 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Гістологічна класифікація пухлин ендометрію (ВООЗ)I. Фонові процеси: 1. Гіперплазія ендометрію. 2. Ендометріальні поліпи. II. Передракові захворювання: атипова гіперплазія ендометрію. III. Злоякісні новоутворення: 1. Аденокарцинома. 2. Світлоклітинний рак. 3. Анапластичний рак. 4. Змішаний рак. 5. Мезодермальна змішана пухлина (рабдоміосаркома). 6. Недиференційований рак. Гістологічно частіше рак тіла матки буває аденокарциномою (біля 80%) різного ступеня дифференціювання. Розповсюдження: Лімфогенний, гематогенний, імплантаційний шляхи розповсюдження пухлини. Для РЕ є характерною ортодоксальність метастазування: послідовність та етапність ураження регіонарних та віддалених лімфатичних вузлів і подальше гематогенне метастазування. Частота метастазування в лімфатичні вузли залежить від ступеня диференціювання пухлини: аденокарцинома G1 – 4,2%, G2 – 10-12%, низькодиференційована – 18-26%.
TNM клінічна класифікація (6-те видання, 2002 р.) T – розмір та ступінь місцевого поширення первинної пухлини; N – характеристика стану регіонарних лімфатичних вузлів (відсутність або наявність метастазів); М – наявність або відсутність віддалених метастазів. G –гістопатологічна градація. Значення символів TNM та групування за стадіями студент вивчає по підручнику. Клініка. Довгий період рак ендометрію нічим себе не проявляє. Це пояснюється поступовим і тривалим розвитком пухлини. Початковий рак ендометрію не має патогномонічних симптомів і може бути визначений тільки при цитологічному і гістологічному дослідженнях. Одним з перших симптомів захворювання є поява рідких водянистих білей. Згодом приєднується незначна кількість крові. Виділення з часом стають сукровичними, кров’янистими, набувають неприємного запаху. Кров’янисті виділення серед перших ознак захворювання зустрічаються майже в ста відсотках випадків. Другим суб’єктивним та характерним симптомом є біль внизу живота. Біль може носити переймоподібний характер або бути постійним. Обидва симптоми можуть чергуватися. Проростання процесу в стінку сечового міхура супроводжується симптомами циститу. Поява піометри супроводжується підвищеною температурою. Значно пізніше з’являються загальна слабкість, нездужання, підвищена втомлюваність. Незважаючи на кров’янисті виділення, явищ анемії, як правило, не буває. Кахексія при раку ендометрію теж, як правило, відсутня. І. Місцеві (первинні) симптоми: · рідкі водянисті білі, потім сукровичні та кров’янисті виділення; · маткова кровотеча; · біль внизу живота - частопосилюється при статевих стосунках або фізичному перевантаженні. ІІ. Загальні, неспецифічні системні симптоми: · загальна слабкість; · нездужання; · підвищена втомлюваність. Ускладнення: перипухлинний запальний процес, масивна маткова кровотеча, перфорація стінки матки. Діагностика. У жінок з підозрою на рак тіла матки починають обстежувати піхву та шийку матки дзеркалами. При цьому виявляють сукровичні виділення з цервікального каналу. Основним методом діагностики раку тіла матки є вагінальне бімануальне обстеження. Пальпаторно лікар може виявити незначне або суттєве збільшення тіла матки, її деформацію, неоднорідність консистенції, ущільнення або розм’якшення. Стан параметрію досліджується через пряму кишку. При цьому можна визначити наявність метастазів у реґіонарних лімфатичних вузлах таза. Необхідно провести загальні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові, коагулограму, ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки, УЗД малого тазу, черевної порожнини, заочеревинного простору. Доцільно провести визначення в сироватці крові рівня СА-125. Виявлення його у сироватці дозволяє припускати поширення пухлини. Спеціальні методи дослідження: комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна терапія, позитронно-емісійна томографія, ангіографія, радіоізотопне сканування скелету та радіонуклідна лімфографія, гістерографія, гістероскопія з прицільною біопсією новоутворення, цистоскопія, ректороманоскопія, екскреторну урографія, іригоскопія, лапароскопія та інші дослідження. Цитологічне дослідження виділень із порожнини матки має меншу ефективність. Широкого використання набула ультрасонографія з доплерометрією матки. Цей метод дозволяє встановити наявність процесу в 65-70% випадків. При підозрі на рак тіла матки та для уточнення локалізації пухлини можна проводити гістерографію. Гістероскопія: сконструйовані спеціальні оптичні прилади – гістероскопи, які дозволяють візуально дослідити порожнину матки та діагностувати пухлину ендометрію. Гістологічний діагноз раку ендометрію базується на морфологічному дослідженні матеріалу з порожнини матки. Матеріал отримується під час біопсії з обов’язковим роздільним вишкрібанням порожнини матки та цервікального каналу. Обов’язковим є дослідження рецепторного статусу пухлини, а саме імуногістохімічне дослідження біоптату пухлини з визначенням вмісту стероїдних рецепторів прогестерону і естрадіолу. Радіонуклідна лімфографія дає змогу діагностувати метастази в реґіонарних тазових та парааортальних і заочеревинних лімфатичних вузлах. Диференційний діагноз: Ендометріоз, маткова та позаматкова вагітність, рак шийки матки, рак яєчників; доброякісні пухлини тіла матки. Лікування проводиться хірургічним, променевим тахіміотерапевтичнимметодами. При хірургічному втручанні проводиться пангістеректомія, яка включає видалення всієї матки, маткових труб, яєчників, параметріїв, регіонарних лімфатичних вузлів та сальника. Останнім часом поширюються тенденції до органозберігаючих оперативних втручань. Хіміотерапевтичне лікування РЕ не має дуже високої ефективності, проте використовується як самостійний метод та в комплексі з оперативним втручанням. Хіміопрепарати, які використовують для лікування раку ендометрію:цисплатин, карбоплатин, паклітаксел, доксорубіцин, циклофосфамід, гемцитабін. Якщо на момент операції пухлина вийшла за межі органа, то необхідно застосовувати хіміогормонотерапію. Для проведення гормонотерапії найчастіше використовують прогестагени: 17 ОПК, медроксипрогестерона ацетат, провера, депо-провера, депостат, мегейс, тамоксифен. Променева терапія використовується при лікуванні РЕ в поєднанні з оперативним втручанням в до- та післяопераційному періодах. Проводиться ТГТ за дрібно-протяжною методикою. Вибір лікарської тактики залежить від морфологічної форми пухлини та стадії процесу. ІА стадія: лікуванняхірургічне – пангістеректомія. Метод вибору – внутрішньопорожнинна променева терапія. IВ1 стадія: при поверхневій інвазії, G1, локалізації в верхній частині матки виконується хірургічне лікування – пангістеректомія. Метод вибору – внутрішньопорожнинна променева терапія. IВ2 стадія: при інвазії пухлиною до 1/2 прошарку міометрію (ступінь диференціації клітинних елементів G2 і G3) і локалізації пухлини в нижніх відділах матки показане комбіноване лікування, яке включає: хірургічне лікування (розширена пангістеректомія) + поєднана променева терапія (післяопераційна дистанційна променева терапія на ділянку малого таза; брахітерапія на слизову піхви). Хворі при стадії IС-IIА G2-G3; IIВ G1 підлягають комбінованому лікуванню: хірургічне втручання (розширена пангістеректомія) + поєднана променева терапія (післяопераційна дистанційна променева терапія на ділянку малого таза; брахітерапія на слизову піхви). Особам з протипоказаннями до оперативного втручання пропонується поліхіміотерапія + курс поєднаної променевої терапії (контактна променева терапія на слизову піхви та ТГТ). III стадія: комбіноване лікування: хірургічне лікування – розширена пангістеректомія + оментектомія, видалення парааортальних лімфовузлів + поєднана променева терапія: післяопераційна дистанційна променева терапія на ділянку малого таза + опромінення зони парааортальних лімфовузлів; брахітерапія на слизову піхви; поліхіміотерапія або хіміогормонотерапія. При протипоказаннях до оперативного втручання проводять самостійний курс поєднаної променевої терапії (дистанційне опромінення зони парааортальних лімфатичних вузлів + контактна променева терапія на слизову піхви). IV стадія: лікування проводиться за індивідуальним планом з використанням при можливості хірургічного методу лікування, променевого і хіміогормонотерапії. 3.3 Рекомендована література Основна: 1. Білинський Б.Т., Стернюк Ю.М., Шпарик Я.В. Онкологія. – Львів: Медицина світу. 1998. – С. 185-190. 2. Болюх Б.А. «Клінічна онкологія». -Вінниця. –ДП «ДКФ». -2012. -704 с. 3. Новикова Е.Г. и др. Рак тела матки. Онкология. Национальное руководство. – Москва. «Геотар-Медиа». 2008. – С.827- 837. 4. Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. (Електронний підручник). – Запоріжжя.: ЗДМУ. 2009. – 309 с. 5. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. Підручник. – К.: Книга плюс. 2006. – 496 с. Додаткова: 1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – 463 с. 2. Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология. – М.: Медицина, 1990. 3. Смахитная О.Л. Рак тела матки. – Алма-Ата: Наука, 1989. – 136 с. 4. Справочник по онкологии / Под ред. С.А. Шалимова, Ю.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова. – Киев: Здоров'я, 2000. – 560 с. 5. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии. – М.: Медицина, 2001.
3.4. Матеріали для самоконтролю 3.4.1. Теоретичні питання до заняття 11. Епідеміологія та розповсюдженість раку тіла матки. 12. Етіологія, передракові захворювання, фактори ризику виникнення раку тіла матки 13. Патоморфологія раку тіла матки: гістологічні класифікації, макроскопічні форми, шляхи метастазування. 14. Класифікація за системою TNM раку тіла матки. 15. Особливості клінічного перебігу раку тіла матки. 16. Обов'язкові та спеціальні методи обстеження хворих на рак тіла матки. 17. Диференційна діагностика раку тіла матки з іншими гінекологічними захворюваннями. 18. Принципи та види комбінованого лікування хворих на рак тіла матки з різними стадіями захворювання. 19. Принципи хірургічного лікування раку ендометрію. 20. Методи первинної та вторинної профілактики раку тіла матки та прогноз при цьому захворюванні. 11. Профілактика, рання діагностика та моніторинг раку тіла матки. 3.4.2. Тестові завдання для самоконтролю Тест № 1 (а=1). Визначте найбільш інформативний метод діагностики раку ендометрію: 1) морфологічний, 2) ендоскопічний, 3) лабораторний, 4) УЗД, 5) клінічний. Правильна відповідь: 1. Тест № 2 (а=1). Вкажіть радикальну операцію при раку тіла матки: 1) гістеректомія; 2) резекція матки; 3) тотальна екстирпація матки; 4) оваріогістеректомія; 5) екстирпація матки. Правильна відповідь: 3. Тест № 3 (а=1). Виділіть перший симптом раку ендометрію: 1) кров'янисті виділення; 2) загальна слабкість; 3) біль в статевих органах; 4) водянисті виділення; 5) біль під час статевого акту. Правильна відповідь: 4. Тест № 4 (а=1). Назвіть за автором тип розширеної тотальної екстирпації матки: 1) операція Вертгейма; 2) операція Кеню-Майлса; 3) операція Гарлока; 4) гістеректомія; 5) операція Дюкена. Правильна відповідь: 1. Тест № 5 (а=1). Визначте характеристику пухлини Т1 раку ендометрію: 1) пухлина розповсюджується за межі матки, але без проростання стінки таза або н/з піхви; 2) пухлина поширюється на стінку таза; 3) пухлина обмежена тілом матки; 4) пухлина поширюється на піхву; 5) пухлина проростає в оточуючі тканини. Правильна відповідь: 3. 3.4.3. Ситуаційні задачі для самоконтролю: Задача № 1 (а=2). У хворої М., 62 років, після 14-річної менопаузи з'явились кровомазання протягом місяця. При бімануальному дослідженні кровянисті виділення із статевих шляхів посилились, матка дещо більших розмірів, безболісна, придатки з обох сторін не збільшені, їх ділянка безболісна. Шийка матки при огляді в зеркалах чиста. Завдання: п оставте попередній діагноз. Правильна відповідь: рак тіла матки. Задача № 2 (a=ІІ) 58-річна жінка (вагітностей – 6, пологів – 4, абортів – 2), з цукровим діабетом, вагою 122,6 кг вперше мала епізод кровотечі зі статевих шляхів 5 років тому. Лікар жіночої консультації направив жінку в гінекологічне відділення для проведення роздільного діагностичного вишкрібання порожнини матки. Завдання: з чим пов'язує лікар жіночої консультації згадані симптоми? Правильна відповідь: рак ендометрію внаслідок діабету та ожиріння. Задача № 3 (a=ІІ) Хвора, 38 років, поступила для оперативного лікування з приводу підслизової міоми матки. PV: шийка матки деформована, тіло матки збільшене як до 12-13 тижнів вагітності, щільне, безболісне. Придатки не змінені, виділення кров’янисті. Завдання: Вкажіть оптимальний обсяг операції? Правильна відповідь: екстирпація матки без додатків. Задача № 4 (а=3). В гінекологічне відділення поступила хвора М., 65 років. Скарги на біль в ділянці лівого стегна, особливо вночі. В сечі та калі з'явилась кров. Вперше до лікаря звернулась 3 місяці тому. Вагінально: піхва вузька, інфільтрована раковою пухлиною, шийку матки оглянути неможливо. Ректально: стінки піхви і прямої кишки також інфільтровані раковою пухлиною. Тіло матки збільшене до 11 тижнів вагітності, щільне. В параметріях з обох сторін пальпуються інфільтрати, які досягають стінок таза. Завдання 1: який вірогідний діагноз у хворої? Правильна відповідь: рак тіла матки з поширенням на органи тазу, IV стадія, Т4NоМо, IV кл.гр. Завдання 2: з чим Ви пов’язуєте біль в ділянці лівого стегна, кров в сечі, та кров у калі? Правильна відповідь: втягнення в процес n. pudendus обумовлює іррадіація в стегно, поширення ракової пухлини на сечовий міхур (кров в сечі) та пряму кишку (кров у калі). Завдання 3: призначте лікувальну тактику в даному випадку. Правильна відповідь: симптоматичне лікування: анальгетики (в т.ч. наркотичні) та гемостатична терапія. Задача № 5 (а=3). До гінекологічного відділення поступила жінка віком 65 років зі скаргами на забарвлення сечі у червоний колір, тупий, ниючий біль у нижніх відділах живота, кровянисті виділення з піхви. При розпитуванні встановлено, що хвора за останні місяці почала різко втрачати вагу, відчуває слабкість, відсутність апетиту. Мануальним вагінальним дослідженням виявлена збільшена, горбиста, помірно болюча матка розмірами відповідно 11-12 неділям вагітності. Регіонарні лімфовузли не збільшені. В аналізі сечі незмінені еритроцити вкривають все поле зору. Завдання 1: яка найбільш вірогідна патологія зумовлює появу гематурії? Правильна відповідь: рак тіла матки з проростанням стінки сечового міхура, IV ст. Завдання 2: який з методів дослідження необхідно застосувати для верифікації діагнозу? Правильна відповідь: показане вишкрібання порожнини матки з цитологічним та гістологічним дослідженнями. Морфологічно виявлена аденокарцинома. Завдання 3: запропонуйте метод лікування вашій хворій. Правильна відповідь: комбінований метод (операція ТЕМ з резекцією сечового міхура + ад’ювантна променева терапія).
4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи 4.1. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті 1. Ретельно зібрати анамнез. Визначити із анамнезу симптоми, характерні для раку тіла матки. Провести фізикальне обстеження хворої: пальпацію та оцінку периферичних лімфатичних вузлів, в тому числі регіонарних; пальпацію живота, печінки; виявлення асцитичної рідини балотуванням та перкусією живота. 2. Провести вагінальне, ректальне, ректочеревне і ректовагінальне обстеження. 3. Вміти правильно інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних методів досліджень хворих на рак тіла матки. Скласти індивідуальну діагностичну програму для конкретної хворої на рак тіла матки. 4. Обґрунтувати, встановити та сформулювати діагноз РТМ, проводити диференційну діагностику з іншими гінекологічними захворюваннями. 5. Визначати тактику лікування в залежності від локалізації, гістологічної форми, розповсюдженості та стадії раку тіла матки. Визначити показання до оперативного втручання, променевого, хіміотерапевтичного та комбінованого методів лікування. 6. Оформити медичну карту стаціонарного хворого, написати передопераційний епікриз та протокол операції, оформити лікарняний лист та виписку, виписати рецепт на лікарські препарати. 7. Вміти надати правильні рекомендації хворій на рак тіла матки щодо особливостей соціальної та трудової діяльності після проведеного лікування, здійснювати прогноз працездатності та життя. 4.2. Професійні алгоритми
Завдання для самостійної післяаудиторної пошукової роботи НДРС. 1. Результати використання поєднаної променевої терапії (дистанційна променева терапія, внутрішньопорожнинна променева терапія) при раку тіла матки в різних стадіях. УДРС. 1. Передракові захворювання ендометрію: клініка, діагностика, сучасне лікування. 2. Методи профілактики раку тіла матки. Роль статевого виховання молоді.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1320 | Нарушение авторских прав |