Инфаркт миокарда (ИМ)
- острый коронарный синдром. Обусловлен развитием одного или нескольких очагов некроза в миокарде в связи с абсолютной недостаточностью коронарного кровотока.
Причины: - тромбоз (смешанный или красный) коронарных артерий (80%)
- кровоизлияние в бляшку, ее набухание ® окклюзия артерии
- спазм коронарных артерий как следствие агрегации тромбоцитов и выделения тромбоксана
- тромбоэмболия коронарных артерий
Если полная обтурация просвета ® трансмуральный ИМ. Обтурация менее крупной артерии ® интрамуральный ИМ.
В патогенезе мелкоочагового ИМ имеют значение:
- спазм коронарных артерий
- накопление и разрушение тромбоцитарных агрегатов в области травмированной бляшки
- фрагментация бляшки и вымывание фрагментов в дистальные артерии ® мелкие очаги некроза.
Истинные ИМ возникают при многососудистом поражении.
Чаще ИМ в левом желудочке (ЛЖ), редко в правом желудочке (ПЖ).
Классификация: 1. по глубине: а) трансмуральный (QS на ЭКГ)
б) крупноочаговый (интрамуральный) (зубец Q на ЭКГ)
в) мелкоочаговый ИМ (не ни Q, ни QS, только депрессия ST и появление «-» коронарных з. Т)
а и б – с зубцом Q
в - без зубца Q
2. по локализации - в зависимости от пораженной стенки:
- передний (тромбоз передней нисходящей ветви левой коронарной
артерии)
- переднебоковой (тромбоз огибающей ветви левой коронарной арт.)
- задний (тромбоз правой коронарной арт.)
3. по стадии а) острейшая
б) острая (до 2 нед)
в) подострая (2-4 нед)
г) рубцевание (до 8 нед)
После 8 нед. – постинфарктный кардиосклероз
Клиника острого ИМ:
1. типичная форма (ангинозная):
- жгучие давящие, иногда распирающие боли в грудной клетке, чаще за грудиной, иногда по всей поверхности передней грудной стенки
- не снимаются привычными дозами нитроглицерина
- волнообразность болей
- длительность – 20-30 мин и более
- иррадиация в межлопаточную область, левую кисть, эпигастрий
- общая слабость, удушье, ощущение страха, тревоги, потливость, тошнота, рвота
объективно:
- акроцианоз
- АД в норме или ¯, редко
- тахикардия
- глухие тоны сердца
- патологический III тон
2. Атипические формы:
а) болевые - абдоминальная (гастралгическая) – 2-4% - чаще при нижнем ИМ. Харктерны боли в эпигастрии ноющего, давящего характера, жжение, тошнота, рвота, вздутие живота, может быть парез кищечника.
- периферическая – боль только в зонах сегментарной иррадиации, а в грудной клетке болей нет (например, в левом плечевом суставе, кисти, нижней челюсти, груд. отделе позвоночника)
- по типу прогрессирующей стенокардии
б) безболевые - атсматическая – 5% - по типу сердечной астмы, либо отека легких
сердечная астма
(интерстициальный отек – I ст)
|
альвеолярный отек легких
| внезапная одышка, ортопноэ, бледность, акроцианоз, холодный пот, тахикардия, резкое ЧДД (до 30-50 в мин.). В легких – жесткое дыхание, могут быть мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах
| удушья, резкое ЧДД, шумное, клокочущее дыхание, кашель с пенистой мокротой с прожилками крови или розового цвета. В легких – влажные хрипы по всем полям, разноколиберные, слышны на расстоянии (дистантные)
| - аритмическая – 1% - внезапное (!!!) тяжелое нарушение ритма (пароксизмальная тахикардия, мерц. аритмия, фибрилляция желудочков, AV-блокады II-III степени)
- церебральная – 5% - преобладают церебральные симптомы, болей в сердце может не быть. Головокружение, головная боль, шум в голове, нарушение зрения (туман, пелена), тошнота, рвота, явления гемипареза (приходящ.).
Может начинаться с обморока.
- коллаптоидная
- отечная
- пневмония-подобная
- амбулаторная (малосимптомная)
Диагностика ИМ:
1) жалобы больного
2) анамнез заболевания (факторы риска атеросклероза, в том числе отягощенная наследственность, связь болей с эмоциональной или физической нагрузкой, наличие периода прогрессирующей стенокардии)
3) объективные данные (они не специфичны)
4) ЭКГ - наиболее ранний признак – высокий остроконечный «+» зубец Т
- затем – подъем сегмента ST в соответствующих отведениях, дискордантность подъема ST (депрессия ST на противоположной стенке)
- в подостром периоде – ST опускается на изолинию и формируется «-» коронарный Т и появление патологического Q (QS)
- в период рубцевания – постепенно ¯ глубины Т и исчезновение. Комплекс QS (Q) остается на всю жизнь
Определение локализации: - нижняя стенка ЛЖ (задне-диафрагмальный) – II, III, aVF
- задне-базальный ИМ – реципрокные изменения в V1-3 в виде амплитуды R и Т, может быть депрес-я ST, дополнительные отведения!
- задне-боковой ИМ – II, III, aVF, V5-6
- передне-перегородочный ИМ – I, aVL, V1-3
- передне-верхушечный – I, V3-4
- передне-боковой – I, aVL, V5-6
- распространенный передне-боковой ИМ – I, aVL, V1-6
При большом инфаркте зубец R может исчезнуть
5) лабораторные данные (отражают признааки резорбционно-некротического синдрома)
- темп-ры тела (37,5-37,80С)
- нейтрофильный лейкоцитоз (10-14 ´ 109) – с 1 по 10 день, сдвиг влево
- СОЭ (со 2-3 дня) – нормализуется к 14 дню
- «симптом ножниц» - повышение СОЭ и уменьшение лейкоцитоза бывает на 2-ой неделе
- сахара в крови, глюкозурия
- миоглобин в плазме крови
- протеинограмма: - a2-глобулинов
- ¯ альбуминов
- С-реактивный белок (СРБ)
- фибриногена (со 2-3-го дня до 14 дней)
- специфические тесты - кардиоселективных ферментов в 2 и более раза:
- КФК – кретинфосфокиназа - ч/з 6-8 часов и нормализуется к 3-4 дню
- МБ-фракция КФК – более специфична для миокарда ( ч/з 4-6 ч и нормал. к 2-3 сут)
- АсаТ - ч/з 8-12 часов и нормализуется к 5-7 дню
- ЛДГ – лактатдегидрогеназа – особенно ЛДГ1 – более специфична - ч/з 24-48 ч и нормализуется к 8-14 дню
6) УЗИ, ЭХО-КГ, Ro-кимография, селективная коронарография
7) радионуклеидные методы – сцинтиграфия
Осложнения:
1. Ранние: - острый и подострый период:
- нарушения ритма сердца и проводимости
- острая сердечная недостаточность (ОСН) – сердечная астма, отек легких
- разрывы миокарда (наружный ® тампонада сердца; внутренний ® дефект межжелудочковой перегородки и отрыв сосочковых мышц)
- острая аневризма левого желудочка
- парезы желудка, кишечника, мочевого пузыря
- психозы
- тромбоэмболии
2. В подостром периоде:
- постинфарктный синдром (синдром Дресслера) – на 2-й нед. после ИМ – характеризуется - перикардитом
- плевритом
- пневмонитом
- синдром передней грудной стенки, синдром плеча
3. Поздние:
- постинфарктный синдром
- тромбоэмболии
- хрон. аневризма сердца
- хрон. сердечная недостаточность (ХСН)
Дифф. диагноз:
1) ангинозная форма с - стенокардия
- расслаивающаяся аневризма аорты
- ТЭЛА
- острый перикардит
- острый миокардит
- гипертрофическая кардиомиопатия
- плеврит
- спонтанный пневмоторакс
- остр. левосторонняя пневмония
2) абдоминальная форма с
- остр. заболевания брюшной полости (холецистит, ЯБ, остр. панкреатит, пищев. токсикоинфекции)
3) астматическая форма с
- заболевания, при которых может развиться и сердечная астма и отеек легких: - хроническая ИБС
- пороки сердца
- гипертоническое сердце
- бронхиальная астма
- хрон. обструктивный бронхит
4) церебральная форма с
- первичные ишемические и геморрагические инсульты
Лечение:
1) обязательная госпитализация, желательно в блок интенсивной терапии, где необходим мониторинг ЭКГ, АД, pS, сут. диуреза и др.
2. постельный режим
3. Принципы медикаментозной терапии:
а) купирование боли
б) восстановление нарушенного коронарного кровотока (антикоагулянты и тромболитическая терапия)
в) мероприятия, направленные на ограничение зоны некроза (перевод сердца на экономичный режим работы ® ¯ потребности в кислороде ® ¯ ЧСС, УО и др.)
г) профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости
д) физическая реабилитация (зависит от глубины ИМ и осложнений)
а) купирование боли - на догоспитальном этапе!!!
- наркотики - морфин – 1%-1,0 – молодым, без признаков дыхательной недостаточности (ДН) – в/в струйно; лицам, злоупотребляющим алкоголем, больным с ЛЖ сердечной недостаточностью желательно вводить дробно, начиная с 0,5 мл, повтор каждые 5-15 мин (макс. – 2-3 мл)
- промедол – 2%-1,0 – в/в струйно – лицам старшего и пожилого возраста, больным с признаками ДН
Побочное действие: гипотония, активация рвотного центра, угнетение ДЦ; могут вызвать атонию мочевого пузыря и желудка, усилить явления метаболического ацидоза.
- НЛА – нейролептаналгезия – используют редко, т.к. дорого, эффект кратковременный (макс. – 30 мин.), много побочных действий (угнетение ДЦ – появляется «на кончике иглы», гипотония) - фентанил 0,05-1,0 (наркотик)
- дроперидол 0,25%-2,0 (4,0) (нейролептик) –
a-блокирующий эффект, доза зависит от АД:
до 120 мм Hg – 2,0, >120 мм Hg – 4,0 (3,0)
- закисный наркоз – используют только при тяжелых болях, не купирующихся наркотиками или имеет место рецидивирующая боль (на фоне эпистенокардитического перикардита)
- ненаркотические анальгетики - анальгин, максиган и др. – они практически неэффективны. Их можно использовать для купирования остаточных болей после анальгетиков и болей на фоне эпистенокардитического перикардита. Вводить только в/в!!!
б) восстановление коронарного кровотока:
- тромболизис - системный – в/в – чаще
- внутрикоронарный (в месте тромбоза)
- балонная ангиопластика – ч/з крупную артерию (бедренную) вводят проводник с балончиком ® в аорту ® к мету окклюзии ® надувают баллон ® восстановление кровотока
- экстренное АКШ – редко, т.к. опасно
Чаще используют системный тромболизис:
Показания: - давность ИМ до 6 ч. Оптимальный срок – первые 3 ч.
- кардиогенный шок (на любом сроке ИМ)
Пр/показания: - инсульт в острой стадии (особенно геморрагический)
- диастолическое давление 110 мм Hg и выше
- варикозное расширение вен пищевода
- ХПН и хроническая печеночная недостаточность
- обострение ЯБ, в том числе с кровотечением в сроки меньше 6 нед.
- беременность
- инфекционный эндокардит
- наружный массаж сердца
- полостная операция (в сроке до 2 нед.)
- старше 70 лет (относительное противопоказание)
- мелкоочаговый ИМ (относительное противопоказание)
Начинать тромболизис нужно при:
- типичная клиника ИМ
- наличие на ЭКГ подъема ST на 1 мм и более при исключении острого перикардита
Используют стрептокиназу 750000-1500000 ЕД в/в капельно, растворяется ex tempore. Добавляют 10000 ЕД гепарина.
Вначале вводят 250000 быстрыми каплями, через 15 мин – остальное (за 45 мин), однократно. Затем больной остается на гепарине 5-7 дней. В 1 сутки – в/в капельно, затем п/к – 20000-30000 ЕД/сут в 2-3 приема.
Параллельно используют дезагреганты (аспирин 125-3\250 мг ´ 1р/д)
Осложнения тромболизиса:
- геморрагии – из ран, мест инъекций ® необходим контроль АЧТВ, фибриногена. При кровотчении – антидот - e-аминокапроновая кислота. В тяжелых случаях + фибриноген.
- тромбозы – для профилактики вводят гепарин
- реперфузионная аритмия – хороший признак. Чаще это желудочковые нарушения ритма. По мере появления используют лидокаин 1 мг/кг в/в струйно
- аллергические реакции – чаще пирогенная реакция ® перед введением стрептокиназы можно ввести 90 мг преднизолона. Для порфилактики повторной аллергии – нельзя применять стрептокиназу ранее, чем через 6 месяцев
в) ограничение зоны некроза:
- нитраты (всем!!!) – особенно с рецидивирующей болью, с ЛЖ СН, не используют при ИМ ПЖ - нитроглицерин в/в капельно (1%) под контролем АД
- нитросорбид внутрь 10-20 мг каждые 4-6 часов – не допускать ¯ АД ниже 90 мм Hg
- b-блокаторы применяют при - лица молодого и среднего возраста с первым ИМ
- избыточное АД
- избыточная тахикардия
- тахисистолическая мерц. аритмия
Используют с 5-7 дня. Всем больным для ¯ ЧСС, ¯ сократительной способности ® ¯ потребления кислорода. Контроль по ЧСС (должно быть 55-65). При необходимости дозу увеличивают.
Применяют кардиоселективные и некардиоселективные b-блокаторы. Их больной должен использовать не менее 1 года (профилактика повтор. ИМ и внезапной смерти)
- антагонисты Са2+ - используют редко – только группу дилтиазема и верапамила. Нифедепин летальность.
Показания: - мелкоочаговый ИМ
- ранняя постинфарктная стенокардия при неэффективности нитратов и b-блокаторов
г) профилактика и лечение нарушений ритма. Чаще они возникают в первые 3 часа – чаще желудочковые ® используют лидокаин (можно новокаинамид, кордарон)
+ лечение осложнений
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 315 | Нарушение авторских прав
|