АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Варіант 1

1. У 70-річного хворого, що страждає на варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок, раптово відкрилася кровотеча з вузла, що розірвався, по внутрішній поверхні нижньої третини правої гомілки. З рани досить інтенсивно млявим струменем виливається темна кров. Який об'єм першої допомоги повинен бути наданий хворому?

Відповідь: для тимчасової зупинки кровотечі на праву гомілку слід накласти тиснучу циркулярну або спіральну бинтову пов'язку, додавши кінцівці піднесене положення, і організувати транспортування хворого в хірургічний стаціонар.

2. Хлопець, 17 років, під час поїздки в автобусі, висунув у вікно праву руку. Назустріч йшла вантажна машина, бортом якої була зачеплена висунута рука. Відбулася травматична ампутація правої верхньої кінцівки на рівні середньої третини плеча (кінцівка висить на клапті шкіри). З пошкоджених артерій фонтанує яскраво-червона кров. Як зупинити кровотечу?

Відповідь: Слід терміново провести пальцеве притиснення на протязі плечової або пахвової артерії, а після цього накласти стандартний (Есмарха) або імпровізований кровоспинний джгут. Рану необхідно укрити стерильною пов'язкою, кінцівку імобілізувати, ввести знеболюючі Хворий потребує екстреного транспортування у відділення хірургічного профілю.

3. В хірургічне відділення доставлений хворий з колото-різаною раною в підколінній ямці. При ревізії рани встановлено пошкодження підколінної артерії, але Ви не володієте технікою судинного шва. Які Ваші дії?

Відповідь: Оптимальною тактикою в даному випадку слід визнати тимчасове шунтування судини і залучення судинного хірурга для виконання відновної операції.

4. В приймальне відділення доставлений чоловік 48 років з скаргами на слабкість, запаморочення, помірний біль в лівому підребер'ї. З анамнезу відомо, що 12 годин тому він впав зі сходів, удар припав на ділянку лівої реберної дуги. Напередодні надходження була непритомність. Хворий лежить у вимушеному положенні. Зміна положення тіла підсилює біль в животі. Шкірні покриви бліді. Пульс – 120 ударів за хвилину. Артеріальний тиск – 90/50 мм рт. ст. Дихання поверхневе. Пальпаторно виявляється помірна напруга м'язів черевної стінки, притуплення перкуторного звуку в лівому підребер'ї і відлогих місцях живота. Гемоглобін крові – 98 г/л. Ваші діагноз і тактика?

Відповідь: У хворого слід запідозрити травматичний розрив селезінки з внутрішньочеревною кровотечею. Додатково доцільно в приймальному спокої зробити оглядовий рентгензнімок черевної порожнини в положенні хворого сидячи для виключення наявності вільного газу в черевній порожнині і рентгензнімок ребер. Хворого на каталці треба терміново доставити в хірургічне відділення для виконання екстреної операції.

5. В приймальний спокій доставлений чоловік із закритою травмою грудної клітки зліва. Об'єктивно: шкірні покриви бліді. Пульс — 100 ударів в хвилину. Артеріальний тиск — 110/65 мм рт. ст. Спостерігається болючість і крепітація кісткових уламків в проекції VIII, IX і X ребер справа по середній пахвовій лінії. Перкуторно справа в нижніх відділах визначається тупий звук, дихання не вислуховується (в положенні хворого сидячи). На рентгенограмі, окрім переломів вказаних ребер, додатково виявлена інтенсивна тінь з горизонтальним рівнем до межі VII ребра. Ваші діагноз і тактика?

Відповідь: У хворого є закритий перелом VIII-X ребер справа, ускладнений гемотораксом. Джерелом кровотечі тут може бути пошкодження міжреберних судин або легені. Хворий на каталці повинен бути доставлений в хірургічне відділення, де йому буде виконана лікувально-діагностична пункція плевральної порожнини і в загальному комплексі лікувальних заходів призначена гемостатична терапія з динамічним спостереженням за станом здоров'я

6. Хворий, 30 років, що страждає протягом 7 років виразковою хворобою шлунка протягом минулих діб відзначав наростаючу слабкість, запаморочення. Вранці підвівся з ліжка, раптом на декілька секунд знепритомнів. Після цього однократно була блювота у вигляді "кавової гущі" і "дьогтеподібний стілець". Шкірні покриви бліді. Живіт м'який, безболісний. Який Ваш діагноз? Які термінові додаткові дослідження необхідно виконати для підтвердження Вашого припущення? Куди і яким чином Ви відправите хворого на лікування?

Відповідь: У хворого є кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, ймовірно зі шлунка. Його слід негайно машиною швидкої допомоги транспортувати на ношах в хірургічне відділення. Якщо це не затримає відправку хворого, необхідно зміряти артеріальний тиск і по можливості взяти у нього кров для визначення кількості еритроцитів, гемоглобіна, гематокриту. Результат аналізу крові можна передати в стаціонар по телефону.

7. У хворого, якому вранці була проведена операція з приводу пахової грижі, ввечері пов'язка на рані почала рясно просякати кров'ю. Вживані місцево протягом години міхури з льодом і мішечки з піском ефекту не дали. Яке ускладнення в ранньому післяопераційному періоді виникло у хворого? Ваша подальша тактика?

Відповідь: У хворого в ранньому післяопераційному періоді виникла рання вторинна кровотеча. Хворого слід узяти в операційну, провести ревізію рани, накласти лігатуру на судину, що кровоточить або додатково накласти на рану 1-2 шви з метою гемостазу.

8. До Вас звернувся хлопець зі скаргами на болі в правій гомілці і наростаючу припухлість її після падіння з мопеда. Травма відбулася біля півгодини тому. При огляді на передній поверхні середньої третини гомілки є припухлість розмірами 10×6×5 см. Шкіра над нею синюшна. При пальпації визначається болючість і флюктуація. Пульс на тильній артерії правої стопи збережений. Ваш діагноз? Яку допомогу Ви надасте потерпілому?

Відповідь: У потерпілого є підшкірна гематома правої гомілки. Необхідно накласти тиснучу пов'язку на гомілку, рекомендувати місцево міхури з льодом, спокій для кінцівки. В подальшому пацієнт обов'язково повинен бути оглянутий хірургом.

9. В приймальне відділення лікарні доставлений хворий зі скаргами на біль в лівому колінному суглобі після отримання травми. Рухи в суглобі обмежені, болючі. Суглоб має кулясту форму. Визначається балотування надколінка. На рентгенограмі пошкодження кісток не встановлено. Ваші діагноз і лікувальні заходи?

Відповідь: У хворого є гемартроз лівого колінного суглоба. Необхідно провести пункцію суглоба, накласти тиснучу пов'язку, імобілізувати кінцівку, додатково рекомендувати холод на суглоб.

10. В клініку поступив хворий із закритою травмою живота. Під час поступлення виражені симптоми внутрішньочеревної кровотечі. В результаті екстреної лапаротомії встановлені розрив передньої поверхні правої частки печінки розміром 6×3×4 см, гемоперитонеум. Як провести остаточну зупинку кровотечі з пошкодженої печінки? Що робити з кров'ю, що вилилася в черевну порожнину?

Відповідь: Для остаточного гемостаза місце пошкодження печінки слід ушити П-подібними швами, бажано з підшиванням до них чепця. Шви накладають тупою голкою з подвійною ниткою через всю товщу печінки. Кров, яка вилилася в черевну порожнину, збирають, фільтрують через 8 шарів марлі у флакони із стабілізуючим розчином, що містить натрію цитрат або гепарин, і переливають назад хворому.

11. Під час ампутації нижньої кінцівки на рівні нижньої третини стегна після накладання лігатури на стегнову артерію з останньою був знятий затискач. З рани під великим тиском пульсуючими рухами стала вибризкувати кров яскраво-червоного кольору. В чому причина кровотечі? Яким чином провести тимчасову і кінцеву зупинку кровотечі? Як запобігти такому ускладненню?

Відповідь: Після зняття затискача зі стегнової артерії відбулося зісковзання лігатури і відкрилася артеріальна кровотеча. Тимчасову зупинку кровотечі можна провести шляхом пальцевого притискання артерії до горизонтальної гілки лобкової кістки. Остаточну зупинку кровотечі можна виконати шляхом лігування артерії з попереднім її прошиванням, що запобіжить надалі зісковзанню лігатури..

12. Під час діагностичної пункції пухлинного утворення в нижній третині гомілки в шприц стала під тиском набиратися кров темно-вишневого кольору. Куди потрапила голка шприца? Як зупинити кровотечу?

Відповідь: Голка потрапила у вену. Необхідно припинити маніпуляцію-вийняти голку. Для зупинки кровотечі потрібно накласти тиснучу пов'язку.

13. Під час роботи з циркулярною пилою відбулася аварія на верстаті і робітнику уламком пили була нанесена різана рана нижньої третини плеча. Хворому з метою тимчасової зупинки кровотечі був накладений кровоспинний джгут. Транспортування пацієнта в травмпункт зайняло 3 години. Яка помилка була допущена при транспортуванні? Яке може виникнути ускладнення і як його профілактувати?

Відповідь: Влітку джгут потрібно накладати максимум на 2 години безперервно. При подовженні терміну перебування джгута на кінцівці може виникнути її ішемія і омертвіння. Для попередження тривалої ішемії джгут потрібно через 1 години на декілька хвилин розпустити, зупинивши кровотечу пальцевим притисканням, і повторно накласти вище місця попереднього його розташування.

14. У хворого Д., 65 років була виконана операція видалення стороннього тіла лівої поперекової ділянки. Того ж дня ввечері пов'язка хворого рясно промокла кров'ю, рана кровоточить по всій поверхні. Хворий повідомив, що йому напередодні протягом місяця проводилася антикоагулянтна терапія, яку припинили тиждень тому. При визначенні часу згортання крові за Лі-Уайтом показник склав 11 хвилин. Назвіть причину кровотечі і спосіб остаточної його зупинки.

Відповідь: У хворого на тлі застосування антикоагулянтів розвинулася коагулопатична кровотеча. Рану потрібно туго затампонувати, підшивши гемостатичний тампон до країв рани, а хворому призначити гемостатичну терапію.

15. У хворої Е., 62 років, виконується операція холецистектомія, холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха з приводу механічної жовтяниці, викликаної порушенням відтоку жовчі унаслідок попадання конкременту в загальну жовчну протоку. Під час операції звертає на себе увагу значна кровоточивість тканин. В чому причина такого стану? Які додаткові лікувальні заходи необхідно провести?

Відповідь: У хворого на грунті порушення відтоку жовчі розвинулася холемічна кровотеча, пов'язана з недостатнім надходженням в загальний кровотік вітаміну К. В комплекс лікування необхідно додати гемостатичний препарат вікасол (розчин вітаміну К).

Ситуаційні завдання для перевірки кінцевого рівня знань

Варіант –2

1. В хірургічне відділення поступив хворий з виразковою хворобою 12-палої кишки, яка ускладнилась кровотечею. Дефіцит ОЦК складає 35%. З метою відновлення крововтрати показане переливання крові. Який необхідний мінімум лабораторних досліджень та проб, без котрих гемотрансфузія неможлива?

Відповідь: Для виключення гемотрансфузійних ускладнень та реакцій необхідно:

а) визначити групу крові донора і реципієнта

б) визначити резус-фактор донора і реципієнта

в) провести пробу на групову сумісність донора і реципієнта по системі АВО

г) провести пробу на резус-сумісність донора і реципієнта

д) провести біологічну пробу

2. Під наглядом лікаря в маніпуляційному кабінеті дві медсестри визначають групи крові чотирьох пацієнтів. Для цього вони на білі фаянсові пластинки з відповідними позначками нанесли по 2 серії стандартних сироваток. Досліджувану кров добре змішали з краплинами стандартних сироваток. Пластини погойдали і залишили на 1-2 хв, потім знову погойдали. Не раніше 3 хв, в місця, де виникла аглютинація внесли по 1 краплі ізотонічного розчину натрію хлориду. Через 5 хв від початку дослідження лікар провів оцінку результатів, записавши їх в історію хвороби. На що не звернув уваги лікар, порушивши тим самим вимоги „Інструкції по визначенню груп крові по системі АВО”?

Відповідь: Згідно „Інструкції” перед визначенням групи крові на пластинки наносять прізвище та ініціали хворого, або номер флакону донора крові.

3. Хворий з масивною внутрішньою кровотечею по життєвим показам взятий в операційну. Під інтубаційним наркозом виконується оперативне втручання, направлене на кінцеву зупинку кровотечі. З метою відновлення крововтрати під час операції виникла необхідність в переливанні крові. Як провести біологічну пробу на сумісність хворому, що знаходиться під наркозом?

Відповідь: При проведенні біологічної проби під час хірургічної операції, коли хворий знаходиться під наркозом, зміна пульсу та артеріального тиску може залежати не тільки від переливання крові, але і від оперативного втручання, крововтрати, введення лікарських засобів і наркозу. Для цього після переливання перших 100 г препаратів крові в суху пробірку з декількома краплями гепарину набирають 5 мл крові із вени хворого та центрифугують. Наявність рожевого забарвлення плазми (частий пульс, зниження АТ) вказує на те, що перелита несумісна кров. Якщо плазма має звичайне забарвлення, то препарати крові сумісні і можна продовжувати гемотрансфузію.

4. При проведенні проби на групову сумісність отримана аглютинація. Що необхідно виконати і на що вказує ця реакція?

Відповідь: Реакція вказує на відсутність сумісності крові донора і реципієнта по системі АВО. При змішуванні сироватки донора і еритроцитів реципієнта одної групи така реакція неможлива. Реакція аглютинації при проведенні проби на групову сумісність вказує на те, що групи крові визначені невірно. Необхідно повернутись до визначення груп крові як у донора, так у реципієнта.

5. У реципієнта резус-фактор визначався експрес-методом. При проведенні проби на резус-сумісність отримана аглютинація. На що вказує ця реакція і що необхідно виконати?

Відповідь: Реакція аглютинації при проведенні проби на резус-сумісність вказує, що кров несумісна по резус-фактору. Отже, при визначенні резус-фактору виникла помилка. Найчастіше помилка виникає у реципієнта, адже у донора вона визначається на станції переливання крові точнішими лабораторними методами, а у реципієнта – експрес-методом.

6. Хворому з масивною шлунковою кровотечею (Нв 48 г/л, еритроцити 1,8*10¹²/л, Ht 20) показано переливання еритроцитарної маси. Одногрупна однорезусна еритроцитарна маса доставлена зі станції переливання крові. Під час проведення проби на сумісність по системі АВО виникла аглютинація. На що вказує ця реакція? Що повинен зробити лікар?

Відповідь: Ця проба вказує, що кров несумісна по групам АВО. Таку еритроцитарну масу переливати не можна. Аглютинація не проходить, якщо кров донора і реципієнта одної групи. Таким чином виникла помилка при визначенні групи крові у донора чи реципієнта. Потрібно повторити визначення групи крові.

7. Хворому, що готується до оперативного втручання з приводу шлунково-кишкової кровотечі, медсестра визначила групу крові сироватками однієї серії і показала лікарю. Аглютинація виникла із сироваткою першої та третьої групи. Яка група крові у хворого і чи допустила помилку медична сестра?

Відповідь: Група крові за методом стандартних сироваток, згідно інструкції по переливанню крові, визначається двома серіями стандартних сироваток. По даним дослідження однією серією у хворого А (ІІ) група крові.

8. Визначення групи крові стандартними сироватками проводилось в планшетці при температурі 14 ^оС. При визначенні результату спостерігалась аглютинація зі всіма сироватками. Як можна трактувати результат дослідження?

Відповідь: Трактувати результат дослідження в даному випадку не можна, адже можлива холодова неспецифічна аглютинація. Потрібно створити відповідний температурний режим для дослідження (18 – 20 ^оС).

9. Визначення групи крові стандартними сироватками проводилось в планшетці при температурі 35 ^оС. При визначенні результату аглютинація в сироватках не виникла. Чи можна трактувати результат дослідження як першу групу крові?

Відповідь: Трактувати результат дослідження при такій температурі не можна, так як аглютинація може не виникнути. Потрібно створити відповідний температурний режим в кімнаті для дослідження (18 – 20 ^оС).

10. У хворого з внутрішньочеревною кровотечею медсестра визначає групу крові за допомогою цоліклонів. Аглютинація виникла з цоліклонами анти А і анти В. чи можна трактувати результат як група крові АВ (ІV)?.

Відповідь: Результат дослідження трактувати не можна, адже можлива неспецифічна аглютинація, яку можна виключити шляхом додавання 0,9 % розчину хлориду натрію.

11. При дослідженні групи крові двома серіями стандартних сироваток аглютинація не виникла через 3 хв. Результат трактований лікарем, як перша група крові. Чи вірно трактований результат?

Відповідь: Результат можна трактувати лише через 5 хв після початку дослідження, адже наявний антиген А₂ дає реакцію аглютинації лише через 5 хв.

12. При дослідженні груп крові двома серіями стандартних сироваток результат дослідження оцінювався лікарем через 10 хв. Аглютинація трапилась в сироватках О (І), А (ІІ), В (ІІІ). Результат трактований, як четверта група крові. Чи правильно проведено дослідження?

Відповідь: Результат дослідження трактований невірно, тому що в даному випадку трапилась псевдоаглютинація. Результат потрібно трактувати через 5 хв дослідження.

13. При проведенні проби на групову сумісність по системі АВО змішати сироватку донора з еритроцитами реципієнта. Результат дослідження оцінили через 5 хв аглютинації не виявлено. Чи значить це, що кров донора і реципієнта сумісна по системі АВО?

Відповідь: Проба на групову сумісність виконана не правильно, необхідно сироватку реципієнта змішати з еритроцитами донора.

14. При проведенні проби на резус-сумісність в пробірку помістили 1 краплю еритроцитів донора, які перед цим відмили фізрозчином, додали 2 краплини 10 % розчину желатину і 2-3 краплини сироватки реципієнта. Вміст пробірки змішали. Результат проби оцінили через 10 хв, додали в пробірку 5-8 мл ізотонічного розчину. Аглютинації в пробірці не виявлено. Чи свідчить це про те, що кров сумісна по Rh-фактору?

Відповідь: При проведенні проби на резус-сумісність з желатином допущена помилка. Пробірки потрібно помістити у водяну баню при температурі 46 – 48 ^оС на 10 хв і лише тоді оцінювати результат дослідження.

15. Хворому з ножовим пораненням в живіт і кровотечею перед операцією визначалась група крові двома серіями стандартних сироваток з титром антитіл 1:32, з терміном придтності, що закінчився 1 місяць тому. При оцінці аглютинації не виявлено в сироватках О (І), А (ІІ), В (ІІІ) груп крові. Чи свідчить це про те, що у хворого перша група крові?

Відповідь: Слабкі стандартні сироватки з титром антитіл 1:32 і закінченим терміном придатності можуть викликати пізню і слабку аглютинацію і не вірне трактування результатів визначення групи крові, котре потрібно повторити.

Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів:

(контрольні питання)

1. Які періоди ви знаєте в розвитку вчення про переливання крові?

2. Дайте характеристике емпіричному періоду.

3. Дайте характеристику експериментальному періоду.

4. Дайте характеристику науково-обгрунтованому періоду.

5. Хто такий донор?

6. Вимоги до донора.

7. Поняття про універсального донора.

8. Хто такий реципієнт?

9. Поняття про універсального реципієнта.

10. Які джерела одержання крові ви знаєте?

11. Що таке аутоінфузія?

12. Що таке реінфузія крові?

13. Які ви знаєте методи переливання крові?

14. Що таке свіжоцитратна кров?

15. Що таке консервована кров?

16. Перечисліть консерванти крові.

17. Що таке катіонітна кров?

18. Вживання замороженої крові.

19. Поясніть двоетапний метод заготовки крові.

20. Як і скільки зберігається кров?

21. Які ви знаєте компоненти крові?

22. Які ви знаєте препарати крові?

23. Які групи кровозамінників ви знаєте?

24. Перечисліть кровозамінники-гемокоректори.

25. Перечисліть кровозамінники для дезінтоксикації.

26. Препарати для парентерального живлення.

27. Сучасні показання до переливання крові.

28. Що таке синдром “гомологічної крові”?

29. Протипоказання до переливання крові?

30. Служба крові в Україні.

31. Донорство.

32. Частота післятрансфузійних ускладнень.

33. Післятрансфузійний шок: причини, клініка, інтенсивна терапія.

34. Патогенез післятрансфузійного шоку.

35. Профілактика “цитратного шоку”.

36. Ускладнення механічного порядку.

37. Які захворювання передаються з кров¢ю?

38. Документальне оформлення переливання крові.

39. Які обов¢язкові аналізи після переливання крові?

40. Поняття про гостру ниркову недостатність і гемодіаліз.

Тести:

1. У 70-річної хворої з варикозним розширенням підшкірних вен обох нижніх кінцівок раптово відкрилась кровотеча із варікозного вузла, який розірвався, по внутрішній поверхні нижньої третини правої гомілки. Із рани інтенсивно в¢ялим струменем витікає темна кров. Який об¢єм першої допомоги повинен бути наданий хворій? Подальша тактика?

А. Накласти давлячу циркулярну або спіральну бинтову пов¢язку і надати кінцівці підвищене положення, по швидкій допомозі направити в хірургічний стаціонар.

В. Виконати пальцеве притиснення місця кровотечі

С. Максимально зігнути кінцівку в суглобі.

D. Ввести децинон, по швидкій допомозі направити в хірургічний стаціонар.

Е. Накласти пов¢язку Дезо, рекомендувати консультацію хірурга.

2. Юнак, 17 років, під час проїздки в автобусі протягнув в вікно праву руку. Назустріч їхала грузова машина, бортом якої була травмована висунута рука. Відбулася травматична ампутація правої верхньої кінцівки на рівні середньої третини плеча. Із пошкодженої артерії фонтанує багряна кров. Назвіть етапи першої медичної допомоги при даній ситуасії.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1665 | Нарушение авторских прав