АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Этиология: ВИЧ (HIV) - семейство РНК-содержащих ретровирусов, подсемейство лентивирусов. Генетически неоднороден: ВИЧ-1, ВИЧ-2. Ферменты – ревертаза, протеаза, интеграза. Основные антигены оболочки - гликопротеины 41, 120, 160; антигены ядра р24, р17, р55. Кодирующие гены: GAG внутренние белки вириона, POL вирус-специфические ферменты, ENV белки оболочки. Иммунотропность, нейротропность ВИЧ.

Патогенез:

1. Фаза заражения (при попадании ВИЧ в кровь или на слизистые оболочки).

2. Связывание ВИЧ со специфическим рецептором клеточной оболочки (СD4) и проникновение внутрь клеток.

3. Интеграция ДНК-вируса в ДНК-ядра клетки (ДНК-провирус).

4. Длительная (многолетняя) персистенция ВИЧ в лимфоцитах-хелперах, макрофагах, клетках НС.

5. Активация провируса. Активная репликация ВИЧ в клетках, выход из них, гибель клеток (цитонекроз). Образование синцитиев из клеток, имеющих рецептор CD4_.

6. Хроническая инфекция клеток: нейронов, моноцитов (макрофагов), клеток Лангерганса (кожа, слизистые).

7. Снижение лимфоцитов Т-4 (хелперов), нарушение их функции, уменьшение активности нормальных киллеров, макрофагально-моноцитарных клеток.

8. Иммуносупрессия. Аутоиммунные процессы. Увеличение поликлональных иммуноглобулинов, ЦИК, агрессированные qр антитела действуют токсически на неинфицированные Т-хелперы, нейроны и другие клетки.

9. Декомпенсация иммунной системы.

Поражение нервной системы обусловлено:

• патологическим стрессом,

• прямым цитопатогенным действием вируса,

• нейротоксичностью qр-120,

• повреждающим действием лимфоцитов, противовирусных антител на инфицированные клетки ЦНС,

• развитием оппортунистических инфекций и опухолями.

Клиническая классификация:

1. Стадия инкубации (от 2-3 недель до 3 месяцев, реже - до 1 года и более).

2. Стадия первичных проявлений.

А) Острая лихорадочная фаза (часто мононуклеозоподобное заболевание). Сероконверсия.

Б) Бессимптомная фаза.

В) Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний.

А) Потеря веса (менее 10%), поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

Б) Прогрессирующая потеря веса более 10% массы тела. Необъяснимая диарея и лихорадка более 1 мес.; волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, глубокие поражения кожи и слизистых, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.

В) Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистозная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочной и атипичный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши. Поражения ЦНС различной этиологии. ВИЧ-энцефалопатия.

4. Терминальная стадия.

ВИЧ - энцефалопатия:

Начальные симптомы могут быть во 2-В стадии - комплекс познавательно-двигательных нарушений:

1 вариант: ВИЧ-ассоциированная деменция (сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами),

2 вариант: ВИЧ-ассоциированная миелопатия,

3 вариант: ВИЧ-ассоциированные слабо выраженные познавательно-двигательные расстройства,

4 вариант: другие ВИЧ-ассоциированные поражения НС (асептический менингит, множественные невриты, сенсорные полиневропатии, миопатии, прогрессирующая энцефалопатия у детей).

Преимущественное поражение при ВИЧ – инфекции:

• Иммунная система.

• Нервная система.

• Легкие.

• Желудочно-кишечный тракт.

Лабораторная диагностика:

Неспецифическая:

• Гемограмма - анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

• Иммунограмма: резкое снижение лимфоцитов, особенно Т-лимфоцитов - хелперов, соотношения Т₄/Т₈, содержания В-лимфоцитов, увеличение поликлональных иммуноглобулинов, ЦИК.

Специфическая:

• Иммуноферментный анализ: ИФА (выявляет общие а/тела к вирусу). Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

• Тест-системы для обнаружения генного материала ВИЧ или антигенов ВИЧ.

• Иммунный блотинг (ИБ) - выявляет антитела к отдельным белкам вируса.

Прогноз: Неблагоприятный. Летальный исход через 2, 5, 7 лет, редко через 10 лет и более.

Показания для обследования на ВИЧ-инфекцию:

1. Больные по клиническим показаниям:

• Лихорадящие более 1 месяца.

• Имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца.

• С диареей, длящейся более 1 месяца.

• С необъяснимой потерей массы тела на 10% и более.

• С затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии.

• С затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом.

• С подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц.

• С волосистой лейкоплакией языка.

• С рецидивирующей пиодермией.

• Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы неясной этиологии.

2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:

• Наркомания с парентеральным путем введения наркотиков.

• Заболевания, передающиеся половым путем.

• Саркома Капоши.

• Лимфома мозга.

• Т-клеточный лейкоз.

• Легочной и внелегочной туберкулез.

• Гепатит В, НВs-антигеноносительство (при постановке диагноза и через 6 месяцев), гепатит С, Д.

• Заболевания, обусловленные цитомегаловирусом.

• Генерализованная или хроническая форма инфекции, обусловленная вирусом простого герпеса.

• Рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет.

• Мононуклеоз (через 3 месяца после начала заболевания).

• Пневмоцистоз (пневмонии).

• Токсоплазмоз (центральной нервной системы).

• Криптококкоз.

• Криптоспоридиоз.

• Изоспороз.

• Гистоплазмоз.

• Стронгилоидоз.

• Кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких.

• Глубокие микозы.

• Атипичные микобактериозы.

• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

• Анемии различного генеза.

3. Беременные - в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья при производстве иммунобиологических препаратов.

4. Доноры крови, спермы, тканей, органов

5. Работники отдельных профессий, производств, учреждений (контакт с больными ВИЧ-инфекцией и материалами, содержащими ВИЧ).

Примечание: в соответствии с Федеральным Законом принудительное обследование на ВИЧ – запрещается.

Терапия ВИЧ-инфекции:

Осуществляется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом или под их руководством.

Показания для госпитализации:

• Эпидемиологические: наличие кровотечений, угроза кровохаркания, вторичное заболевание, опасное для окружающих.

• Клинические: признаки прогрессирования ВИЧ- инфекции. При первичной постановке диагноза, стадия 2А, стадия 2Б- 2В - 1 раз в 1-2 года (с учетом уровня CD4 лимфоцитов), стадии 3А, 3Б - 1 раз в 6-12 мес., при переходе стадий 3А в 3Б, 3Б в 3В. Стадия 3В - по клиническим показаниям. В 4 стадии.

• Социальные (психотравмирующие ситуации).

Этиотропная терапия:

Нуклеозидные ингибиторы ревертазы ВИЧ:

1. Производные тимидина:

• Зидовудин (тимозид, ретровир, азидотимидин). Капс. 0,1; 0,25 г. Дозы – 0,2 г х 3 р/день; при поражении ЦНС – 0,4 г х 3 р/день, при плохой переносимости (лейкопения) 0,1 г х 3 р/день.

Схема лечения непрерывная - 3В стадия или при уровне СD4 менее 200 в 1 мкл крови и курсовая по 3 мес. с интервалами 3 мес. - 3Б стадия или при CD4 менее 500, но более 200 в 1 мкл крови.

• Фосфазид (Ф-АЗТ, никавир). Таб. 0,2 г. По 0,2 г 3 р/день внутрь или 0,4 г 2 р/день.

• Ставудин (d4Т, зерит). Капс. 0,015; 0,02; 0,03 и 0,04 г. При массе более 60 кг – 0,04 г 2 р/день внутрь, масса менее 60 кг – 0,03 г 2 р/день с пищей.

2. Производные инозина:

• Диданозин (ДДИ, дидеоксиинозин, видекс). Жевательные таблетки 0,025; 0,05; 0,1; 0,15 г, порошки 0,1 и 0,25 г. Масса тела более 60 кг – 0,2 г 2 р/день или 0,4 г 1 раз. Масса тела менее 60 кг – 0,125 г 2 р/день. Принимать натощак или спустя 2 ч после еды.

3. Производные цистеина:

• Зальцитабин (ДДЦ, дидеоксицитозин, хивид). Таб. 0,375 мг и 0,75 мг. По 0,75 мг 3 р/сутки натощак за 1 ч до еды или ч/з 2 ч после еды.

• Ламивудин (ЗТС, эпивир). Таб. 0,15 г, сироп 10 мг/мл. Подростки и взрослые – 0,15 г 2 р/день с пищей, детям – 4 мг/кг каждые 12 ч, новорожденным до 1 мес. – 2 мг/кг через 12 ч.

4. Комбинированные препараты:

• Комбивир (зидовудин 0,3 г и ламивудин 0,15 г). По 1 таб. 2 раза в день.

• Примечание. Зидовудин, фосфазид и ставудин действуют в активированных клетках, остальные в неактивированных. Зальцитабин в сочетании со ставудином взаимно усиливают токсичность. Зидовудин, фосфазид, ставудин – взаимно снижают эффективность и поэтому в сочетании не применяются. Зальцитабин и ламивудин взаимно снижают эффективность, в сочетании не применяются.

5. Не нуклеозидные ингибиторы ревертазы:

• Ифавиренц (стокрин). Капс. 0,05, 0,1, 0,2 г. По 0,6 г 1 р/день на ночь. Не сочетать с саквинавиром (снижает концентрацию ингибиторов протеаз). При сочетании с индинавиром суточную дозу последнего увеличить до 3,0 г.

• Невирапин (вирамун). Таб. 0,2 г. По 0,2 г 1 р/день в течение 14 дней, затем 0,2 г 2 р/день. Не сочетать с саквинавиром (снижение концетрации саквинавира). При сочетании с нельфинавиром дозу последнего увеличить до 3,0 г в сутки. Коррекция доз индинавира и ретинавира не требуется.

Ингибиторы протеазы ВИЧ:

• Саквинавир (инвираза, фортоваза). Капс. 0,2 г. Инвираза – 0,6 г 3 р/день, фортоваза – 1,2 г 3 р/день. Препараты принимать с жирной пищей – улучшение всасывания.

• Индинавир (криксиван). Капс. 0,2 и 0,4 г. По 0,8 г 3 р/день натощак, запивая, для профилактики нефролитиаза, водой или нежирным молоком (до 1,5 л в сутки).

• Нельфинавир (вирасепт). Таб. 0,25 г. По 0,75 г 3 р/день во время еды, запивая полноценным необезжиренным молоком.

• Ритонавир (норвир). Капс. 0,1 г. По 0,8 г 3 р/день во время еды, запивая молоком.

• Примечание. Наиболее эффективной является комбинированная терапия двух или трех препаратов, где в качестве основного средства используются нуклеозидные ингибиторы ревертазы.

Лечение оппортунистических состояний:

1) Пневмоцистная пневмония: (лечение, а также профилактика при уровне СD4 ниже 200 в 1 мкл).

• Лечение – бисептол-480 (сут. доза триметоприма 0,015 г/кг, сульфаметоксазола 0,075 г/день). Суточная доза вводится в/в или внутрь за 3-4 приема. Курс 21 день.

• Профилактика – 2 таб. 3 дня подряд каждую неделю. Дапсон для лечения 0,1 г/день, курс 21 день, профилактика – 0,05 г/день ежедневно. Клиндамицин 1,2 г/день в/в или внутрь в сочетании с примахином 0,03 г/день внутрь. Курс 21 день (для лечения).

2) Грибковые поражения:

• Профилактика – нистатин 2,0 г/сутки ежедневно, флюконазол 0,15 г 1 раз в неделю, кетоконазол 0,2 г ежедневно, интраконазол 0,2 г ежедневно.

Лечение генерализованного кандидоза, кандидозного менингита, криптококкоза: Амфотерицин В 0,0003-0,0005 г/кг в день в/в 10-14 дней, затем флюконазол 0,8 г/день, внутрь 2 дня, затем флюконазол 0,4 г/день, внутрь 8-10 недель.

3) Герпетическая инфекция:

• Ацикловир 1,2 г/день внутрь не менее 10 дней (лечение Herpes simplex), ацикловир 0,03 г/кг в/в или внутрь по 4,0 г/день не менее 10 дней (лечение висцерального Herpes simplex или Herpes zoster).

4) Цитомегаловирусный ретинит, генерализованная инфекция:

• Ганцикловир (цимевен) по 0,01 г/кг в день, в/в 2-3 недели, затем по 0,05 г/кг в день в/в или по 1,0 г 3 р/день внутрь.

5) Туберкулез:

• При развернутой клинике – стрептомицин, рифампицин, изониазид, этамбутол. Для профилактики – изониазид 0,3 г/сутки, рифампицин 0,6 г/сутки. Курс 12 недель. Если уровень СD4 менее 100 в 1 мкл для профилактики атипичного микобактериоза – рифампицин.

6) Саркома Капоши: Реаферон, роферон-А, реальдирон, интрон-А, противоопухолевая терапия.

Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинских работников:

• Повреждение кожных покровов: немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать их 70˚ спиртом и смазать ранку 5% р-ром йода.

• Загрязнение рук кровью: немедленная обработка тампоном, смоченным 3% р-ром хлорамина или 70˚ спиртом, вымыть двухкратно теплой проточной водой и вытереть индивидуальным полотенцем.

• кровь попала на слизистые глаз: немедленно промыть водой или 1% р-ром борной кислоты.

• кровь попала на слизистую носа: немедленно обработать 1% р-ром протаргола.

• кровь попала на слизистую ротовой полости: немедленно прополоскать 70˚ спиртом или 1% р-ром борной кислоты.

• Обязательно использовать средства защиты: очки, щитки, маски, резиновые перчатки.

Посттравматическая профилактика:

• Начинается как можно раньше (желательно в первые минуты), после 72 ч неэффективна.

• Заразный материал кровь: комбинация азидотимидина (0,2 г 3 р/день), ламивудина (0,15 г 2 р/день) и индинавира (0,8 г 3 р/день). Курс 4 недели.

• Заразный материал сперма, ликвор, экссудаты: азидотимидин по 0,2 г 3 р/день, внутрь. Курс 4 недели.

• В период лечения: ОАК каждые 2 недели.

• Наблюдение врачом–инфекционистом 12 мес., обследование на ВИЧ-инфекцию 1 раз в квартал.

Грипп

Этиология: Пневмотропный РНК-содержащий вирус семейства Orthomyxoviridae. Имеет 3 а/гена - внутренний нуклеопротеид (S–а/ген), гемагглютинин (Н-а/ген) и нейроминидазу (N–а/ген). 3 типа вируса - А, В, С.

Фазы патогенеза:

1. Заражение.

2. Репродукция вируса в клетках эпителия ВДП.

3. Клеточная деструкция.

4. Вирусемия и токсемия.

5. Вторичная микробная инвазия.

6. Клиническое и иммунобиологическое выздоровление.

Показания к госпитализации в стационар:

• Клинические - тяжелое течение, осложнения, сопутствующие заболевания, отягощающие состояние больного, невозможность организации врачебного наблюдения и лечения на дому.

• Эпидемиологические - лица, проживающие в общежитиях (первые случаи заболевания), находящиеся в санаториях, закрытых учебных заведениях, невозможность соблюдения противоэпидемич. режима по месту жительства.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2790 | Нарушение авторских прав