.). Патологический процесс, вызываемый ЭИКП в эпи­телии толстого кишечника, неотличим от поражения ши-геллами. Клинические проявления болезни напоминают шигеллез, а дифференциальная диагностика возможна только при бактериологических находках. Выделение воз­будителей у больных обычно продолжается в течение не­дели, передача возбудителей происходит водным и пище­вым путями. Эпидемический процесс дизентериеподобных эшерихиозов протекает, как правило, в виде групповых заболеваний и вспышек при употреблении зараженной во­ды, чаще пищевых продуктов.

Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП) — возбудители холероподобных заболеваний у детей в воз­расте до 2 лети взрослых (серогруппы 06, 08, 020, 0128, 0148 и др.). Эти возбудители широко распространены в странах с жарким климатом и плохими санитарно-гигиеническими условиями. Их обнаруживают у 20—30% детей и взрослых, больных острыми кишечными инфекциями. У лиц из других климатических зон и социально-бытовых условий, прибывших в эти районы, бо­лезнь получила наименование «диареи путешест­венников». Длительность выделения возбудителей от боль­ных 7—10 дней, заражение происходит через воду и пищу, например сцеженное молоко, питательные смеси, пище­вые продукты жидкой консистенции. Контактно-бытовая передача возбудителей маловероятна, так как на предме­тах обихода не создается концентрации возбудителей, до­статочной для инфицирования восприимчивых лиц.

Для профилактики эшерихиозов выполняется комп­лекс санитарно-гигиенических мероприятий в родильных домах, детских стационарах и дошкольных детских учреж­дениях. Им принадлежит решающая роль в борьбе с ЭПКП. Для предупреждения заболеваний, вызванных ЭИКП и ЭТКП, основная роль принадлежит защите от заражения источников питьевой воды и пищевых продуктов.

Больных эшерихиозами и носителей госпитализируют по клиническим и эпидемическим показаниям. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге выполняется чле­нами семьи больных, персоналом больниц или детских уч­реждений. Обычно это стирка и кипячение пеленок, белья, посуды, использование при уборке растворов дезинфек-таптов.


САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Сальмонеллез — полиэтиологичное и клинически полиморфное заболевание. Высокий уровень заболевае­мости сделал эту проблему актуальной для терапевтов, педиатров, инфекционистов, эпидемиологов и бактериологов.

Основные вопросы темы

1. Эпидемиологические черты сальмонеллеза в совре­
менных условиях.

2. Источники возбудителей сальмонеллеза.

3. «Антропонозный характер» сальмонеллеза.

4. Пути и факторы передачи сальмонелл.

5. Профилактика сальмонеллеза среди населения и в
стационарах.

6. Противоэпидемическая работа при выявлении боль­
ного сальмонеллезом.

Возбудители — бактерии рода Salmonella, грамотрица-тельные палочки, хорошо растущие на обычных питатель­ных средах. В пределах рода различают около 2000 серо­логических вариантов, в каждом из которых бактерии объединены на основе общности морфологических, культу-ральных, биохимических и антигенных свойств. Патоген-ность различных серологических вариантов для человека неодинакова. Устойчивость сальмонелл вне организма че­ловека или животного довольна хорошо изучена. Доказано, что бактерии выдерживают прогревание. Губительное действие высокой температуры проявляется лишь начиная с 70 "С, сальмонеллы устойчивы к низкой температуре, выживают в замороженной почве, овощах и мясе. Они резистентны к высушиванию — от нескольких недель в пыли до 3—6 мес в сухом навозе. В пищевых продуктах сальмонеллы не только хорошо сохраняются (масло, сыр, хлеб и др.), но и размножаются (молоко, мясо и др.). Длительность сохранения бактерий в продуктах в зависимости от температуры и кислотности может состав­лять от нескольких дней до 2—3 мес. В то же время в про­дуктах, содержащих лимонный сок, уксусную кислоту, и в вине сальмонеллы быстро погибают. Отмечено, что ус­тойчивость бактерий вне организма зависит от сочетания таких факторов, как температура, влажность, рН среды. Изменение одного из них может оказать воздействие на другие, к тому же сальмонеллы гетерогенны по способности


выживать во внешней среде, поэтому приводимые исследо­вателями сроки не являются абсолютными.

Источниками возбудителей инфекции может быть широкий круг животных (в том числе крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, грызуны, перелетные птицы). Боль­шой степени инфицированное™ животных в животновод­ческих комплексах и птицефабриках способствуют необез-зараженная вода, инфицированные корма, в частности комбикорм, скученность животных в_помещениях ферм, нарушения режима уборки. Заражение животных проис­ходит и на территории мясокомбинатов при скученности их и длительном содержании в загонах до убоя.

Сальмонеллез у животных протекает как в виде манифестных форм болезни, что нередко сопровождается их гибелью, так и в виде носительства. Животные-бак­терионосители наиболее опасны для людей. Заражение от них происходит при уходе, забое на мясокомбинатах и упот­реблении прижизненно или посмертно инфицированного мяса, молока и молочных продуктов. Инфицированность сальмонеллами домашних птиц может быть значительной, при этом длительное носительство сальмонелл приводит к заражению мяса и яиц.

Зараженность собак и кошек колеблется в разных районах в широких пределах от 1 до 10—18%. Также не­одинакова инфицированность синантропных грызунов на различных территориях.

В последние годы своеобразной чертой стал «антропо-нозный характер» сальмонеллеза. Это отчетливо выявлено при участившихся внутрибольничных вспышках. При­чиной таких катастроф в стационарах являются ранее не-выявленные источники — носители или больные легкими формами среди медицинского персонала и матерей, ухаживающих за больными детьми.

Длительность заразного периода у больных определяет­ся сроком и характером развития болезни и может продол­жаться от нескольких дней до 2—3 нед. Реконвалесцентное носительство бывает обычно 1—2 мес, в редких случаях — более длительным. Выделение сальмонелл от больных лю­дей и носителей происходит с калом и мочой.

Основной путь передачи сальмонелл — пищевой, главным образом через продукты животного происхож­дения. Из числа зарегистрированных в стране за ряд лет вспышек сальмонеллеза 47,1% связано с употреблением мяса крупного рогатого скота, 8,5% — мяса свиней, 8,5% — мяса кур, 4,6% — уток. Факторы передачи сальмонелл мо-


гут быть многообразными, но наиболее значимы в эпидемиологическом отношении мясные блюда, приготов­ленные из фарша, и мясные салаты. При выяснении эпидемиологического анамнеза следует обращать внима­ние на соблюдение технологии приготовления и хранения готовых блюд. Определенную роль как фактор передачи выполняют куриные и утиные яйца. Кроме этого, в качестве факторов передачи были выявлены продукты растительно­го происхождения, обсемененные сальмонеллами при вы­ращивании. Водный путь передачи играет роль в заражении животных в животноводческих комплексах и птице­фабриках. В заражении людей роль воды несущественна. Контактно-бытовой путь передачи — через зараженные предметы обихода, полотенца, игрушки, горшки, пеленаль-ные столики, манежи, руки медицинского персонала и ма­терей — наиболее вероятен в стационарах при внутри-больничных вспышках, т. е. среди ослабленных лиц, осо­бенно в отделениях для недоношенных детей. Факторами передачи могут оказаться, кроме того, катетеры, эндоскопы и другая аппаратура при недостаточной дезинфекции.

Имеются наблюдения о возможности воздушно-пыле­вого пути распространения сальмонелл. Эти редкие ситу­ации связаны с обитающими в городах голубями, частыми носителями сальмонелл, загрязняющими своим пометом площадки их кормления (схема 26).

Восприимчивость к сальмонеллезу определяется пре-морбидным фоном. Более часто и в более тяжелых формах болезни возникают у лиц с нарушениями функции пище­варительного тракта (у больных гипоацидными гастри­тами, гепато-холециститамиидр.).

Возрастной состав болеющих сальмонеллезом разли­чен; заболевания возникают во всех группах, а преимуще­ственное поражение детей до 1 года связано с их большей восприимчивостью даже при заражении малыми дозами не только пищевым, но и контактно-бытовым путем через за­раженные предметы.

Эпидемический процесс. Сальмонеллез широко расп­ространен, а в последние годы повсеместно наблюдается тенденция к росту заболеваемости, что обусловлено изме­нениями социально-экономических условий жизни, в том числе международной торговлей продуктами животного и растительного происхождения, интенсификацией и цент­рализацией производства кормов, выращиванием живот­ных в условиях обширных животноводческих комплексов, развитием предприятий общественного питания. Своеоб-


Схема 26. СальмоНеллез

Эпидемиология сальмояеллеза --Этиология

общее число сероваров: около 2000

наиболее значимее серовары: S.typhimurium, S.analum, S.haifa, S.mission,

S.newport, S.pajiama, Jf.london, S.enteritidis, S.heidclberg

—Источники инфекции —Зараженные животные

сельскохозяйственные животные домашние птицы синантрошше грызуны дикие н синантропиые птицы

«-Зараженные люда

•—Проявления инфекционного процесса

болезнь иосительство

Механизм передачи, его реализация —Пищевой путь

мясо Животных

мясо птиц

яйца птиц

пища, зараженная больными людьми и носителями

—Водный путь

вода, загрязненная испражнениями птнц н животных вода, загрязненная сточными водами

•-Контактно-бытовой путь

зараженная посуда зараженные предметы обихода

-•-Пылевой путь

высохший помет птиц и животных «Лроявления эпидемического процесса

нерасшифрованные вспышки среди людей — в виде спорадической

заболеваемости

вспышки в коллективе с общим источником питаиня

вспышки в стационарах н родильных домах

разие эпидемического процесса заключается в несколько большей частоте поражения городского населения по срав­нению с сельским, что может быть связано как с ббльшими возможностями заражения через предприятия обществен­ного питания и мясные полуфабрикаты в кулинарных ма­газинах, так и с лучшим выявлением больных в городах. Примечательно, что в современных условиях сальмонеллез


диагностируется чаще всего в виде спорадических заболе­ваний, которые, однако, при тщательном эпидемиологиче­ском расследовании оказываются нерасшифрованными вспышками. Выявление таких вспышек затруднено в круп­ных городах вследствие интенсивного перемещения жите­лей, широкой сети магазинов и предприятий общественного питания с меняющимся контингентом посетителей, где причиной заражения оказываются пищевые продукты, инфицированные на этапе приготовления, транспорти­ровки и реализации.

Сальмонеллезы регистрируются на протяжении всего года, но закономерный рост заболеваемости отмечается преимущественно в теплое время — с мая по октябрь, что объясняется более благоприятными возможностями для реализации механизма передачи. В частности, в теплое вре­мя года происходит быстрое накопление возбудителей в пищевых продуктах, инфицированных сальмонеллами.

Особенностью сальмонеллеза последних лет является большая частота носительства, обнаруживаемого при обследовании различных групп населения по самым разным показаниям.

Значительно возросло число серологических вариантов сальмонелл. Число серологических вариантов, выделяемых от людей, животных и из окружающей среды, достигает нескольких сотен, но основную массу заболеваний у людей ежегодно вызывают 10—12 вариантов.

В последние годы участились внутрибольвичные вспышки сальмонеллеза. При этом инфекция поражает больных различных отделений — реанимации и инфек­ционных, родовспомогательных учреждений и детских стационаров. Принципиальной особенностью этих заболе­ваний и медленно развивающихся вспышек является свое­образие возбудителей. «Госпитальные штаммы» сальмо­нелл отличаются множественной устойчивостью к хи-миотерапевтическим средствам, главным образом к антибиотикам, а также к дезинфектантам. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных вспышек оказываются сальмонеллы нескольких серологических вариантов: S. haifa, S. typhimurium. Имеются сообщения о возрастающей роли S. virchov и др.

Профилактическая и противоэпидемическая работа при сальмонеллезе основана на соблюдении ветеринарно-санитарных правил содержания и убоя животных, соблю­дении гигиенических норм технологического процесса приготовления и хранения пищевых продуктов и блюд



Рыбы   Земноводные

животного и растительного происхождения. В обществен­ном питании и личной домашней практике должны соблю­даться правила раздельной обработки сырого мяса и варе­ных продуктов, сроки хранения готовой пищи.

Выявленного больного сальмонеллезом изолируют дома или госпитализируют с учетом клинических и эпиде­мических показаний. Мероприятия^ очаге направлены на ограничение эпидемической опасности источников инфек­ции и устранение путей передачи возбудителей.

ИЕРСИНИОЗ И ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Актуальность проблемы иерсиниоза и псевдотуберку­леза стала очевидной после освоения лабораторной диаг­ностики и изучения многообразных клинических форм бо­лезней. Взрывообразные вспышки в коллективах детей и взрослых являются наиболее часто выявляемой формой за­болеваемости. Удельный вес заболеваний в сумме острых кишечных инфекций изучен недостаточно полно.

Основные вопросы темы

1. Характеристика возбудителей.

2. Источники возбудителей инфекции в сельских и го­
родских условиях.

3. Причины формирования вспышек.

4. Возрастной и профессиональный состав больных.

5. Профилактические и противоэпидемические ме­
роприятия, их направленность.

Возбудители — бактерии большого рода Yersinia. Y. enterocolitica имеет антигенное родство с некоторыми представителями семейства энтеробактерий (сальмонел­лами, шигеллами, эшерихиями), а также с возбудителем туляремии и холерным вибрионом. Иерсинии серовара 09 сходны по антигенной структуре с бруцеллами, это обстоя­тельство надо учитывать при трактовке серологических реакций у больных. Y. pseudotuberculosis более вирулентна, чем Y. enterocolitica.

Иерсинии широко распространены в природе, часто обнаруживаются у грызунов (рис. 7). Их отличает нетребо­вательность к условиям роста и питательным средам, они выживают и размножаются при низких температурах, в широком диапазоне рН среды — от кислой до основной. Бактерии растут при температуре 4 °С (условия хо-


Рис. 7. Циркуляция возбудителя псевдотуберкулеза в природе (по Г. П. Сомову, 1979).

лодильника), оптимальная температура для их роста 22— 28 "С. При нагревании до 70—80 °С (температура пас­теризации молока) в течение 30 мин они могут оставаться жизнеспособными, при кипячении быстро погибают. Иерсинии хорошо переносят низкие температуры, неодно­кратное замораживание и оттаивание субстратов, в кото­рых они содержатся. Бактерии нестойки к высушиванию, солнечному свету и дезинфектантам.

Источники инфекции иерсиниоза и псевдотуберкулеза мх^огообразны. Оба возбудителя обнаруживаются в природе у грызунов, т. е. есть основания считать эту инфекцию природно-очаговой. Такие территории имеются на Дальнем Востоке, в районе БАМа. У грызунов, в частности у полевок, больных и носителей, бактерии находятся в кишечнике, откуда они выделяются в окружающую среду, заражая поч­ву и воду. Но эти очаги мало опасны для людей. В современ­ных условиях организации хозяйства, образа жизни и питания людей резервуаром инфекции иерсиниоза стали главным образом животные, которые содержатся на молоч­ных, евино- и овцеводческих фермах. Инфицирование происходит за счет кормов — сенажа, травяной муки; рас­пространению инфекции способствуют антисанитарные ус­ловия содержания животных. У животных может быть носительство, малосимптомные и манифестные формы: у коров — диареи и маститы, у свиней — артриты и носи-


тельство в носоглоточном кольце; такие же проявления на­блюдаются у овец и коз. Инфицированные инвентарь, посу­да, молоко способствуют распространению инфекции. Рост численности синантропных грызунов — крыс и мышей — также создает мощный резервуар возбудителей иерси-ниоза. Заселяя овощехранилища, склады и базы, грызуны загрязняют своими выделениями пищевые продукты, зара­жая их иерсиниями. При эпидемиологических обследо­ваниях очагов со спорадическими случаями болезни и вспы­шек выявляются последовательно возникающие заболева­ния в семьях, что дает основание считать иерсиниоз зооантропонозной инфекцией. Клинические проявления у людей могут быть многообразными — от бессимптомных форм до клинически выраженных, которые классифици­руются как гастроинтестинальная, абдоминальная, гене­рализованная и вторично-очаговая. Выделение иерсинии от людей происходит с калом и мочой. В начале болезни при симптомах фарингита иерсинии обнаруживаются в носо­глотке. В некоторых случаях выделение иерсинии может продолжаться длительный срок после перенесенной болезни.


Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 507 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.215 сек.)