АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция. Нарушения сердечного ритма и проводимости

ПМ. 03 НМП на ДЭ

Выписка из программы. Нарушения сердечного ритма и проводимости: причины, классификация, клинические проявления. Особенности физикального и инструментального обследования на догоспитальном этапе.Выбор тактики и алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при возникновении у пациента нарушений сердечного ритма. Проведение оксигенотерапии либо ИВЛ по показаниям.Лекарственные препараты для оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе: способы применения, подбор доз и осложнения терапии. Особенности транспортировки и мониторирования состояния пациента. Часто встречающиеся ошибки.

Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д.

Классификация:

I. Нарушение образования импульса

А. Нарушение автоматизма СА-узла

Ø Синусовая тахикардия

Ø Синусовая брадикардия

Ø Синусовая аритмия

Ø Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Б. Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

Ø Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы

Ø Непароксизмальные тахикардии (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые)

Ø Миграция суправентрикулярного водителя ритма

В. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма

Ø Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая)

Ø Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая)

Ø Трепетание предсердий

Ø Мерцание (фибрилляция) предсердий

Ø Трепетание и мерцание желудочков

II. Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада
2. Внутрипредсердная блокада
3. Атриовентрикулярная блокада:

Ø I степени, II степени, III степени (полная)

1. Внутрижелудочковые блокады (ветвей пучка Гиса)

Ø Одной ветви (монофасцикулярные)

Ø Двух ветвей (бифасцикулярные)

Ø Трех ветвей (трифасцикулярные)

1. Асистолия желудочков
2. Синдррм преждевременного возбуждения желудочков:

Ø синдром WPW

Ø синдром CLC

Основные нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии:

ü пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;

ü пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий;

ü желудочковая тахикардия (в т.ч. “пируэтная”);

ü желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда;

ü брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

ü полная AV-блокада

Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии:

ü синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия;

ü постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации;

ü экстрасистолия;

ü ускоренный идиовентрикулярный ритм; ритм из AV-соединения;

ü AV-блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса;

ü блокады ножек пучка Гиса.

Клиника: Аритмии могут протекать бессимптомно.

Опасности нарушения ритма:

ü Риск развития остановки кровообращения

ü Повышение потребности миокарда в кислороде – дестабилизация стенокардии.

ü Неэффективная гемодинамика – артериальная гипотензия,

ü застой крови в МКК

ü Неприятно переживаемые субъективные ощущения

Основные принципы ведения больных с аритмиями сердца на догоспитальном этапе:

1. Неотложная терапия при нарушениях сердечного ритма показана только при их плохой субъективной переносимости, при гемодинамически и/или прогностически значимых аритмиях.
2. При неэффективности одного антиаритмика, не следует назначать второй.
3. Госпитализируются больные при:

- отсутствии эффекта от медикаментозной терапии;

- появление осложнений антиаритмической терапии;

- часто рецидивирующие нарушения ритма, требующие подбора антиаритмика;

- после проведение электроимпульсной терапии.

Номотопные нарушения ритма:
- синусовая тахикардия – увеличение ЧСС от 90 до 150-180 в минуту при сохранении

правильного синусового ритма (б);
- синусовая брадикардия – уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении

правильного синусового ритма(в);
- синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами

учащения и урежения ритма (г)

Пароксизмальная тахикардия – внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в мин. при сохранении правильного регулярного ритма. а – предсердная, б – атриовентрикулярная ретроградная, в – атриовентрикулярная с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

Балльная оценка варианта течения суправентрикулярной тахикардии.

(ААП – антиаритмический препарат. ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность. ЭИТ – электроимпульсная терапия. ЧПЭКС – чрезпищеводная электрокардиостимуляция).

*При стабильной гемодинамике и ясном сознании больного купирование пароксизма суправентрикулярной (наджелудочковой) тахикардии начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел – применение вагусных проб:

- Задержка дыхания, кашель, резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), вызванная рвота, погружение лица в холодную воду. ИЛИ

- Проба Ашова – надавливание на глазные яблоки не рекомендуется.

- Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.

- Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.

Указанные приемы помогают не всегда. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще не эффективны.

Мерцание (фибрилляция) предсердий – частое (от 350 до 700 в мин.) беспорядочное, хаотичное возбуждение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждое из которых фактически является своеобразным эктопическим очагом импульсации.

а – крупноволнистая форма;

б – мелковолнистая форма.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма при мерцании предсердий на догоспитальном этапе:

ü Длительность пароксизма мерцания предсердий более двух дней.

ü Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.

ü Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).

ü Возраст

ü Декомпенсация тиреотоксикоза.

Трепетание желудочков - частое (до 200-300 в мин.), ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса, локализованного в желедочках.
Мерцание (фибрилляция) желудочков – частое (от 200 до 500 в мин.) беспорядочное нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон желудочков
а – трепетание, б – мерцание (фибрилляция)

Трепетание предсердий – значительное учащение сокращений предсердий (до200-400 в мин.) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма

Трепетание предсердий

Ø Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением, приводящим к невыраженной тахикардии, и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии.

Ø При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой частотой сердечных сокращений (AV-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия (энергия разряда – 50 Дж).

Ø Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используются дигоксин или верапамил. Применение для этого бета-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Экстрасистолия – преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной активностью клеточных мембран, возникающих в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков.

Экстрасистолия. Изменение интервала сцепления и длительности компенсаторной паузы при:

– предсердной (а);

– желудочковой (б) экстрасистолии.

Бигемения, тригеминия, квадригенимия

Предсердная экстрасистолия
а - из верхних отделов предсердий, б - из средних, в – из нижних, г – блокированная предсердная экстрасистолия

Экстрасистолия из АВ – соединения:
- вверху – экстрасистолический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков;

- внизу – экстрасистолический импульс вначале достигает желудочков, а потом предсердий.

Желудочковая экстрасистолия:

а – левожелудочковая;

б – правожелудочковая.

Желудочковые экстрасистолы типа R на T у пациента с острым коронарным синдромом.

Брадиаритмии

- синусовая брадикардия,

- синоаурикулярная блокада,

- медленный замещающий атриовентрикулярный ритм,

- нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени

Терапия брадиаритмий необходима в следующих ситуациях:

- если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда);

- или развились при проведении реанимационных мероприятий;

- а также при появлении частых приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

Неэффективность терапии атропином - показание к временной электрокардиостимуляции, а при невозможности ее проведения, по жизненным показаниям может быть использован орципреналин (в дозе 10-30 мкг/мин. под контролем ЧСС в/в капельно) до появления терапевтического эффекта.

Полная АВ блокада. Атриовентрикулярная диссоциация

Часто встречающиеся ошибки терапии:

* антиаритмическую терапию следует проводить только по строгим показаниям, поскольку она не всегда безопасна;

* вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем 10% для каждого из антиаритмических препаратов;

* особенно часто аритмогенное действие антиаритмических препаратовразвивается при желудочковых аритмиях и при органическом поражении миокарда с нарушением функции левого желудочка;

* применение панангина нецелесообразно;

* применение антиаритмических препаратов при нарушениях ритма, сопровождающихся острой сердечной недостаточностью.

Классификация противоаритмических препаратов E.Vaughan—Williams (1969):

1 класс — средства, действующие на натриевые каналы.

1А — удлиняют реполяризацию (хинидин, новокаинамид, ритмилен). От применения препаратов данного класса постепенно отказываются, отдавая предпочтение другим антиаритмическим средствам (например, 3-го класса) и имплантируемым дефибрилляторам. При в/в введении может снижаться АД. Возможны аллергические реакции.

1В — укорачивают реполяризацию (лидокаин). Обычно применяют в сочетании с препаратами классов 1А и 3. Могут оказать побочное действие на ЦНС и ЖКТ.

1С — практически не влияют на реполяризацию (этмозин, этацизин, аллапинин). Применяют только в отсутствие органических поражений сердца.

2 класс — β-адреноблокаторы (обзидан, корданум, эгилок). Применяют для снижения ЧСС при МА. Используют для профилактики МА после коронарного шунтирования. Противопоказаны при ХОБЛ и общем тяжелом состоянии.

3 класс — средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (кордарон). Данная группа эффективнее препаратов класса 1А при угрожающих жизни желудочковых аритмиях. Не влияют на порог дефибрилляции, однако могут вызывать брадикардию, а также пируэтную желудочковую тахикардию.

4 класс — блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Можно использовать в сочетании с дигоксином для снижения ЧСС при мерцательной аритмии. Препараты хорошо переносятся, принимаются внутрь, вводятся в/в. Могут угнетать синусовый узел. Противопоказаны при систолической дисфункции ЛЖ.

Препараты, не вошедшие в классификацию E.Vaughan-Williams (1969), но обладающие антиаритмическими свойствами:

ü холинолитики (атропин, препараты красавки) — используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно велико их значение в лечении вегетативных дисфункций синусового узла;

ü сердечные гликозиды (дигоксии, строфантин, коргликон) — традиционные средства для урежения сердечного ритма и лечения МА;

ü аденозин (АТФ) — препарат для купирования реципрокных тахиаритмий;

ü электролиты (препараты калия, магния) — действуя на патогенетические механизмы, способствуют нормализации ритма сердца. Препараты калия обладают урежающим действием;

ü дигидропиридиновые БКК (нифедипин) — успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 2747 | Нарушение авторских прав