АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1. Больной А., 55 лет, поступил в реанимационное отделение с жалобами на впервые возникшие загрудинные боли жгучего характера с иррадиацией в левую лопатку, длящиеся 2,5 часа и не купирующиеся нитроглицерином. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз. В легких дыхание ослаблено, в нижних отделах множество влажных хрипов. ЧД-30 в минуту. Тоны сердца значительно приглушены. Пульс соответствует ЧСС – 115 в минуту, АД – 70/40 мм рт ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Печень не выступает из под края реберной дуги. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС – 115 в минуту, элевация сегмента ST в III, AVF, V₅,V₆ отведениях, там же патологический зубец Q.

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2. Как изменятся биохимические показатели, АЧТВ, ПТИ, фибринолитическая активность?

3.Назначьте антикоагулянтную терапию.

4.Как изменится Ваша тактика, если больной будет доставлен более, чем через 6 часов после возникновения болевого синдрома?

Задача №2. Больной М., 45 лет, среди полного здоровья, почувствовал во время завязывания шнурков на ботинках, острейшую боль за грудиной, холодный липкий пот, удушье, кашель, чувство страха смерти. В анамнезе – варикозная болезнь. Объективно: состояние тяжелое, резко повышенного питания (масса тела – 120 кг, индекс Кетле – 34кг/м²) ортопноэ, набухание шейных вен. Кожные покровы чистые, холодные, влажные, синюшно-багровые. В легких дыхание ослаблено, в нижних отделах множество влажных хрипов. ЧД-30 в минуту. Тоны сердца значительно приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс соответствует ЧСС – 130 в минуту, ритм галопа. АД – 75/40 мм рт ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Печень не выступает из под края реберной дуги. На голенях множество варикозных узлов. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС – 130 в минуту, глубокий зубец S в I, глубокий зубец Q III в отведении.

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2. Что можно увидеть на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

3.Назначьте антикоагулянтную терапию.

Задача №3. Больная К., 37 лет, страдает системной склеродермией 4 года. Раньше беспокоило похудание, лихорадка до 37,6⁰С, выпадение волос, сухость и шелушение кожи, нарушение менструального цикла, резкая слабость, ощущение покалывания кончиков пальцев. После перенесенного 2 месяца назад ОРВИ, больная почувствовала значительное ухудшение состояния. Усилилось онемение кончиков пальцев, парестезии, боли, похолодание кончиков пальцев кистей и стоп, на дистальной фаланге правого мизинца появилось темное пятно, на месте которого возникло изъязвление. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 38,2⁰С. Кожные покровы сухие, бледные. Акроцианоз, значительная атрофия мышц кистей. Руки на ощупь холодные. На дистальной фаланге правого мизинца с латеральной стороны округлое изъязвление. «Рыбий рот, птичий клюв». На реовазографии: значительное нарушение пульсового кровенаполнения сосудов кистей и стоп.

1.Назначьте адекватную патогенетическую терапию.

2. Нуждается ли пациентка в гепаринотерапии?

Задача № 4. Больной М., 65 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение без сознания. Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной гипертонией около 15 лет, систематически не лечился, периодически принимал адельфан. С утра беспокоила сильная головная боль, рвота, не принесшая облегчения, шум в ушах. Жена вызвала скорую помощь. При объективном обследовании врач скорой помощи определил состояние больного как средне-тяжелое и констатировал наличие значительного повышения артериального давления – 260/130 мм. рт. ст. Больной был в сознании. Для купирования гипертонического криза пациенту было внутривенно струйно введено 6 мл 1% раствора лазикса, и 4 мл раствора изоптина. Через 20 минут больной перестал отвечать на вопросы и впал в состояние оглушения. АД было равно 125/75 мм. рт. ст. В реанимационном отделении: при объективном обследовании состояние тяжелое, сознание отсутствует, кома-1. Щека «парусит» при дыхании. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз. В легких дыхание слегка ослаблено. ЧД-23 в минуту. Границы сердца расширены влево - +1,5 см от левой среднеключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, акцент II тона над аортой. Пульс слабый, пустой не напряжен, соответствует ЧСС – 115 в минуту, АД – 100/60 мм рт ст. Менингеальных знаков нет. Низний парапарез.

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2. В чем была ошибка врача скорой помощи?

3.Назначьте антиагрегантную терапию.

Задача № 5. Больная З., 35 лет, поступила в стационар с диагнозом «острая правосторонняя верхнедолевая пневмония». После установления диагноза, больной был назначен гентамицин с амоксициллином. Через две недели клинически и рентгенологически состояние пациентки не улучшилось, температура не снижалась, больная худела. В общем анализе крови обнаружено лимфоцитов до 35%, СОЭ – 40 мм/ч. Бацилл Коха в мокроте не обнаружено. Консилиумом решено было начать лечение больной ex juvantibus рифампицином и изониазидом. Состояние больной улучшилось, но появились синяки на коже, носовые и десневые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что последние 6 месяцев по поводу тромбофлебита сосудов левой голени больная получала финилин. Дозировка антикоагулянта во время лечения в пульмонологическом отделении не менялась, коагулограмма не исследовалась.

1.Что с больной?

2.Какие ошибки допустил лечащий врач?

3. Какая причина появления геморрагических осложнений.

ОТВЕТЫ.

Задача № 1. 1. Острый крупноочаговый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка, острый период. Осл. Кардиогенный шок КТ II. Отек легких.

2. Увеличатся в динамике тропонин Т, миоглобин, МВ-фракция КФК, ЛДГ, АСТ и АЛТ. АЧТВ, ПТИ и фибринолитическая активность уменьшатся.

3. Фибринолитики: стрептокиназа – 250000 ЕД в 50 мл 5% раствора глюкозы – 30 минут со скоростью 30 капель в минуту, далее – 750000ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы – 8 часов (100000 ЕД в час) 12 – 21 капель в минуту или антистреплаза –в/венно струйно 3 ед в течение 5 мин., тканевой активатор плазминогена –10 мг в/венно струйно, затем капельно 50мг в течение 1 часа, затем еще 40 мг со скоростью 20 мг/ час, всего 100мг. Прямые антикоагулянты: гепарин (если не вводили стрептокиназу) – 100000 ЕД в/венно струйно, затем подкожно 2,5тыс.-5 тыс. ЕД 6 раз в день под контролем АЧТВ и ПТИ 4-5 дней с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия.

4. Через 6 часов тромб претерпевает необратимые изменения и применениефибринолитиков становится бессмысленным.

Задача №2. 1.Тромбэмболия легочной артерии.

2. Клиновидную тень инфаркта легкого, усиление легочного рисунка.

3.Тромболитики (стрептокиназа 1500000 МЕ в/венно капельно в течение 20-30 мин., 100 мг тканевого активатора плазминогена в/венно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида., урокиназа – 300000МЕ в течение 15-30 мин., а затем внутривенно капельно по 250000МЕ в течение 12 часов.) Прямые антикоагулянты: гепарин (если не вводили стрептокиназу) – 100000 ЕД в/венно струйно, затем подкожно 2,5тыс.-5 тыс. ЕД 6 раз в день под контролем АЧТВ и ПТИ. Гепариновая профилактика – 2,5 тыс. ед п/кожно 4 раза в сутки или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин –3000-6000 международных анти- Ха ед. 1 раз в сутки), аспирин 0,25 г внутрь.

Задача №3. 1.Больная страдает системной склеродермией с высокой активностью и ярко выраженным синдромом Рейно. Пациентка нуждается в стероидной терапии, лечении Д-пенициламином, при неэффективности пульс-терапия и цитостатики. В патогенетическую терапию входят антагонисты Са-каналов, трентал и средства, улучшающие реологические свойства крови.

2. Нет, не нуждается.

Задача № 4. 1. У больного ишемический инсульт, вызванный гипоперфузией.

2. Применение таких высоких доз мочегонных и антагонистов Са-каналов вызвало резкое снижение артериального давления, которое привело к развитию ишемический инсульта.

3.Аспирин – 325 мг / сутки, тиклид в суточной дозе 500мг, средства, улучшающие реологические свойства крови. В первый день показаны антикоагулянты (гепарин подкожно 2,5-5 тыс. ЕД) под контролем АЧТВ.

Задача № 5. 1.У больной на фоне туберкулеза развился геморрагический синдром, связанный с комбинацией рифампицина с кумариновыми производными.

2. Ошибка врача в недообследовании больной (коагулограмма), незнании побочных действий рифампицина. Рифампицин, являясь гепатотоксичным препаратом, угнетает синтез протромбина в печени. Непрямые антикоагулянты также нарушают процессы свертывания. Совместное назначение рифампицина и финилина привело к развитию геморррагического синдрома. Необходимо временно снизить дозу финилина под контролем коагулограммы. Метаболизм этих препаратов идет через одну и ту же системы цитохрома Р450 3А4.

Формы контроля освоения заданий по самостоятельной внеадиторной работе студентов по данной теме (тестовые задания, контрольные вопросы, ситуационные задачи)

Рекомендуемая литература

Основная

1. Неотложная помощь в терапии и кардиологии [Текст]: учебное пособие для системы послевузовского проф. образования / под ред. Ю. И. Гринштейна. - М.: Гэотар Медиа, 2008. - 213 с.

2. Руководство по кардиологии [Текст]: в 3-х т.: учебное пособие для студ. мед. вузов и вузов постдипломного образования врачей, рек. УМО / под ред. Г. И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М.: Гэотар Медиа, 2008 -

3. Неотложная помощь в практике семейного врача [Текст]: руководство / под ред. М. К. Михайлова. - 2-е изд., испр. и доп. - Казань: Медлитература, 2008. - 655 с.

4. Кардиология. Национальное руководство [Текст]: учебное пособие [для системы послевузовского проф. образования врачей] / Всерос. науч. о-во кардиологов, Ассоциация медицинских обществ по качеству; под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. - М.: Гэотар Медиа, 2008. - 1232 с.

5. Джанашия, Платон Харитонович.

Неотложная кардиология [Текст]: монография / П. Х. Джанашия, Н. М. Шевченко, С. В. Олишевко. - М: Бином, 2008. - 288 с.

Дополнительная

1.Руксин, Виктор Викторович.

Краткое руководство по неотложной кардиологии [Текст]: руководство / В. В. Руксин. - СПб.: ИнформМед, 2009. - 415 с.

2. Волков, Виолен Степанович.

Экстренная диагностика и лечение в неотложной кардиологии [Текст]: руководство для врачей / В. С. Волков. - М.: МИА, 2010. - 333 с.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970414217.html.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html.

http://ovidsp.tx.ovid.com.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 3011 | Нарушение авторских прав