Специальные методы диагностики
Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:
- диагностические пункции,
- эндоскопия,
- ангиография,
- УЗИ, рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).
Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна – нужно скорее начинать оказание помощи больному.
Диагностические пункцииприменяются при ряде скрытых внутренних кровотечений.
- Пункция плевральной полости – при подозрении на гемоторакс.
- Пункция сустава – при подозрении на гемартроз.
- Пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум.
- Люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом.
- Пункция заднего свода влагалища – при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную беременность.
Пункции могут использоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.
Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений.
- При кровотечении в просвет ЖКТ выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия.
- При гематурии – цистоскопия.
- При гемартрозе – артроскопия.
- При кровотечении в брюшную или грудную полость – лапаро- или торакоскопия состветственно.
Ангиография является достаточно сложным исследованием и применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда. Так
- при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии.
Существует ряд кровотечений, диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа – кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при определенной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так
- при наличии гемоторакса диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких,
- гемоперитонеума – при УЗИ,
- гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.
5. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.
Классические признаки кровотечения:
- Бледные влажные кожные покровы.
- Тахикардия.
- Снижение артериального давления.
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.
Жалобы:
- слабость,
- головокружение, особенно при подъеме головы,
- «темно в глазах», «мушки» перед глазами,
- чувство нехватки воздуха.
- беспокойство,
- тошнота.
При объективном исследовании:
- бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,
- гиподинамия,
- заторможенность и другие нарушения сознания,
- тахикардия, нитевидный пульс,
- снижение АД,
- одышка,
- снижение диуреза.
6. ОЦЕНКА ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ
Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объема кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения. По своим составляющим ОЦК – это все форменные элементы и плазма. Их соотношение и распределение в сосудистом русле представлено на рис. 1.
Для определения исходного ОЦК у конкретного индивидуума существует ряд методов, представленных в таблицах 1,2. В среднем ОЦК в норме равен 5-6 литров.
Таблица 1.
Способы определения ОЦК у здоровых людей
Способ определения
| Мужчины
| Женщины
| На 1 м2 поверхности тела
| 2,8 л
| 2,4 л
| В % массы тела
| 7,5%
| 6,5%
| В мл на кг массы
| 70 мл/кг
| 65 мл/кг
|
Таблица 2
Определение ОЦК у здоровых людей по Moore (в мл)
Масса тела кг
| М,нормостеник (7%)
| М,гиперстеник (6%)
| М,гипос(теник (6,5%)
| М,с разв.муск.(7,5%)
| Ж,нормостеник (6,5%)
| Ж,гиперстеник (5,5%)
| Ж,гипостеник(6,0%)
| Ж, с разв.муск(7%).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ
Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:
- по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови,
- по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции). Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительнее ценнее определение относительного показателя – степени потери ОЦК у данного конкретного больного. Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям (табл.3)
Кроме этого, используется оценка тяжести кровопотери по индексу шока Альговера (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0,5) – рис. 2.
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении центрального венозного давления. В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК.
Таблица 3
Определение степени кровопотери по содержанию гемоглобина и гематокриту
Степень кровопотери
| Гемоглобин г/л
| Гематокрит
| Легкая (до 10% ОЦК -0,5 л)
| 120-100
| 44-40
| Средняя (до 20% ОЦК-1,0 л)
| 99-85
| 39-32
| Тяжелая (до 30% ОЦК-1,5 л)
| 84-70
| 31-23
| Массивная (более 30% ОЦК-более 1,5 л)
| Менее 70
| Менее 23
|
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ
Соответствие клинических симптомов разной степени кровопотери представлено в табл. 4. Клиническая оценка степени тяжести кровопотери – до сих пор наиболее часто применяемый способ.
Таблица 4
Клинические симптомы при различной степени кровопотери
Степень кровопотери
| Клинические признаки
| Объем кровопотери
| Легкая
| Отсутствуют
| До 10% ОЦК
| Средняя
| Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечности)
| 10-20% ОЦК
| Тяжелая
| Тахикардия до 120 в минуту, АД ниже 100 мм. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия.
| 20-30% ОЦК
| Массивная
| Тахикардия более 120 в мин., АД 60 мм.и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия.
| Более 30% ОЦК
|
- ПОНЯТИЕ О ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ
Геморрагический шок – один из видов гиповолемического шока. Клиническая картина шока может появляться начиная с кровопотери 20-30% ОЦК, что во многом зависит от исходного состояния больного.
Выделяют три стадии геморрагического шока:
1 стадия – компенсированный обратимый шок
2 стадия – декомпенсированный обратимый шок
3 стадия – необратимый шок.
Компенсированный шок характеризуется таким объемом кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного.
Декомпенсированный шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения, при условии, что спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока.
Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 378 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|