АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И. П. Павлов

Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое ис­пользование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического и оперантного обусловливания и научения по моделям. В соответствии с этим вы­деляют три типа научения: научение типа S, научение типа R и социальное научение.

Классическое обусловливание. Классическое обусловливание тесно свя­зано с именем Павлова, который внес основополагающий вклад в теорию клас­сических условных рефлексов, ставшую основой для развития поведенчес­кой психотерапии.

Основная схема условного рефлекса S —R, где S — стимул, R — реак­ция (поведение). В классической Павловской схеме реакции возникают только в ответ на воздействие какого-либо стимула, то есть безусловного или услов­ного раздражителя. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом ней­тральный стимул может вызвать ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, который протекает автоматически, на врожденной основе, и не зависит от предшествующего опыта индивида. Иначе, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. Формирование условного рефлекса происходит при смежности — совпадении по времени индифферентного и безусловного раздражителей, с некоторым опережением индифферентного раздражителя; при повторении — многократном сочетании индифферентного и безусловного раздражителей.

Экспериментатор воздействует на организм условным раздражителем (зво­нок) и подкрепляет его безусловным (пища), то есть безусловный стимул используется для вызывания безусловной реакции (выделение слюны) в при­сутствии поначалу нейтрального стимула (звонка). После ряда повторений реакция (выделение слюны) ассоциируется с этим новым стимулом (звон­ком), между ними устанавливается такая связь, что прежде нейтральный безусловный стимул (звонок) вызывает условную реакцию (выделение слю­ны). Результатом или продуктом научения по такой схеме является респондентное поведение — поведение вызванное определенным стимулом (S). Подкрепление в данном случае связано со стимулом (S), поэтому такой тип научения, в процессе которого образуется связь между стимулами, обозна­чается как научение типа S.

Можно назвать еще три феномена, связанных с именем Павлова и исполь­зуемых в поведенческой психотерапии. Первый — это генерализация стиму­лов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и стиму­лы, похожие на условный. Второй — различение стимулов или стимульная дискриминация. Благодаря этому процессу люди научаются различать по­хожие стимулы. Третий — это угасание. Угасание — это постепенное исчез­новение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами. Угасание связано с тем, что условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если хотя бы условный сти­мул иногда не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начи­нает уменьшаться.

Оперантное обусловливание. Теория инструментального или оперантного обусловливания связана с именами Торндайка и Скиннера. Скиннер — один из виднейших представителей бихевиоризма, показал, что воздействие окружающей среды определяет поведение человека, он рассматривает в ка­честве главного фактора формирования человеческого поведения культуру, содержание которой выражается в определенном наборе комплексов подкреп­лений. С их помощью можно создавать и модифицировать человеческое по­ведение в нужном направлении. На таком понимании основаны методы мо­дификации поведения, которые используются не только в психотерапевти­ческой практике, но и в практике, например, воспитательных воздействий. Термины «инструментальное научение» и «оперантное обусловливание» означают, что реакция организма, которая формируется по принципу проб и ошибок, является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование со средой, то есть поведение есть функция его последствий. При оперантном обусловливании поведение контролируется его результатом и по­следствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия. В соответствии со схемой оперантного обусловли­вания экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайные прояв­ления желательной, «правильной» реакции и сразу же подкрепляет ее. Таким образом, стимул следует после поведенческой реакции, прямое подкреп­ление используется через поощрение и наказание. Результатом научения яв­ляется оперантное научение, или оперант. В этом случае подкрепляется не стимул, а реакция организма, именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое научение обозначается как научение типа R. Оперантное или инструментальное поведение — поведение типа R — это поведение, вызван­ное подкреплением, следующим за поведением. Скиннер, подчеркивая раз­личия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что респондентное поведение вызвано стимулом, который предшествует поведению, а оперантное поведение — стимулом, следующим за поведением. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует поведенчес­кой реакции, а в оперантном — следует за ней.

Следует обратить внимание на соотношение таких понятий, как позитив­ное и негативное подкрепление и наказание, различать наказание и негатив­ное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усиливает по­ведение (поэтому иногда используется просто термин «подкрепление», пред­полагающий, что целью воздействий является усиление реакции вне зависи­мости от того каким будет подкрепление — позитивным или негативным), наказание — ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявле­нии стимулов (наград) которые усиливают поведенческую реакцию. Нега­тивное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов. Наказание также подразделяют на «позитивное» и «негативное»: первое основано на лишении индивида позитивного стимула, второе — на предъявлении негативного (аверсивного) стимула. Таким об­разом, всякое подкрепление (и позитивное, и негативное) усиливает частоту поведенческой реакции, усиливает поведение, всякое наказание (и «позитив­ное», и «негативное»), напротив, уменьшает частоту поведенческой реакции, ослабляет поведение.

Приведем конкретные примеры. При позитивном подкреплении живот­ное находит выход из лабиринта и получает пищу; родители хвалят ребен­ка за успехи в школе, создают ему возможности для развлечений. При негативном подкреплении животное находит выход из лабиринта, где дей­ствует электрический ток, и ток выключают; родители перестают постоянно контролировать, критиковать и ругать ребенка, если его успеваемость улуч­шилась. При «позитивном» наказании животное, постоянно получающее пищевое подкрепление в экспериментальной ситуации, перестает его полу­чать при неправильном выполнении действия; родители лишают ребенка развлечений за плохую успеваемость. При «негативном» наказании животное в лабиринте упирается в тупик, и ток включают, родители постоянно кон­тролируют, критикуют и ругают ребенка за плохую успеваемость. Таким образом, первые два вида воздействия экспериментатора или родителей усиливают реакцию, так как являются подкреплением, а третье и четвер­тое — уменьшают, являясь наказанием.

Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула опе-рантного условного рефлекса Скиннер предложил обозначать первый как Sd — дискриминантный стимул, а второй — как Sr — респондентный сти­мул. Дискримннантный стимул (Sd-стимул) по времени предшествующий оп­ределенной поведенческой реакции, респондентный стимул (Sr-стимул), под­крепляющий определенную поведенческую реакцию, следует за ней.

Ниже представлены сравнительные характеристики классического и оперантного обусловливания.

Социальное научение. Этот тип научения основан на представлениях, со­гласно которым человек обучается новому поведению не только на основании собственного, прямого опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и на основании опыта других, при наблюдении за други­ми людьми, за счет процессов моделирования. Поэтому этот тип научения также называют моделированием или научением по моделям. Научение по моделям предполагает научение посредством наблюдения и имитации соци­альных моделей поведения. Это направление связано, прежде всего, с име­нем американского психолога Бандуры, представителя медиаторного подхода (Бандура называл свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной тео­рией). Научение по моделям оказывает следующее действие: а) наблюдатель видит новое поведение, которого ранее не было в его репертуаре; б) поведе­ние модели усиливает или ослабляет соответствующее поведение наблюдате­ля; в) поведение модели имеет функцию воспроизведения, может быть усво­ено наблюдателем. С точки зрения Бандуры, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. На­блюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, об­легчает реализацию ранее приобретенных реакций, а также модифицирует уже существующее поведение. Бандура выделяет три регуляторные системы функционирования индивида: 1) предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом); 2) обрат­ную связь (главным образом, в форме подкреплений последствий поведения); 3) когнитивные процессы, обеспечивающие контроль стимула и подкрепле­ния (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них сим­волически в виде «внутренней модели внешнего мира»).

Если снова обратиться к основной формуле бихевиоризма S — (r-s) — R, (где r-s или r-s-r-s....... -r-S рассматриваются как промежуточные переменные), то очевидно, что решающая роль в процессе научения принадлежит не подкреплению стимула или реакции организма, а воздействию на про­межуточные (медиаторные) переменные. Иными словами, научение в дан­ном случае направлено на изменение более глубоких, закрытых психоло­гических образований. Конкретные воздействия в рамках медиаторного подхода концентрируются на тех или иных психологических феноменах (промежуточных переменных) в зависимости от того, какие психологичес­кие процессы рассматриваются в качестве медиаторных (побудительные, когнитивные и пр.).

Когнитивный подход. В настоящее время большую популярность и рас­пространение приобрели когнитивные подходы, где в качестве промежуточ­ных переменных рассматриваются когнитивные процессы; сторонники этих подходов исходят из того, что между ситуацией и эмоцией (стимулом и ре­акцией) находятся когнитивные процессы (например, мысль). В качестве примера таких подходов можно указать взгляды Бека и Эллиса, которые более подробно будут рассмотрены в связи с концепцией патологии.

Концепция патологии (концепция невроза). Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в меди­цине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился, а личность — это опыт, ко­торый человек приобрел в течение жизни. Невроз (F40-F48) при этом не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, поскольку нозологический подход отсутствует. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения. Невротический симптом (невротическое поведение) оценивается как неадаптивноё или патологическое поведение, возникшее в результате неправильного научения. Так, Вольпе определяет невротическое поведение как привычку неадаптивного поведения у физиологически нормаль­ного организма. Айзенк и Рахман рассматривают невротическое поведение как усвоенные образцы поведения, являющиеся неадаптивными. Адаптация, с точки зрения бихевиоризма, является основной целью поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, — патологическое. Нарушения по­ведения в рамках поведенческого направления являются приобретенными, то есть представляют собой усвоенную неправильную реакцию, которая не обес­печивает необходимый уровень адаптации. Эта неадаптивная реакция фор­мируется в процессе «неправильного» научения. Примером такого «непра­вильного» научения может быть взаимодействие родителей с ребенком, на которого родители обращают внимание, берут на руки только тогда, когда он что-то делает не так, например, капризничает. Или ребенок, испытываю­щий явный недостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и забо­ты, получает это в избытке, когда болеет. Таким образом, потребность ре­бенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когда он «плохо» себя ведет, иными словами, «плохое», неадаптивное поведение под­крепляется положительно (удовлетворяется значимая потребность).

Представители когнитивно-поведенческого подхода фокусируют свое вни­мание на промежуточных переменных (когнитивных процессах), подчерки­вая их роль в развитии нарушений. Бек полагает, что психологические про­блемы, эмоциональные реакции и клинические симптомы возникают за счет искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и обобще­ниях, то есть между стимулом и реакцией есть когнитивный компонент. Иными словами, между ситуацией, внешним событием (стимулом-S) и не­адаптивным поведением, эмоцией, симптомом (реакция-R) существует созна­тельная мысль (промежуточная переменная — r-s). При эмоциональных расстройствах причиной является когнитивный поток, который основан не на реальности, а на субъективной оценке. Каждый человек в определенном смысле ученый-любитель, он наблюдает мир и делает обобщения. Хороший «ученый» осуществляет точные наблюдения, выдвигает адекватные «гипоте­зы» и делает адекватные обобщения. Плохой «ученый» (мы все часто имен­но такими и являемся) осуществляет тенденциозные наблюдения, выдвигает неопределенные «гипотезы» и делает неточные обобщения. Результатом это­го являются гипотезы, которые не подвергаются никакой критической про­верке и воспринимаются как аксиомы, формируя неправильные представ­ления о мире и самом себе — неадаптивные когниции или автоматические мысли. Сам человек может считать их обоснованными, разумными, хотя другими они могут восприниматься как неадекватные. Автоматические мыс­ли содержат большее искажение реальности, чем обычное мышление, и вы­полняют регулирующую функцию, но, поскольку сами содержат значитель­ные искажения реальности, то не обеспечивают и адекватную регуляцию по­ведения, что приводит к дезадаптации.

В рамках этого подхода предпринята попытка выделить наиболее типич­ные, часто встречающиеся искажения или ошибки мышления (автоматические мысли): 1) фильтрование — увеличение, усиление негативных аспектов ка­кого-либо события или явления и игнорирование, отфильтрование позитив­ных; 2) поляризованность оценок — оценка всего в крайних вариантах (чер­ное—белое, хорошо—плохо, ноль процентов — сто процентов); 3) чрезмерная генерализация (чрезмерное обобщение) — построение общих выводов на ос­новании отдельного события; 4) паникерство — любой инцидент превраща­ется в катастрофу; 5) персонализация — постоянное сравнение себя с други­ми; представление, что все, что другие люди говорят или делают, связано лич­но с нами; 6) ошибочное восприятие контроля — представление, что мы кон­тролируем других или контролируемся другими; 7) правота — мнение, что нужно постоянно доказывать свою правоту самому себе и другим («быть не правым — это ужасно»); 8) ошибочное восприятие справедливости — убеж­дение, что жизнь должна быть справедлива; 9) ошибочные представления об изменениях — представления о том, что мы можем заставить других изменить­ся или они должны измениться, потому что мы этого хотим; 10) чтение мыс­лей — представления, что мы хорошо понимаем и знаем, что думают и чув­ствуют другие люди, почему они поступают именно так, не проверяя этого; 11) моральный императив — восприятие всех чувств и мыслей с точки зре­ния морали даже тогда, когда нет никакой моральной подоплеки; 12) эмо­циональные рассуждения — мнение о том, что то, что мы чувствуем полностью соответствует действительности, что это правильно; 13) обвинение кого-либо или себя при негативных событиях — мы часто ищем виноватого, хотя очень час­то на самом деле винить некого; 14) глобальные выводы — глобальные нега­тивные суждения о другом человеке или самом себе; 15) ложное представле­ние о божественном вознаграждении — представления, что если мы все дела­ем «правильно», то должны быть счастливы и иметь все, что хотим.

Автоматические мысли носят индивидуальный характер, но существуют общие мысли для пациентов с одним и тем же диагнозом. Существуют авто­матические мысли, которые лежат в основе определенных расстройств. Так, депрессия связана с пессимистическим взглядом на себя и свое будущее и на окружающий мир, с мыслями об ущербе, потерях в личностной сфере; тре­вога — с мыслями об опасности, угрозе, о том, что другие будут отвергать, унижать, недооценивать; фобии — с мыслями об опасных событиях, кото­рых нужно избегать, о невозможности общего контроля над ситуацией. Ав­томатические мысли специфичны и дискретны, они являются своего рода сте­нограммой, то есть представлены в сознании человека в свернутом виде. Задача когнитивной психотерапии состоит в том, чтобы найти и вскрыть искажения мышления и исправить их. Человека можно обучить сосредото­чению на интроспекции, и он может определить, как мысль связывает ситу­ацию, обстоятельства с эмоциональным ответом.

Эллис, как и Бек, считал, что между стимулом и реакцией находится ког­нитивный компонент — система убеждений человека. Эллис выделял два типа когниций — дескриптивные и оценочные. Дескриптивные (описательные) когниций содержат информацию о реальности, информацию о том, что человек воспринял в окружающем мире (чистая информация о реальности). Оценоч­ные когниций содержат отношение к этой реальности в обобщенной оценке (оценочная информация о реальности). Дескриптивные когниций связаны с оценочными, но связи между ними могут быть различной степени жесткос­ти. Гибкие связи между дескриптивными и оценочными когнициями форми­руют рациональную систему установок (убеждений), жесткие — иррацио­нальную. У нормально функционирующего индивида имеется рациональ­ная система установок, которую можно определить как систему гибких эмо­ционально-когнитивных связей. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание или предпочтение. Рациональной системе уста­новок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя иногда они и носят интен­сивный характер, однако не захватывают человека надолго и поэтому не блокируют его деятельность и не препятствуют достижению целей. Ирраци­ональные установки — это жесткие связи между дескриптивными и оценоч­ными когнициями, которые носят абсолютистский характер типа предписа­ний, требований, обязательного приказа, не имеющего исключений). Ирра­циональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по ка­честву этого предписания. Если человек не может реализовать иррациональ­ные установки, то следствием этого являются длительные, неадекватные эмоции, которые препятствуют нормальному функционированию индивида. С точки зрения Эллиса эмоциональные расстройства обусловлены именно на­рушениями в когнитивной сфере, то есть иррациональными убеждениями или иррациональными установками. Эллис выделил основные типы установок, чаще всего встречающиеся у невротических пациентов: 1) установки должен­ствования, отражающие иррациональные убеждения в том, что существуют некие универсальные долженствования, которые реализуются всегда, вне за­висимости от того, что происходит в окружающем мире («Мир должен быть справедливым», «Дети должны слушаться взрослых и научиться выполнять свои обязанности»); 2) катастрофические установки, отражающие иррацио­нальные убеждения в том, что в мире есть события, которые будут всегда оцениваться как катастрофические вне зависимости от системы отсчета («Это ужасно, если дети ведут себя плохо на людях», «Невыносимо, когда ситуа­ция выходят из под контроля»); 3) установки обязательной реализации сво­их потребностей, отражающие иррациональные убеждения 6 том, что для того, чтобы быть счастливым и вообще существовать, человек должен обладать оп­ределенными качествами или вещами. Это тоже определенный вариант дол­женствования, но отнесенного к себе («Если я принял решение сделать что-то, я обязательно должен сделать это хорошо», «Я всегда должен быть на высоте»); 4) оценочные установки, отражающие иррациональные убеждения в том, что можно оценивать людей глобально, а не только отдельные аспекты их поведения («Людей можно разделить на хороших и плохих», «Если че­ловек ведет себя плохо, то его следует осудить»).

Психотерапия. С точки зрения представителей поведенческого направле­ния здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился. Неадаптивное поведение и клинические симптомы рассмат­риваются как результат того, что человек чему-то не научился или научился неправильно (усвоенная неадаптивная реакция, которая сформировалась в результате неправильного научения). В соответствии с этими представлени­ями о норме и патологии основная цель клинико-психологических вмеша­тельств в рамках поведенческого подхода заключается в том, чтобы переучить, заменить неадаптивные формы поведения на адаптивные, «правильные», эта­лонные, нормативные, а задача поведенческой психотерапии как терапевти­ческой системы — в редукции или устранении симптома. В целом поведен­ческая психотерапия (модификация поведения) направлена на управление поведением человека, на переучивание, редукцию или устранение симптома и приближение поведения к определенным адаптивным формам поведения, на замену страха, тревоги, беспокойства релаксацией до редукции или пол­ного устранения симптоматики, что достигается в процессе научения за счет применения определенных техник. Научение в рамках поведенческой пси­хотерапии осуществляется на основании уже рассмотренных ранее теорий на­учения, сформулированных бихевиоризмом.

Научение осуществляется непосредственно, являясь целенаправленным, си­стематическим, осознаваемым как психотерапевтом, так и пациентом процес­сом. Психотерапевт рассматривает все проблемы как педагогические по своей природе и поэтому решает их путем прямого обучения новым поведенчес­ким реакциям. Пациент должен научиться новым альтернативным формам поведения и тренировать их. Поведение психотерапевта в данном случае так­же полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психо­терапии состоят в обучении, то роль и позиция психотерапевта должны со­ответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, а от­ношения между пациентом и психотерапевтом носят обучающий (воспита­тельный, образовательный) характер и могут быть определены как отноше­ния типа «учитель—ученик». Психотерапия представляет собой открытый процесс, непосредственно контролируемый врачом. Психотерапевт совмест­но с пациентом составляют программу лечения с четким определением цели (установлением специфической поведенческой реакции — симптома, которая должна быть модифицирована), разъяснением задач, механизмов, этапов ле­чебного процесса, определением того, что будет делать психотерапевт и что — пациент. После каждого психотерапевтического сеанса пациент получает оп­ределенные задания, а психотерапевт контролирует их выполнение. Основ­ная функция психотерапевта состоит в организации эффективного процес­са научения.

Собственно научение в рамках поведенческой психотерапии осуществля­ется на основе ранее рассмотренных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными бихевиоризмом. Все существующие методы поведенческой психотерапии непосредственно вытекают из определенных теорий научения. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы «стимул — промежуточные переменные — реакция». Каждая школа поведенческой психотерапии концен­трирует психотерапевтическое воздействие на отдельных элементах и комби­нациях внутри этой схемы. В рамках поведенческой психотерапии можно выделить 3 основных вида (или три группы методов), непосредственно свя­занных с тремя типами научения: 1) направление, методически основанное на классической парадигме, 2) направление, методически основанное на оперантной парадигме, 3) направление, методически основанное на парадигме социального научения.

Примером первого методического подхода может служить систематичес­кая десенсибилизация, второго — так называемая жетонная система, ассертивный тренинг, разнообразные виды директивной психотерапии, це­лью которых является изменение многочисленных психологических парамет­ров, рассматриваемых как промежуточные переменные.

Когнитивно-поведенческая психотерапия. В настоящее время существует не менее 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивное научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компо­нента (Бек, Эллис, Мейхенбаум). Приводим их общие принципы.

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием про­белов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изме­нить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высоко индивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются переразвитые или недоразвитые поведенческие стратегии (на­пример, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффек­ты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные уста­новки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будуще­го, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить исто­рию семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункцио­нальной манере. У лиц с личностными расстройствами труднее формирует­ся «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.

2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Откло­нения в нормальном функционировании поддерживаются в основном под­креплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребен­ка). Выявление источника нарушений (стимулов) — важный этап метода. Это требует функционального анализа, то есть детального исследования по­ведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.

3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных по­требностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.

4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучаю­щий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотера­пия использует достижения, методы и техники классического (условно-реф­лекторного, оперантного, наблюдательного (моделирование поведения), ког­нитивного научения и саморегуляции поведения.

5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства, психоло­гические процессы и их следствия — с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства — на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассмат­риваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы — лишь звено в цепи причин, часто даже не основное. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критична супру­га пациента, вместо того, чтобы опираться на когнитивные показатели.

6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных со­бытий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и обра­зам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев не­осмысленно, автоматично. Ряд авторов считают, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внут­ренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содер­жание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема — когнитивная репрезентация про­шлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие инфор­мацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. Основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность.

7. Лечение активно увлекает пациента и семью. Единицей анализа в ког­нитивно-поведенческой психотерапии в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того, когнитивно-поведенческая психотерапия интересуется тем, как принадлеж­ность к определенным социальным и культурным группам влияет на систе­мы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусмат­ривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреп­лений, ведение записей и дневников, то есть методика психотерапии струк­турирована.

8. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах на­блюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотера­пия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелатель­ного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен к научению пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей), активизации ресурсов личности и ее окружения. Происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения) яв­ляется одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров. Мо­делирование поведения — метод, легко применимый в амбулаторных усло­виях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что при­влекает клиентов, избегающих слышать слово «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представля­ют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навы­ки адаптации в социальной среде.

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения; имплозия; парадок­сальная интенция; методика вызванного гнева; метод «стоп-кран»; исполь­зование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы са­моконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожа­ющих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и дей­ствий; парадоксальные приемы и др.

Особое место в рассматриваемом направлении занимает рационально-эмоциональная психотерапия Элиса и когнитивная терапия Бека.

Когнитивно-поведенческая психотерапия — это развивающееся направ­ление. Начав с теорий научения, построенных по схеме «стимул— реакция», оно использует далее когнитивные и социальные теории научения, а в пос­ледние годы пытается опереться также на теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем. Соответственно модифицируются старые и расширяется спектр новых методик.

Опытное (экзистенциально-гуманистическое) направление. Весьма не­однородное направление в психотерапии, что находит выражение даже в раз­нообразии терминов, которые используются для его названия. Наряду с тер­мином «гуманистическое направление» его также часто обозначают как «эк­зистенциально-гуманистическое» или «опытное». Традиционно в него вклю­чают разные психотерапевтические школы и подходы, которые объединены общим пониманием цели психотерапии и путей для ее достижения. Личнос­тная интеграция, восстановление целостности и единства человеческой личности рассматриваются как основная цель психотерапии, которая может быть достигнута за счет переживания, осознания, принятия и интеграции нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Далеко не все­гда эти подходы основываются на собственно гуманистической психологии. Поэтому термин «гуманистическое направление» не точно отражает содержа­ние конкретных школ. По сути, только одна ветвь этого направления может быть названа гуманистической психотерапией. Более адекватным, вероятно, является термин «опытное направление», однако используется также назва­ние «гуманистическое направление» с учетом сложившейся традиции и свя­зи каждого конкретного подхода с гуманистической психологией.

Психологическая концепция. Гуманистическая психология, которую часто называют «третьей силой в психологии» (после психоанализа и бихевиориз­ма) сформировалась как самостоятельное направление в 50-х гг. XX в. В основе гуманистической психологии лежит философия европейского экзистен­циализма и феноменологический подход. Экзистенциализм привнес в гума­нистическую психологию интерес к проявлениям человеческого бытия и ста­новлению человека. Феноменология — описательный подход к человеку без предварительных теоретических построений, интерес к субъективной (личной) реальности, к субъективному опыту, опыту непосредственного переживания («здесь-и-теперь») как основному феномену в изучении и понимании чело­века. Можно отметить и некоторое влияние восточной философии, которая стремится к соединению души и тела, единству человеческого духовного на­чала. Предметом гуманистической психологии является личность как уникаль­ная целостная система, не являющаяся чем-то заранее данным, а представля­ющая собой открытую возможность самоактуализации, присущую только человеку.

Концепция личности. Гуманистическая психология во многом развива­лась как альтернатива психоанализу и бихевиоризму. Один из виднейших представителей этого подхода Мей писал, что «понимание человека как пучка инстинктов или собрания рефлекторных схем приводит к потере че­ловеческой сущности». Низведение человеческой мотивации к уровню пер­вичных и даже животных инстинктов, недостаточное внимание к сознатель­ной сфере и преувеличение значимости бессознательных процессов, игно­рирование особенностей функционирования здоровой личности, рассмотре­ние тревоги только как негативного фактора — именно эти психоаналити­ческие воззрения вызывали критику представителей гуманистической психологии. Бихевиоризм, с их точки зрения, дегуманизировал человека, акцентируя внимание лишь на внешнем поведении и лишая человека глу­бины и духовного, внутреннего смысла, превращая его, тем самым, в ма­шину, робот или лабораторную крысу. Гуманистическая психология про­возгласила свой собственный подход к проблеме человека. Она рассматри­вает личность как уникальное, целостное образование, понять которое за счет анализа отдельных проявлений и составляющих просто невозможно. Именно целостный подход к человеку как уникальной личности является одним их фундаментальных положений гуманистической психологии. Ос­новными мотивами, движущими силами и детерминантами личностного раз­вития являются специфически человеческие свойства — стремление к раз­витию и осуществлению своих потенциальных возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации, к осуществлению оп­ределенных жизненных целей, раскрытию смысла собственного существо­вания. Личность рассматривается как постоянно развивающаяся, стремяща­яся к своему «полному функционированию», не как нечто заранее данное, а как возможность самоактуализации. Гуманистическая психология не раз­деляет психоаналитических взглядов на тревогу как негативный фактор, на устранение которого направлено человеческое поведение. Тревога может существовать и как конструктивная форма, способствующая личностному изменению и развитию. Для здоровой личности движущей силой поведе­ния и его целью является самоактуализация, которая рассматривается как «гуманоидная потребность, биологически присущая человеку как виду». Основные принципы гуманистической психологии формулируются следу­ющим образом: признание целостного характера природы человека, роли сознательного опыта, свободы воли, спонтанности и творческих возможно­стей человека, способности к росту.

Самоактуализация. Самоактуализация является одним из важнейших понятий в гуманистической психологии и понимается как процесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии, раскрытии и реализации спо­собностей и возможностей человека, актуализации его личностного потенци­ала. Самоактуализация способствует тому, чтобы человек мог стать тем, кем он может стать на самом деле, и, следовательно, жить осмысленно, полно и совершенно. Потребность в самоактуализации выступает как высшая чело­веческая потребность, как главный мотивационный фактор. Однако эта по­требность проявляется и определяет поведение человека лишь в том случае, если удовлетворены другие, нижележащие потребности. Один из основате­лей гуманистической психологии Маслоу разработал иерархическую модель потребностей: 1-й уровень — физиологические потребности (потребности в пище, сне, сексе и пр.); 2-й уровень — потребность в безопасности (потреб­ности в обеспеченности, стабильности, порядке, защищенности, отсутствии страха и тревоги); 3-й уровень — потребность в любви и принадлежности (потребность в любви и чувстве общности, принадлежности к определенной общности, семья, дружба); 4-й уровень — потребность в самоуважении (по­требность в самоуважении и уважении и признании другими людьми); 5-й уровень — потребность в самоактуализации (потребность в развитии и реа­лизации собственных способностей, возможностей и личностного потенциа­ла, личностного совершенствования). Согласно этой концепции, высшие (вы­шележащие) потребности могут направлять поведение человека лишь в той степени, в какой удовлетворены низшие. Продвижение к высшей цели — са­моактуализации, психологическому росту, не может осуществляться, пока индивид не удовлетворит более низшие потребности, не избавится от их до­минирования, которое может быть обусловлено ранней фрустрацией той или иной потребности и фиксацией индивида на определенном, соответствующем этой неудовлетворенной потребности, уровне функционирования. Маслоу также подчеркивал, что потребность в безопасности может оказывать доста­точно существенное негативное влияние на самоактуализацию. Самоактуа­лизация, психологический рост связаны с освоением нового, с расширением сфер функционирования человека, с риском, возможностью ошибок и негативными их последствиями. Все это может увеличивать тревогу и страх, что ведет к уси­лению потребности в безопасности и возвра­ту к старым, безопасным стереотипам.

Роджерс также рассматривал в качестве главного мотивационного фактора стремление к самоактуализации, которую он понимал, как процесс реализации человеком своего потен­циала с целью стать полноценно функциони­рующей личностью. Полное раскрытие лич­ности, «полное функционирование* (и пси­хическое здоровье), с точки зрения Роджер­са, характеризуется следующим: открытость по отношению к опыту, стремление в любой отдельный момент жить полной жизнью, спо­собность прислушиваться в большей степени к собственной интуиции и потребностям, чем к рассудку и мнению окружающих, чувство свободы, высокий уровень твор­чества. Жизненный опыт человека рассматривается с точки зрения того, в какой мере он способствует самоактуализации. Если этот опыт помогает ак­туализации, то человек оценивает его как положительный, если нет — как негативный, которого следует избегать. Роджерс особо подчеркивал значе­ние субъективного опыта (личного мира переживаний человека) и полагал, что другого человека можно понять только непосредственно обращаясь к его субъективному опыту.

Опыт. Понятие опыта занимает важное место как в концепции Роджер­са, так и других представителей этого направления. Опыт понимается как личный мир переживаний человека, как совокупность внутреннего и внеш­него опыта, как то, что человек переживает и «проживает». Опыт — это со­вокупность переживаний (феноменальное поле), он включает все, что потен­циально доступно сознанию и происходит в организме и с организмом в любой данный момент. Сознание рассматривается как символизация некоторого опыта переживаний. Феноменальное поле содержит как сознательные (то есть сим­волизированные) переживания, так и бессознательные (несимволизирован­ные). Опыт прошлого также имеет значение, однако актуальное поведение обусловлено именно актуальным восприятием и интерпретацией событий (актуальным опытом).

Организм. Термин организм не несет в себе исключительно биологичес­кого содержания, организм в данном случае понимается как сосредоточение всего опыта переживаний. Рождерс по этому поводу пишет следующее: «Если мы сможем добавить к сенсорному и висцеральному опыту, характерному для всего животного мира, дар свободного неискаженного осознания, кото­рое во всей своей полноте свойственно лишь человеку, то у нас получится прекрасный, конструктивный, соответствующий реальности организм. В этом случае у нас будет организм, который осознает как требования культуры, так и свои собственные физиологические потребности и свои желания». Та­ким образом, это понятие включает не только висцеральные и сенсорные реакции, но и весь социальный опыт человека, то, что осознается, и то, что не осознается в данный момент, но может быть осознано. В организме нахо­дит выражение целостность человека.

Я-концепция — более или менее осознанная устойчивая система представ­лений индивида о самом себе, включающая физические, эмоциональные, ког­нитивные, социальные и поведенческие характеристики и представляющая собой дифференцированную часть феноменального поля. Я-концепция — это самовосприятие, концепция человека о том, что он собой представляет, она включает те характеристики, которые человек воспринимает как действитель­ную часть самого себя. Наряду с Я-реальным, Я-концепция содержит также и Я-идеальное (представления о том, каким человек хотел бы стать). Для самоактуализации необходимым условием является наличие адекватной Я-концепции, полного и целостного представления человека о самом себе, вклю­чающего самые разнообразные собственные проявления, качества и стремле­ния. Только такое полное знание о самом себе может стать основой для про­цесса самоактуализации.

Конгруэнтность также определяет возможности самореализации; во-пер­вых, соответствие между воспринимаемым Я и актуальным опытом пережи­ваний. Если в Я-концепции представлены переживания, достаточно точно от­ражающие «переживания организма» (организм в данном случае понимает­ся как сосредоточение всего опыта переживаний), если человек допускает в сознание различные виды своего опыта, если осознает себя тем, кто он есть в опыте, то есть «открыт опыту», то его образ Я будет адекватным и целост­ным, поведение конструктивным, а сам человек — зрелым, адаптированным и способным к «полному функционированию». Неконгруэнтность между Я-концепцией и организмом, несоответствие или противоречие между опытом и представлением о себе, вызывает ощущение угрозы и тревогу, вследствие чего опыт искажается по механизмам защиты, что, в свою очередь, приводит к ог­раничению возможностей человека. В этом смысле понятие «открытость опыту» противоположно понятию «защита». Во-вторых, термин конгруэнтность от­носится также к соответствию между субъективной реальностью человека и внешней реальностью. И, наконец, в третьих, конгруэнтность или неконгру­энтность — это степень соответствия между Я-реальным и Я-идеальным. Определенное расхождение между реальным и идеальным образами Я иг­рает позитивную роль, так как создает перспективу развития человеческой личности и самосовершенствования. Однако чрезмерное увеличение дистан­ции представляет для Я угрозу, приводит к выраженному чувству неудов­летворенности и неуверенности, обострению защитных реакций и плохой адап­тации.

Таким образом, в рамках гуманистического подхода в качестве основной человеческой потребности, детерминанты поведения и развития человеческой личности рассматривается потребность в самоактуализации, стремление к раз­витию и осуществлению своих потенциальных возможностей, к осуществле­нию определенных жизненных целей. Важным условием успешной реализа­ции этой потребности является наличие адекватного и целостного образа Я, отражающего истинные переживания, потребности, свойства и стремления человека. Такая Я-концепция формируется в процессе принятия и осознания всего многообразия своего собственного опыта, чему способствуют определен­ные условия воспитания и социализации индивида.

Концепция патологии (концепция невроза). Главной человеческой по­требностью в рамках гуманистического подхода является потребность в самоактуализации. Невроз (F40-F48) при этом рассматривается как резуль­тат невозможности самоактуализации, как результат отчуждения человека от самого себя и от мира. Маслоу пишет по этому поводу: «Патология есть человеческое уничижение, потеря или недостижение актуализации челове­ческих способностей и возможностей. Идеал полного здоровья — это чело­век сознательный, осознающий реальность в каждый момент, человек жи­вой, немедленный и спонтанный». В своей концепции мотивации Маслоу выделял два ее вида: дефицитарную мотивацию (дефицитарные мотивы) и мотивацию роста (мотивы роста). Цель первой состоит в удовлетворении дефицитарных состояний (голода, опасности и пр.). Мотивы роста имеют отдаленные цели и связанные со стремлением к самоактуализации. Эти по­требности Маслоу обозначил как метапотребности. Метамотивация невоз­можна до тех пор, пока человек не удовлетворит дефицитарные потребно­сти. Депривация метапотребностей, с точки зрения Маслоу, может вызвать психические заболевания.

Рождерс также рассматривает невозможность самоактуализации, блоки­рование этой потребности как источник возможных нарушений. Мотивация самоактуализации может быть реализована, если человек имеет адекватный и целостный образ Я, формирующийся и постоянно развивающийся на ос­нове осознания всего опыта собственных переживаний. Другими словами, условием формирование адекватной Я-концепции является «открытость опы­ту». Однако человек часто сталкивается с такими собственными пережива­ниями, таким опытом, которые могут в большей или меньшей степени рас­ходиться с представлением о себе. Расхождение, несоответствие между Я-концепцией и переживанием представляет угрозу для его Я-концепции.

Эмоциональной реакцией на ситуацию, воспринимаемую как угроза, явля­ется тревога. В качестве противодействия этому рассогласованию и вызван­ной им тревоге человек использует защиту. Роджерс, в частности, указывал два основных защитных механизма — искажение восприятия и отрицание. Искажение восприятия — это вид защиты, представляющий собой процесс трасформации угрожающих переживаний в такую форму, которая соответ­ствует или согласуется с Я-концепцией. Отрицание представляет собой про­цесс полного исключения из сознания угрожающих переживаний и непри­ятных аспектов действительности. Если степень расхождения между Я-кон­цепцией слишком велика, если переживания полностью не согласуются с об­разом Я, тогда уровень внутреннего дискомфорта и тревоги слишком вы­сок, чтобы человек мог с ним справиться. В таком случае развивается либо повышенная психологическая уязвимость, либо различные психические рас­стройства, например, невротические нарушения. В связи с этим возникает воп­рос, почему у одних людей Я-концепция достаточно адекватна и человек спо­собен переработать новый опыт и интегрировать его, а у других этот опыт представляет угрозу для Я? Я-концепция формируется в процессе воспита­ния и социализации и во многом, с точки зрения Роджерса, определяется по­требностью в положительном принятии (внимании). В процессе воспитания и социализации родители и окружающие могут демонстрировать ребенку условное и безусловное принятие. Если ребенок чувствует, что его прини­мают и любят вне зависимости от того, как он себя сейчас ведет («Я тебя люблю, но твое поведение сейчас мне не нравится — безусловное приня­тие), то ребенок будет уверен в любви и принятии. В дальнейшем человек будет менее уязвим по отношению к опыту, не согласующемуся с Я. Если же родители ставят любовь и принятие в зависимость от конкретного пове­дения («Я тебя не люблю, потому что ты плохо себя ведешь» — что означа­ет: «Я буду тебя любить только в том случае, если ты будешь хорошо себя вести» — условное принятие), то ребенок не уверен в своей ценности и зна­чимости для родителей. Он начинает ощущать, что в нем, в его поведении есть что-то такое, что лишает его родительской любви и принятия. Те про­явления, которые не получают одобрения и вызывают негативные пережи­вания, могут исключаться из Я-концепции и искажают и препятствуют ее развитию. Человек избегает ситуаций, которые потенциально могут вызвать неодобрение и негативную оценку. Он начинает руководствоваться в своем поведении и в жизни чужими оценками и ценностями, чужыми потребнос­тями, и все дальше уходит от самого себя. В итоге личность не получает пол­ного развития. Таким образом, отсутствие безусловного принятия формиру­ет искаженную Я-концепцию, которая не соответствует тому, что есть в опыте человека. Неустойчивый и неадекватный образ Я делает человека психоло­гически уязвимым к чрезвычайно широкому спектру собственных проявлений, которые также не осознаются (искажаются или отрицаются), что усу­губляет неадекватность Я-концепции и создает почву для роста внутренне­го дискомфорта и тревоги, которые могут стать причиной манифестации не­вротических расстройств.

Франкл, основатель «третьего венского направления психотерапии» (после Фрейда и Адлера), считает, что каждое время имеет свой невроз и каждое время должно иметь свою психотерапию. Современный невротический пациент стра­дает не от подавления сексуального влечения и не от чувства собственной не­полноценности, а от экзистенциальной фрустрации, которая возникает в ре­зультате переживания человеком чувства бессмысленности собственного су­ществования. Одну из своих книг Франкл так и назвал — 4 Страдание в жизни, лишенной смысла». Согласно Франклу, воля к смыслу является ос­новной человеческой потребностью, а невозможность удовлетворения этой потребности ведет к «ноогенному» (духовному) неврозу.

Таким образом, в рамках гуманистического (экзистенциально-гуманисти­ческого, опытного) подхода психические нарушения, в частности, невротичес­кие расстройства, рассматриваются как результат блокирования специфически человеческой потребности: невозможности самоактуализации, отчуждения человека от самого себя и от мира, невозможности раскрыть смысл собствен­ного существования.

Психотерапия. Включает разнообразные подходы, школы и методы, ко­торые в самом общем виде объединяет идея личностной интеграции, личнос­тного роста, восстановления целостности и единства человеческой личности. Эта цель может быть достигнута за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции опыта, уже существующего и полученного в ходе психотерапевтического процесса. Но представления о том, каким путем, за счет чего пациент в ходе психотерапии может получить новый уникаль­ный опыт, способствующий личностной интеграции, у представителей этого направления различаются.

Обычно в «опытном» направлении выделяют три основных подхода. Ос­нованием для отнесения той или иной конкретной школы к одной из ветвей «опытного» направления являются представления о том, за счет чего паци­ент осознает, принимает и приобретает опыт и интегрирует его, хотя обозна­чения этих подходов весьма условны.

Философский подход. Теоретической основой являются экзистенци­альные взгляды и гуманистическая психология. Все, что излагалось выше, прямо относится именно к этой ветви опытного направления. В качестве ос­новной цели психотерапии рассматривается помощь человеку в становлении самого себя как самоактуализирующейся личности, помощь в поисках пу­тей самоактуализации, в раскрытии смысла собственного существования, в достижении аутентичного существования. Это может быть осуществлено путем развития в процессе психотерапии адекватного образа Я, адекватного са­мопонимания и развития новых ценностей. Личностная интеграция, рост аутентичности и спонтанности, принятие и осознание себя во всем своем мно­гообразии, уменьшение расхождения между Я-концепцией и опытом рас­сматриваются как наиболее значимые факторы психотерапевтического про­цесса.

Задача психотерапевта состоит в том, чтобы поднять уровень осознаннос­ти поведения, помочь скорректировать отношение к самому себе и окружаю­щим, освободить скрытый творческий потенциал и способность к саморазви­тию. Новый опыт, способствующий личностной интеграции, пациент приоб­ретает за счет общения с другими людьми, с психотерапевтом или психотера­певтической группой.

Наиболее полное выражение этот подход получил в разработанной Род­жерсом клиент-центрированной психотерапии, получившей широкое распро­странение и оказавшей значительное влияние на развитие групповых мето­дов. Для Роджерса задачи психотерапии заключаются в создании условий, способствующих новому опыту (переживаниям), на основании которого па­циент изменяет свою самооценку в положительном, внутренне приемлемом направлении. Происходит сближение реального и идеального образов Я, приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке других. Психотерапевт последовательно реализует в ходе своей работы с пациентом три основные переменные психотерапевти­ческого процесса. Первая — это эмпатия. Эмпатия понимается как способ­ность психотерапевта встать на место пациента, почувствовать его внутрен­ний мир, понимая его высказывания так, как он сам это понимает. Вторая — безусловное положительное отношение к пациенту или безусловное положительное принятие. Безусловное принятие предполагает отношение к пациенту как к личности, обладающей безусловной ценностью, независимо от того, какое поведение он демонстрирует, как оно может быть оценено, какими качествами он обладает, болен он или здоров. Третья — собственная конгруэнтность или аутентичность психотерапевта. Она означает истинность поведения психотерапевта, поведение, соответствующее тому, какой он есть на самом деле.

Все эти три параметра, вошедшие в литературу под названием «триада Роджерса», непосредственно вытекают из взглядов на проблему личности и возникновение расстройств. Они, по сути дела, представляют собой «мето­дические приемы», способствующие изучению пациента и достижению не­обходимых изменений. Роджерс особо подчеркивал значение субъективно­го опыта (личного мира переживаний человека) и полагал, что другого че­ловека можно понять, только непосредственно обращаясь к его субъективному опыту. При этом не имеет смысла изучать отдельные элементы, а не­обходимо попытаться понять человека как некую целостность. Эмпатия, пред­полагающая «вчувствование» во внутренний мир пациента, погружение в его субъективный мир, субъективный опыт, как раз и представляет собой необходимый способ («метод») познания пациента. Недостаток безусловного принятия со стороны родителей препятствует формированию целостного, адек­ватного образа Я у ребенка, вызывает рассогласование между Я-концепцией и опытом. Безусловное положительное отношение к пациенту со стороны психотерапевта восполняет этот дефицит и создает перспективу развития адекватного образа Я. Аутентичность или конгруэнтность психотерапевта по­казывает пациенту преимущества открытости, спонтанности, искренности, по­могая ему также освободиться от «фасадов».

Роджерс считал, что в процессе реализации в поведении психотерапевта эмпатии, принятия и конгруэнтности, он передает пациенту свое отношение, что приводит к увеличению безусловного принятия пациентом самого себя и росту самоуважения. Он так описывал процесс психотерапии: «Я позво­ляю себе полностью погружаться во взаимоотношения, в них участвует весь мой организм, не только сознание. Я отвечаю не по сознательному плану, а просто, нерефлексивно. Мой ответ основан на чувствительности всего моего организма к другой личности. Я переживаю эти взаимоотношения на такой основе». Указанные факторы Роджерс рассматривал как предпосылку к из­менениям в человеке. Сложившиеся таким образом отношения с психотера­певтом пациент воспринимает как безопасные, ощущение угрозы при этом редуцируется, постепенно исчезает защита, вследствие чего пациент начинает, открыто говорить о своих чувствах и переживаниях. Искаженный ранее по механизму защиты опыт теперь воспринимается более точно, пациент ста­новится более «открытым опыту», который ассимилируется и интегрируется Я, а это способствует увеличению конгруэнтности между опытом и Я-концепцией. У пациента возрастает позитивное отношение к себе и другим, он становится более зрелым, ответственным и психологически приспособленным. В результате этих изменений восстанавливается и приобретает возможность дальнейшего развития способность к самоактуализации, личность начинает приближаться к своему «полному функционированию».

Экзистенциальная психотерапия. В ее основе лежат феноменологичес­кая и экзистенциальная философия и психология (Гуссерль, Хайдегер, Ясперс, Сартр). Центральное понятие учения — экзистенция (от позднелат. existentia — существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; ос­новные проявления человеческой экзистенции — забота, страх, решимость, совесть, вина, любовь. Все проявления определяются через смерть — чело­век прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек об­ретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Экзистенциальная психотерапия представляет собой собирательное поня­тие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, её уникальность, осоз­нание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. В Европе представителями экзистенциаль­ного анализа являются Бинсвангер, Босс, Франкл. В США выделилось эк­зистенциально-гуманистическое направление, известными представителями которого являются Мей, Бьюдженталь, Ялом.

В психотерапевтической теории и практике в рамках философского под­хода наиболее известны дазайнанализ Бинсвагера, клиент-центрированная психотерапия Роджерса, разговорная психотерапия Тауша, Франкла и др.

Соматический подход. При этом подходе новый опыт, способству­ющий личностный интеграции, пациент приобретает за счет общения с са­мим собой, с различными аспектами своей личности и своего актуального состояния. Используют как вербальные, так и невербальные методы, при­менение которых способствует интеграции Я благодаря концентрации вни­мания и осознавания различных аспектов («частей») собственной личнос­ти, собственных эмоций, субъективных телесных стимулов и сенсорных ответов. Делают акцент и на двигательных методиках, способствующих высвобождению подавленных чувств и их дальнейшему осознанию и при­нятию.

Примером этого подхода является гештальт-терапия Перлса.

При духовном подходе новый опыт, способствующий личностный ин­теграции, пациент приобретает благодаря приобщению к высшему началу. В центре внимания находится утверждение Я как трансцендентального или трансперсонального опыта, расширение опыта человека до космического уровня, что, по мнению представителей этого подхода, ведет в объединению человека со Вселенной (Космосом) Достигается это с помощью медитации (например, трансцендентальной медитации) или духовного синтеза, который может осу­ществляться различными приемами самодисциплины, тренировки воли и практики деидентификации.

Таким образом, опытный подход объединяют представления о целях пси­хотерапии как личностной интеграции, восстановлении целостности и един­ства человеческой личности, что может быть достигнуто за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции нового опыта, полученно­го в ходе психотерапевтического процесса. Пациент может получить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции, различными путями: этому опыту могут способствовать другие люди (психотерапевт, группа), непосредственное обращение к ранее закрытым аспектам собствен­ного Я (в частности, телесного) и соединение с высшим началом.

Карасу, рассматривая экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии, характеризует его следующими основными категориями:

— концепция патологии (основывается на признании существования эк­зистенциального отчаяния как следствия утраты человеком возмож­ностей, расщепления Я, рассогласования с собственными знаниями);

— здоровье (связано с реализацией потенциала человека — развитием Я, достижением подлинности, непосредственности);

— желательные изменения (непосредственность переживаний, восприя­тие и выражение ощущений или чувств в данный момент);

— временной подход (внеисторический, фокусируется на феноменоло­гическом моменте);

— лечение (кратковременное и интенсивное);

— задача психотерапевта (сводится к взаимодействию в атмосфере вза­имного принятия, способствующего самовыражению — от соматичес­кого до духовного);

— основной психотерапевтический метод (встречи с равноправным уча­стием в диалоге, проведение экспериментов, игр, инсценировок или «разыгрывание» чувств);

— лечебная модель (экзистенциальная: диада равных людей или «Взрос­лый-Взрослый», то есть человеческий союз);

— характер отношения пациента к лечению (считается реальным, в от­личие, например, от признания существования переноса в динами­ческом направлении, и представляет первостепенную важность);

— позиция психотерапевта (взаимодействующая и принимающая; он вы­ступает во взаиморазрешающей или удовлетворяющей роли).

Преемственность между личностной концепцией, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы является непременным условием научно обоснованных психотерапевтических школ.

***

Выше дано подробное изложение концепций личности и органически свя­занных с ними представлений о неврозах и их психотерапии, относящихся к трем ведущим современным направлениям психологии — психоанализу, бихевиоризму и гуманистической психологии.

Очевидно, что в психологии существуют десятки иных авторских концеп­ций личности, часть из которых имеет в настоящее время лишь историко-научное значение. Другие представлены в литературе собственными взгля­дами на личность, неврозы и их лечение. Все многообразие концепций и оригинальных подходов в изучении личности представлено в табл. 10 и 11.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2650 | Нарушение авторских прав