АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дисфункция ЭКС

1. Нарушение навязывания ритма. Основная причина - истощение батарейки, срок службы которой в пределах 7-10 лет. На ЭКГ отмечается снижение частоты стимуляции и колебание интервалов St – St и амплитуды спайков (рис. 5.4.1). Показана замена ЭКС.

Рис. 5.4.1. ЭКГ при нарушении навязывания ритма ЭКС (регистрируются разные интервалы стимуляции)

2. Блок импульса ЭКС на выходе (нарушение «захвата») или неэффективная стимуляция. На ЭКГ имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующих камер, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. При этом спайк может быть деформированным, низким по вольтажу, что говорит о неисправности электрода, низком заряде питания и субпороговой стимуляции, недостаточной для инициирования сокращения миокарда. Кроме этого причинами могут быть: смещение стимулирующего электрода, перфорация миокарда, увеличение порога стимуляции, повреждение электрода, неправильно заданные параметры ЭКС др.

Основные причины:

Макросмещение эндокардиального электрода: на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные спайки без последующего возбуждения сердца. В случае смещения в другую камеру амплитуда спайков значительно уменьшается. Смещение может быть выявлено при сравнении рентгенограмм в прямой и левой боковой проекции с исходной и при эхокардиографии. Показана замена эндокардиального электрода.

Микросмещение эндокардиального электрода: на ЭКГ после некоторых высокоамплитудных спайков ЭКС регистрируется возбуждение сердца. Во время эхокардиографического исследования отмечают гиперкинезию или дискинезию в месте имплантации головки электрода и смещение головки электрода более чем на 3 мм при гиперкинезии. Показана замена эндокардиального электрода.

Высокий порог стимуляции: причинами могут быть антиаримические препараты, гиперкалиемия, старение электрода, фиброз, реактивное воспаление. На ЭКГ отмечается снижение амплитуды спайка кардиостимулятора. Происходит нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС. Лечение: можно попытаться устранить причину – заменить антиаритмик, скоррегировать гиперкалиемию, заменить электрод. Для снижения порога стимуляции используют глюкокортикостероиды, повышение амплитуды импульса с помощью программирования или имплантацию электродов с низким порогом стимуляции (иридиевые, платиновые, углероданые) или выделяющие стероиды после имплантации.

Перелом эндокардиального электрода: различают полный перелом, когда повреждается металлический провод и изоляция, и неполный с повреждением только провода. При неполном переломе на ЭКГ при изменении положения тела концы электродов могут соприкасаться и появляются навязанные комплексы. Периодическое возобновление стимуляции можно выявить при ХМ. В случае полного перелома регистрируются измененные спайки без последующего возбуждения сердца. Диагноз перелома ставится при рентгенографии. Показана замена электрода.

Переворот корпуса ЭКС в ложе с закручиванием электрода – синдром «вертуна».

3. Нарушения детекции. Снижение чувствительности (гипосенсинг – undersensing): при возникновении собственной деполяризации соответствующей камеры кардиостимулятор не отключается и продолжает работать, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный) (рис.5.4.2 и 5.4.3). ЭКС «считает», что синусовой активности нет и продолжает работать с заданной частотой. В большинстве случаев электрические стимулы достигают миокард желудочков в фазе его рефрактерности. В обратном случае возникает стимуляционная аритмия. Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность ЭКС.

Рис. 5.4.2. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, снижена чувствительность. Первые 2 комплекса навязанные с ЧСС 61 в мин, 3, 4 и 6 – синусовые (3- аберрантный). Несмотря на синусовый ритм с достаточной ЧСС работа ЭКС не ингибируется, наряду с синусовым ритмом регистрируются и навязанные комплексы (5 и 6).

Рис. 5.4.3. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, снижена чувствительность. Первый комплекс навязанный с ЧСС 61 в мин, затем регистрируется синусовый ритм с ЧСС 67-77 в мин. Работа ЭКС в начале ингибируется, однако перед предпоследним комплексом QRS, несмотря на достаточную ЧСС регистрируется спайк и следующий за ним сливной комплекс QRS.

Для устранения этих нарушений бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверх чувствительность кардиостимулятора (повышение чувствительности, гиперсенсинг, oversensing): в ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит (отсутствует спайк). Зубцы Т, Р (при VVI), миопотенциалы, помехи интерпретируются как зубцы R и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца Т с него начинается отсчет интервала VA. Это приводит к ингибированию работы кардиостимулятора т.е. развитию «пейсмекерной» паузы и развитию брадиаритмий (рис. 5.4.3 и 5.4.5) или запуску пейсмекерных тахиаритмий – экстрасистолии, круговой тахикардии.

Рис. 5.4.4. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, повышена чувствительность. Первые 2 комплекса навязанные с ЧСС 61 в мин. Затем регистрируется пауза продолжительностью 2000 мс., обусловленная АВ-блокадой 2 степени с последующим синусовым комплексом (3 комплекс). В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит (отсутствует спайк), так как зубец Р интерпретируется стимулятором как зубец R (повышена чувствительность) и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается.

Миопотенциалы, возникающие при движении рук, могут восприниматься как потенциалы от миокарда желудочков, ЭКС переходит в режим ингибиции и не продуцирует электрические стимулы, что может приводить к возникновению опасных длительных пауз и возникновению спонтанных комплексов. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм – неправильный. Этот феномен получил название миопотенциальное ингибирование.

Миопотенциалы могут восприниматься как спонтанные предсердные сокращения и может активироваться АВ проведение (миопотенциальное триггерирование).

Причины повышения чувствительности: неверное программирование, повреждение изоляции электрода (возникает «срабатывание» ЭКС в ответ на движение стенки сердца).

А)

Б)

Рис.5.4.5. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий и АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, повышена миопотенциальная чувствительность. На рис А) первые 2 комплекса навязанные с ЧСС 61 в мин. Затем регистрируется пауза продолжительностью более 2000 мс с последующим собственным комплексом (3 комплекс), 4 комплекс навязанный. На рис Б) первые 2 комплекса навязанные, 3 и 4 – узловые с ЧСС 32-35 в мин. Паузы возникли в период физической активности пациента и причиной возникновения их явилось миопотенциальное ингибирование вследствие повышенной миопотенциальной чувствительности ЭКС. В собственных комплексах отмечается нарушение реполяризации по сегменту ST (депрессия) и зубцу T (отрицательный) – постстимуляционный синдром.

При подозрении на миопотенциальную чувствительность ЭКС следует провести провокационные тесты с напряжением различных групп мышц (сгибание кистей с упором ладоней в стену или навстречу друг другу, заведение руки к противоположному плечу спереди или за спиной, подъем тяжести на вытянутой руке, напряжение мышц пресса лежа со сгибанием ног в коленях) при одновременной регистрации ЭКГ или ХМ. Методом коррекции миопотенциальной чувствительности является уменьшение чувствительности ЭКС методом перепрограммирования. Адекватность коррекции проверяется. Как правило, при повторном проведении тестов с вызывающими ранее миопотенциальное ингибирование или триггерирование манипуляциями указанных нарушений не отмечается.

Таблица 5.4. Основные признаки и причины дисфункции ЭКС

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 12024 | Нарушение авторских прав