АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сердечные гликозиды

1. Консервативная терапия:

Начало лечения для обеих заболеваний в стадии компенсации проводится

сосудорасширяющими, спазмолитическими препаратами, витаминотерапия

(группа В, С), паранефральные блокады.

При облитериющем эндартериите при сильных болях в/артериальное введение 1% р-р новокаина – 10,0 + 1,0 морфия; папаверин (от 40 мг до 200 мг) на 10,0 физраствора.

Барокамера на нижнюю конечность.

2. Оперативное лечение:

а) при облитерирующем эндартериите - удаление поясничных симпатических

ганглиев, что способствует ликвидации спазмов сосудов,

- при гангрене - ампутация стопы, голени.

б) при облитерирующем атеросклерозе - обходное шунтирование аллопротезом, вшивают последний выше и ниже облитерац2ии сосуда,

- резекция пораженного сегмента сосуда с заменой его аллопротезом или участком большой подкожной вены.

При гангрене - ампутация конечности, уровень зависит от распространенности.

Артериит - острое воспаление артерий.

Причина - инфекционные заболевания (тиф, скарлатина, сепсис и др.).

Инфекция, распространяясь гематогенным путем, вызывает деструктивные изменения стенки сосудов. Воспалительные изменения в стенке сосудов наступают при повреждении внутренней оболочки микробами, токсинами и называются эндартериит, эндоваскулит или переход инфекции снаружи – периартериит, периваскулит.

Тяжелым осложнением гнойного артериита является образование тромба (тромбангиит) и гнойное его расплавление, что не редко приводит в вторичным кровотечениям, множественным эмболиям, развитию гнойных очагов в различных органах и тканях.

Варикозное расширение вен.

Причины:

- врожденная недостаточность клапанного аппарата,

- слабость венозной стенки,

- нарушение оттока крови;

Предрасполагающие моменты:

- чрезмерная физическая нагрузка,

- длительное стояние на ногах,

- нарушение сосудистого тонуса в результате инфекции.

Первичное расширение вен часто встречается у парикмахеров, при беременности и родов.

Вторичное - как компенсация при тромбозе глубоких вен голени и бедра.

Сердечные гликозиды.

Это лекарственные средства расти­тельного происхождения, которые избирательно повышают то­нус мышцы сердца и оказывают кардиотоническое действие. Растения, содержащие сердечные гликозиды, известны давно. Народы разных стран в течение многих столетий применяли их для лечения различных заболеваний. Английский врач В.Уитеринг (1785) установил, что наперстянка обладает моче­гонным действием, но лишь в середине XIX в. было доказано, что препараты наперстянки действуют на сердце.

Растения, содержащие сердечные гликозиды, широко рас­пространены в природе: они встречаются во всех частях мира. Известно около 45 ботанических родов, в которых обнаружены гликозиды, из них около 20 произрастают в нашей стране. Сердечные гликозиды получают из листьев наперстянки и оле­андра, коры обвойника, семян строфанта и джута, травы гори­цвета, желтушника и ландыша, корневищ и корней кендыря коноплевого и других растений.

Сердечные гликозиды, полученные из разных растительных источников, близки по химическому строению: это сложные органические соединения типа эфиров, расщепляющиеся в организме на сахара (гликоны) и несахаристую часть (агликон), которая и оказывает кардиотоническое действие. Сердечные

гликозиды, обладая значительным сходством по своим основ­ным фармакологическим свойствам, отличаются друг от друга по скорости наступления, силе и продолжительности действия. Сахаристая часть влияет на растворимость гликозида, его про­никновение в сердечную мышцу и поглощение его, на способ­ность связываться с белками плазмы тканей. От прочности связывания гликозидов с белками, скорости разрушения в ор­ганизме и выведения из него зависит продолжительность их действия.

По быстроте наступления (продолжительности латентного периода), силе и продолжительности действия сердечные гли­козиды делят на 3 группы:

· быстрого, сильного и непродолжительного действия — препараты строфанта (строфантин К) и ландыша (коргликон). T1/2 24 ч;

· среднего по скорости наступления, силе и продолжитель­ности действия — препараты наперстянки шерстистой (дигоксин, целанид), горицвета. T1/248 ч;

· медленно наступающего, сильного и длительного дейст­вия — препараты наперстянки пурпурной (дигитоксин); T1/2 160 ч.

Сердечные гликозиды вызывают изменения всех основных функций сердца. Фармакологическое действие сердечных гли­козидов на миокард характеризуется как:

· положительное инотропное;

· отрицательное хронотропное;

· отрицательное дромотропное;

· положительное батмотропное.

Положительное инотропное (от греч. inos — волокно, tropos — направление) или кардиотоническое действие проявляется в увеличении силы сокращений миокарда: систола становится более мощной, энергичной и более короткой. Усиление сокра­щений сердца объясняется способностью сердечных гликози­дов повышать концентрацию ионов кальция в миофибриллах, что необходимо для полноценного сокращения мышечных волокон. В результате этого увеличивается производительность сердца как насоса. Чем больше ионов кальция, тем сильнее сокращения миокарда. При этом увеличение ударного объема сердца обусловлено увеличением количества крови, выбрасы­ваемой сердцем за одно сокращение.

Отрицательное хронотропное (от греч. chronos — время) дей­ствие проявляется в снижении частоты сердечных сокращений. Это действие сердечных гликозидов зависит от возбуждения центров блуждающих нервов и повышения чувствительности миокарда к ацетилхолину. Вызывая замедление сокращений сердца, гликозиды удлиняют диастолу, улучшают кровенаполнение желудочков и восстанавливают энергетический запас миокарда. Работа сердца становится эффективной и рацио­нальной. Сильное систолическое сокращение сменяется дли­тельным периодом отдыха — диастолой.

Отрицательное дромотропное (от греч. dromos — бег) дейст­вие сердечных гликозидов заключается в прямом тормо­жении проведения возбуждения по проводящей системе серд­ца. В результате этого удлиняется интервал между сокращения­ми предсердий и желудочков.

Положительный батмотропный (от греч. batmos — порог) эффект обусловлен снижением порога возбудимости миокарда.

Сердечные гликозиды улучшают кровоснабжение мышцы сердца вследствие расширения коронарных сосудов и увеличе­ния ударного и минутного объема сердца. На АД они действу­ют в зависимости от его исходного уровня: при нормальном АД сердечные гликозиды не изменяют его, а при пониженном (в результате влияния на миокард) — повышают. Давно извест­но мочегонное действие сердечных гликозидов, особенно пре­паратов наперстянки. Это действие наиболее выражено при недостаточности кровообращения, сопровождающейся отека­ми тканей. Повышение диуреза зависит от общего улучшения кровообращения в почках.

Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обуслов­лено их ингибирующим влиянием на магнийзависимый фер­мент Na⁺/К.⁺-АТФазу, участвующий в транспорте ионов через мембрану мышечной клетки сердца (мембрану кардиомиоцита). Магний блокирует "медленные" кальциевые каналы, тем самым уменьшая количество проникающих в клетку ионов кальция. В результате блокирования Na⁺/К⁺-АТФазы в клетке увеличивается содержание ионов натрия, что стимулирует вы­ход калия из клетки. Вследствие повышения концентрации натрия в клетке активизируется кальциевый насос на внешней мембране и увеличивается поступление кальция в клетку. Кон­центрация кальция в клетке повышается также в результате высвобождения кальция из цистерн саркоплазматического ретикулума и митоходрий. Кальций соединяется с АТФ-тропомиозиновым комплексом и устраняет его тормозящее влияние на два других сократительных белка — актин и миозин; повы­шается скорость взаимодействия поперечных миозиновых мос­тиков с актиновой нитью, способствуя образованию актомиозина. Такое взаимодействие характеризуется быстрым и силь­ным сокращением миокарда.

Сердечные гликозиды, усиливая сокращения миокарда, уве­личивают ударный и минутный объем сердца и, ускоряя кро­воток, улучшают кровообращение во всех органах и тканях. В результате этого уменьшается венозный застой, исчезает отек, восстанавливается функция внутренних органов, нормализуются функции ЦНС, улучшается сон, одновременно умень­шается одышка, исчезает синюшность кожи.

Основным показанием к применению сердечных гликозидов является острая и хроническая сердечная недостаточность. При застойных явлениях в большом круге кровообращения появляются отеки нижних конечностей, увеличивается печень, накапливается жидкость в брюшной полости (асцит). Застой­ные явления в малом круге в случаях недостаточности функции левого желудочка характеризуются одышкой, синюшностью кожи, застойным бронхитом.

На фоне расстройства кровообращения, главным образом вследствие значительного замедления циркуляции крови, на­рушается снабжение органов и тканей кислородом. При нали­чии тяжелой декомпенсации сердца больной даже в покое испытывает недостаток кислорода. Работа сердца при этом становится менее продуктивной. Обмен в сердечной мышце значительно нарушается, увеличивается потребность миокарда в кислороде и питательных веществах. Под действием сердеч­ных гликозидов часть молочной кислоты, образовавшейся в результате распада глюкозы, идет на синтез гликогена. Таким образом, в миокарде идет процесс накопления энергетических и питательных ресурсов.

Недостаточность (ослабление) сократительной деятельности сердечной мышцы часто развивается при пороке клапанного аппарата сердца, нарушении коронарного кровообращения, а также при выраженных нарушениях сердечного ритма. Ослаб­ление сердечной деятельности может наблюдаться также при различных инфекционных заболеваниях.

При неправильном режиме дозирования сердечных глико­зидов и повышенной чувствительности к ним у больных могут возникнуть побочные эффекты различной степени выражен­ности, проявляющиеся в нарушениях деятельности сердца (кардиальные) и других органов и систем (некардиальные).

Наиболее тяжелая побочная реакция — нарушение сердеч­ного ритма: пульс в начале урежается до 35, а затем учащается: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия вследствие гипо-калиемии и гипервозбудимости миокардиальных клеток. К дру­гим побочным эффектам относятся нарушения работы ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, понос, боли в животе) и функций органа зрения: изменяется цветоощущение — восприятие пред­метов в желтом (ксантопсия), реже в красном или зеленом цвете, могут отмечаться светобоязнь, нечеткость зрительных восприятий, "мушки" перед глазами и др. Из нарушений функ­ций ЦНС возможны спутанность сознания, беспокойство, воз­буждение, острые психозы. Для устранения нежелательных проявлений необходимо отменить сердечные гликозиды на ко­роткий период времени. Если это невозможно, то осуществля­ют коррекцию режима дозирования: уменьшают суточную дозу сердечных гликозидов в 2 раза.

При передозировке сердечных гликозидов развивается кли­ническая картина острого отравления: деятельность сердца ста­новится беспорядочной вследствие замедления внутрисердечной проводимости, артериальное давление постепенно снижа­ется, развивается коллапс, отмечаются слабость, холодный пот, судороги, потеря сознания и может наступить смерть вследст­вие первичной остановки сердца в фазе систолы. При отрав­лении сердечными гликозидами используют соединения из группы противоядий — унитиол и динатриевую соль этиленди-аминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Для борьбы с нарушения­ми сердечной деятельности внутривенно вводят соли калия, в качестве противоаритмических средств — фенитоин (дифенин), лидокаин, леорацизин (этмозин). Для устранения гипокалиемии применяют препараты, содержащие калий и магний, — аспар-кам и панангин.

При острой сердечной недостаточности наиболее эффектив­ны сердечные гликозиды быстрого, сильного и кратковременного действия. Строфантин К —смесь гликозидов, получаемых из семян строфанта Комбе, при внутривенном введении оказыва­ет на сердце очень быстрое (через 2—7 мин) и сильное дейст­вие. Максимальный эффект достигается через 15—30 мин.

По сравнению с препаратами наперстянки строфантин вы­зывает более выраженное инотропное действие и меньше сни­жает внутрисердечную проводимость и частоту сокращений сердца. Строфантин слабо кумулирует, но на фоне предвари­тельного лечения препаратами наперстянки у больного при его внутривенном введении может развиться токсическая реакция, обусловленная суммированием действия обоих препаратов. Ес­ли больному проводили лечение препаратами наперстянки, то строфантин рекомендуется вводить после 3—4-дневного пере­рыва.

По фармакологическому действию со строфантином схожи препараты ландыша, в частности коргликон — новогаленовый препарат, содержащий сумму гликозидов, получаемых из травы ландыша.

Сердечные гликозиды медленного, сильного и продолжитель­ного действия. К этой группе относится препарат наперстянки пурпурной, или красной (Digitalis purpurea L.), — дигитоксин.

Гликозиды, получаемые из наперстянки пурпурной, отлича­ются от других сердечных гликозидов большей стойкостью в организме, поэтому они эффективны при приеме внутрь. Дей­ствие на сердце развивается медленно, в течение 2—4 ч и достигает максимума через 8—12 ч после приема препарата, сохраняясь в течение длительного периода времени. Остаточ­ный эффект однократно введенной дозы дигитоксина можно обнаружить на протяжении 3 нед.

Гликозиды наперстянки пурпурной, особенно дигитоксин, обладают способностью кумулировать в организме. В начале лечения кумуляция расценивается как положительный фактор, так как она способствует насыщению организма сердечными гликозидами, поэтому назначают относительно большие дозы препарата. В дальнейшем же больного переводят на минималь­ные, так называемые поддерживающие, дозы, обеспечивающие состояние компенсации сердца в течение длительного периода и не вызывающие передозировки.

При передозировке наблюдаются побочные явления в виде тошноты, рвоты и поноса.

При назначении препаратов наперстянки больной должен находиться под наблюдением врача. Особого контроля требует состояние сердечно-сосудистой системы.

Дигитоксин по кардиотонической активности превосходит все гликозиды из наперстянки. Он быстро и полно (90—95 %) всасывается из кишечника, 60 % его связывается с белками. Препарат выделяется почками медленно, преимущественно в виде метаболитов — водорастворимых глюкуронидов (комп­лекс гликозид + глюкуроновая кислота), обладает способнос­тью в значительных количествах накапливаться в тканях.

Дигитоксин применяют главным образом для лечения хро­нической сердечной недостаточности. Он вызывает более вы­раженное снижение частоты сердечных сокращений, чем дру­гие гликозиды, поэтому особенно показан при выраженной тахикардии. В связи с опасностью токсического действия до­зировать дигитоксин необходимо строго индивидуально.

Сердечные гликозиды средней силы и продолжительности действия. Из препаратов наперстянки шерстистой наиболее часто применяют дигоксин (ланикор) и ланатозид С (изоланид, целанид). Они быстро всасываются и проявляют кардиотоническое действие. Кумулятивное действие этих препаратов вы­ражено значительно слабее, чем у дигитоксина.

При назначении внутрь дигоксин начинает действовать через 1—2 ч. Максимальный эффект отмечается через 8 ч, при внут­ривенном введении — через 20—30 мин и 3 ч соответственно.

Препараты сердечных гликозидов наперстянки пурпурной и шерстистой сходны по фармакологическому действию, побоч­ным эффектам и имеют аналогичное применение.

Другие препараты, содержащие сердечные гликозиды. Гори­цвет весенний (Adonis vernalis L.) содержит сердечные гликози­ды цимарин и адонитоксин. По выраженности действия пре­параты горицвета сходны с препаратами наперстянки, но ус­тупают им по активности. Под влиянием горицвета усиливают­ся сердечные сокращения, замедляется пульс, увеличивается диурез, исчезает одышка, спадают отеки. По сравнению с пре­паратами наперстянки действие гликозидов горицвета отлича­ется более быстрым наступлением эффекта и меньшей его продолжительностью. Они активны и при приеме внутрь, не вызывают кумуляции. На ЦНС оказывают успокаивающее дей­ствие. Настой травы горицвета в комбинации с натрия броми­дом и кодеина фосфатом носит название "микстура Бехтере­ва", ее применяют как успокаивающее средство при нервных заболеваниях.

Боярышник (Crategus oxyacantha L.) содержит флавоноиды, флавоновые гликозиды, каротиноиды, дубильные вещества и сахара. Препараты боярышника усиливают сокращение сердеч­ной мышцы и понижают ее возбудимость, повышают чувстви­тельность сердечной мышцы к действию сердечных гликози­дов, улучшают кровообращение в сосудах сердца и мозга, дают антиаритмический эффект. Их применяют при нарушениях деятельности сердца: мерцательной аритмии, мягких формах пароксизмальной тахикардии.

При взаимодействии с другими лекарственными средствами фармакодинамика сердечных гликозидов может существенно изменяться. Плазменная концентрация дигоксина увеличива­ется при одновременном приеме с амиодароном и индомета-Цином. Диуретики, усиливающие выведение ионов калия, при одновременном приеме с дигоксином повышают его токсич­ность. При одновременном приеме с антацидами нарушается всасываемость дигоксина.

Негликозидные кардиотонические средства. К негликозид-ным кардиотоническим средствам относятся стимуляторы В₁ адренорецепторов сердца добутамш, стимулятор дофаминовых рецепторов дофамин, гормон поджелудочной железы глкжагон, производное ксантина эуфиллин, ингибитор фосфодиэстеразы амринон

. Однако эта группа средств еще не нашла широкого применения из-за побочных эффектов. Большинство из них применяют при острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1957 | Нарушение авторских прав