Пневмония часто сопровождается синпневмоническим (парапнев-Моническим) плевритом, возникающим одновременно с пневмонией. Метапневмонический плеврит возникает на фоне обратного развития пневмонии под влиянием лечения.
Синпневмонический плеврит может возникнуть при пневмониях, вызванных практически любыми бактериями: при внебольничном Инфицировании — пневмококком, реже Н. infiuenzae типа Ь, при Внутрибольничном — стафилококком, псевдомонадами, реже —
анаэробами (пептострептококки, Fusobacterium, Bacteroides, обычно в сочетании со стафилококком и гемолитическим стрептококком). Редко наблюдают микоплазменные и аденовирусные плевриты. Выпот может определяться лишь в костно-диафрагмальном синусе, но может занимать и всю половину плевральной полости, реже бывает двусторонним.
Для гнойного экссудата характерен низкий рН (7,0—7,3), цитоз выше 5000 лейкоцитов (обычно полинуклеаров), для фибринозно-гнойного — рН выше 7,3, цитоз 3000—5000 в 1 мкл. При пневмококковом плеврите экссудат не густой, обычно с хлопьями фибрина. Вызванный Н. influenzae типа b плеврит имеет характер геморрагического, при стафилококковом — гной сливкообразный, при псевдомонадном — сине-зеленого цвета. Анаэробный процесс легко заподозрить по гнилостному запаху экссудата.
При адекватном антибактериальном лечении экссудат теряет гнойный характер, обратное развитие плеврита идет параллельно разрешению пневмонии, но полное рассасывание часто задерживается до 3—4 нед и более. При неадекватной терапии серозно-фибриноз-ный выпот может стать гнойным, увеличиваясь в объеме.
Метапневмонический плеврит возникает обычно при пневмококковой, реже — при гемофилюсной инфекции. Серозно-фибриноз-ный экссудат появляется на фоне обратного развития пневмонии после 1—2 дней нормальной или субфебрильной температуры тела. У больного с синпневмоничерким плевритом при этом выявляют нарастание объёма экссудата при утрате им гнойного характера: при повторной пункции получают прозрачную жидкость (иногда с хлопьями фибрина) с цитозом менее 1000 в 1 мкл. Метапневмонический плеврит часто развивается параллельно деструктивным изменениям в лёгочной ткани.
В развитии метапневмонического плеврита основная роль принадлежит иммунопатологическим процессам: при избытке Аг на фоне распада микробных клеток образуются иммунные комплексы в полости плевры, являющейся шоковым органом [4].
Для метапневмонического плеврита характерна высокая лихорадка
(39,5—40 °С), выраженное нарушение общего состояния, полный
отказ от еды. Продолжительность лихорадки в среднем 7 дней (от 5
до 10 дней), антибактериальная терапия не оказывает на неё влия-
ние («безмикробная лихорадка»). При рентгенографии определяют
границу по рёберному краю. При ЭхоКГ и на ЭКГ у отдельных детей выявляют признаки выпота в полости перикарда. При разви- тии метапневмонического плеврита лейкоцитоз обычно снижает-
ся, тогда как СОЭ повышается, часто до 50—60 мм/ч, сохраняясь иногда в течение 3—4 нед.
Удаление экссудата в первые дни приводит к его повторному накоплению; с 3—4-го дня получить экссудат часто не удаётся из-за выпавшего в осадок фибрина. В этом периоде усиливается деформация грудной клетки. Рассасывается фибрин медленно, обычно за 6—8 нед из-за низкой фибринолитической активности крови, что типично для этой формы плеврита.
Пиопневмоторакс
Пиопневмоторакс — результат прорыва лёгочного абсцесса или буллы в полость плевры с накоплением гнойного экссудата и воздушной полостью над ним. При наличии клапанного механизма увеличение количества воздуха в плевральной полости приводит к смещению средостения. Пиопневмоторакс обычно развивается остро — возникают выраженный болевой синдром, диспноэ, дыхательная недостаточность. При напряжённом пневмотораксе необходима срочная декомпрессия. Иногда пневмоторакс развивается малозаметно, опорожнение абсцесса приводит к временному снижению температуры тела и улучшению общего состояния; однако через 1—2 дня состояние вновь ухудшается из-за вовлечения в воспалительный процесс плевры. t
Дифференциальная диагностика
При характерной клинической и рентгенологической картине вопрос о дифференциальной диагностике возникает при отсутствии ожидаемого ответа на лечение и торпидном течении. В этих случаях следует исключить туберкулёз, «старое» инородное тело бронха, аллергический алъвеолит, лёгочный гемосидероз, а также хроническое заболевание (муковисцидоз, порок развития бронха и т.д.).
■ имеющих признаки гипоксии, выраженной дегидратации;
■ с тяжёлой преморбидной патологией;
■ не имеющим условий для лечения на дому;
■ при отсутствии эффекта через 36—48 ч стартовой амбулаторной терапии.
Режим и диета
Режим больного пневмонией постельный с расширением после нормализации температуры тела. Проветривание помещения обязательно, холодный воздух способствует углублению и урежению дыхания. При быстром эффекте лечения перевод на общий режим и прогулки допустимы с 6-10-го дня болезни, возобновление закаливания — через 2—3 нед после нормализации температуры [39]. Тяжёлые физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 нед при нетяжёлой и 12 нед после осложнённой пневмонии (после восстановления функционального лёгочного кровотока [39]).
Сниженный в первые дни аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним диету и назначение витаминов.
Этиотропная терапия
Приводимые ниже рекомендации по эмпирическому выбору стартовых препаратов отражают как отечественный консенсус [10,33], так и установки зарубежных медицинских сообществ.
Антибактериальную терапию при установленном диагнозе пневмонии или при тяжёлом состоянии больного с подозрением на пневмонию начинают незамедлительно. Показанием к замене ЛС является отсутствие клинического эффекта в течение 36—48 ч при нетяжёлой и 72 ч при тяжёлой пневмонии, а также развитие нежелательных побочных эффектовА.
Критерии эффективности лечения:
■Полный эффект; снижение температуры тела менее 38 "С через 24-48 ч при неосложнённой и через 72 ч при осложнённой пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки изменения в лёгких не нарастают или уменьшаются. и Частичный эффект: сохранение температуры тела более 38 °С после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдают обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не нужно.
■Отсутствие эффекта: сохранение температуры тела более 38 "С
при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в лёгких
или плевральной полости (увеличение объёма выпота и его пи-
тоза). При хламидиозе и пневмопистозе — нарастание одышки
и гипоксемии. Необходима смена антибиотика.
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении
эффекта продолжительность терапии составляет 4—6 дней, при тя-
жёлых и осложнённых формах лечение проводят 7—10 дней и бо-
лее. Лечение продолжают, по крайней мере, 2 дня после наступле-нця эффекта. У лиц с иммунодефицитом длительность терапии составляет не менее 3 нед, при протозоинои и грибковой пневмониях — более длительно.
Пневмонии новорождённых
Лечение проводят в стационаре, ЛС вводят преимущественно парентерально (табл. 2). При внутриутробных пневмониях препараты выбора — ампициллин (100—150 мг/кг/сут с интервалом 12 ч) в сочетании с аминогликозидами [34], ампициллин можно заменить на защищенный пенициллин. Цефалоспорины III поколения активны в отношении грамотрицательной флоры (но не листерий),
Таблица 1. Антибиотики при пневмонии новорождённых