 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Малькольм Дж. БреарлиВведение
Опухоли мочевых путей достаточно редки у собак и кошек; они составляют только 2—3% всех опухолей у этих видов животных. У кошек доминируют опухоли почек, а у собак — карциномы мочевого пузыря. Биология большинства опухолей мочевых путей диктует сдержанный прогноз, но точная диагностика и правильное лечение могут существенно улучшить продолжительность и качество жизни пациента. Поскольку симптомы опухолей мочевых путей не имеют специфического характера, то неопла-зия должна быть включена в дифференциальный диагноз любого персистирующего нарушения мочевых путей. Клиницист должен предполагать нео-плазию при развитии болезненных симптомов прежде всего у старых собак, особенно если в анамнезе есть упоминание о заболеваниях мочевой системы. Болезнь всегда прогрессирует медленно и слабо поддается «обычному» лечению. Однако из этого правила существуют исключения: карцинома мочевого пузыря часто бывает инфицирована вторично, и животное приводят к врачу с симптомами острого цистита, который поддается медикаментозному лечению, но после прекращения приема лекарств сразу рецидивирует. Опухоли половых путей у кошек встречаются редко, в то время как у собак к ним относится примерно 10% всех новообразований у кобелей и 2% — у сук. Однако здесь есть географические вариации. В определенных частях земного шара трансмиссивные венерические опухоли имеют эпизоотический характер и выходят на первое место среди новообразований у собак. У кобелей чаще всего бывают поражены предстательная железа и семенники, у сук доминируют опухоли влагалища. Большинство опухолей половой системы у собак являются доброкачественными, и при раннем и эффективном их лечении прогноз благоприятный. В этой главе наиболее распространенные опухоли отдельных органов рассмотрены на основе системного клинического подхода. Подробное описание терапевтических и хирургических приемов выходит за рамки главы; это можно найти в разделе 1 данного руководства или работах, вошедших в список дополнительной литературы. Мы рекомендуем применение TNM-системы Всемирной организации здравоохранения для опухолей различных органов. Более подробно она изложена в буклете ВОЗ «TNM-классификация опухолей домашних животных» (L.N. Owen, 1980). Глава разделена на две части: «Опухоли мо-чевыделительной системы» и «Опухоли половой системы». В тексте подробно описаны наиболее распространенные новообразования мочеполовой системы и дано краткое описание редких опухолей.
Опухоли мочевыделительной системы 1. Почки Эпизоотология Первичные опухоли почек составляют примерно 1 % от всех новообразований у собак и более 2,5% — у кошек. Вторичные опухоли почек встречаются чаще, потому что в почки часто распространяются метастазы из опухолей, расположенных в других местах организма. У собак наиболее распространенным гистологическим типом является аденокарцинома, которая чаще возникает у старых животных. Противоположная почка почти всегда вовлекается в опухолевый процесс либо путем прямого распространения через почечную вену, либо путем прорастания метастазов. Почечные аденокарциномы часто ме-тастазируют в легкие и региональные лимфатические узлы, печень, головной мозг, селезенку и длинные кости. Реже встречаются почечная папиллома и промежуточно-клеточная карцинома почечной лоханки. Редкой опухолью почек является нефробласто-ма (опухоль Вильмса, или эмбриональная нефрома). Самой характерной чертой этой опухоли является ее появление у молодых собак. В большинстве отмеченных случаев пораженные собаки были младше 18 месяцев. Это новообразование имеет злокачественные компоненты эпителиальной и стромаль-ной природы. Часто наблюдается метастазирова-ние и внутрибрюшное распространение. У кошек самая распространенная опухоль — лимфома, часто билатеральная, являющаяся частью более генерализованного заболевания. Остальные первичные опухоли почек у кошек относятся к тем же гистологическим типам, что и у собак.
Клинические симптомы Симптомы опухолей почек часто неспецифичны. Новообразование прогрессирует незаметно, и клинические симптомы связаны с увеличением опухолевой массы и снижением функции почек. При распространенных стадиях часто наблюдается анорексия, потеря веса и увеличение живота, реже встречаются макроскопическая гематурия, поли-урия и полидипсия. Некоторые карциномы почек являются гормонально активными и продуцируют повышенное количество эритропоэтина, что приводит к полицитемии. Однако чаще наблюдается анемия в результате постоянной потери крови с мочой. Другие редкие симптомы связаны с метастазами в легкие и гипертрофической остеопатией (болезнью Мари).
Диагностика Для точной диагностики анализа мочи недостаточно, он может только подтвердить присутствие крови. Однако иногда возможна идентификация злокачественных клеток. На обычных рентгеновских снимках видны абдоминальные опухолевые массы, но чтобы их отдифференцировать от опухолей других структур — печеночной доли, поджелудочной железы, яичников нужны контрастные исследования. Экскреторная урография и почечная ангиография позволяют обрисовать контур этих масс, установить их почечное происхождение и дифференцировать опухоль с почечной кистой и гидронефрозом. УЗИ нужно для визулизации опухолей почек и проведения чрес-кожной биопсии. Окончательный диагноз можно поставить только после гистологических исследований пунк-ционных биоптатов или хирургических препаратов.
Лечение Хирургическая операция является единственным методом лечением односторонних опухолей почек без метастазов. Общую почечную функцию определяют по концентрации в сыворотке крови мочевины и креатинина, а функцию контралате-ральной почки — по экскреторной урографии. Показанная полная уретеронефрэктомия может быть осложнена вовлечением соседних крупных сосудов и органов, а также обширными спайками. Поэтому необходимо хорошее выделение пораженной почки и пристальное внимание. • Почечные сосуды должны быть сразу лигиро-ваны, чтобы избежать опухолевой эмболии. Часто в опухоли развивается собственная кровеносная сеть от переполненной кровью вены почечной капсулы, поэтому на нее нужно обратить внимание перед лигированием почечных сосудов. • Манипуляции с опухолью должны быть сведены к минимуму, чтобы снизить риск рассеивания метастазов по брюшной полости. • Если опухоль находится внутри почечной капсулы, то почку удаляют полностью, не трогая капсулу. Цитотоксическая терапия не имеет смысла при лечении опухолей почек, за исключением лимфо-мы (глава 8). Эффективность других видов лечения (например, лучевая терапия) опухолей почек у собак и кошек пока не установлена.
Прогноз Прогноз при всех опухолях почек (за исключением редких доброкачественных форм) сдержанный, после хирургического удаления животные редко живут долго. Большая часть опухолей почек диагностируется слишком поздно, чтобы осуществить хирургическую резекцию. Средняя продолжительность жизни собак после удаления адено-карциномы почек составляет примерно 9 месяцев, но ранняя диагностика и правильное лечение могут улучшить эти показатели.
2. Мочеточники Эпизоотология У собак и кошек первичные опухоли мочеточников встречаются редко. По типу и поведению они похожи на опухоли мочевого пузыря (см. ниже). Часто дистальная часть мочеточника бывает вовлечена в опухолевый процесс при прямом распространении промежуточно-клеточной карциномы мочевого пузыря.
Клинические симптомы Клинические симптомы не специфичны. На ранних стадиях эпителиальные опухоли могут кровоточить, приводя к гематурии, но полная окклюзия мочеточников и последующий гидроуретер развиваются редко.
Диагностика На обычных рентгеновских снимках видны сублюмбальные опухолевые массы, но для их идентификации нужна контрастная урография. При частичной обструкции отмечаются дефект наполнения и проксимальные к нему гидроуретер и гидронефроз. Распространение дилатации мочеточника отражает не только степень обструкции, но и продолжительность болезни. При полной обструкции мочеточника может не остаться функционирующих нефронов, поэтому контрастное вещество не будет экскретировано с пораженной стороны. При УЗИ видны сразу опухоли в мочеточнике и гидроуретер. Эксплюративная лапаротомия подтверждает диагноз.
Лечение Единственным методом лечения является уре-теронефрэктомия, если нормально функционирует противоположная почка. Однако когдадоброкачественные опухоли создают неполную обструкцию и функции почки не потеряны, проводят местное иссечение и анастомоз. Прогноз Хотя данных, касающихся прогноза, слишком мало, можно сказать, что он сходен с прогнозом при опухолях мочевого пузыря. При промежуточно-клеточной карциноме он всегда неблагоприятный из-за местной инфильтрации и метастазов.
3. Мочевой пузырь Эпизоотология Раковые опухоли мочевого пузыря составляют примерно от 1 % всех опухолей у собак. У кошек опухоли данной локализации встречаются очень редко, но это может отражать количество диагностированных опухолей, а не истинную картину. У обоих видов животных доминируют эпителиальные опухоли (80%), большинство которых является промежуточно-клеточными карциномами. Доброкачественные эпителиальные опухоли встречаются редко, хотя ошибки в диагностике некоторых исследователей, принимавших воспаленные полипы за папиллы, несколько искажают статистику заболеваемости. Отмечены гистологические варианты промежуточно-клеточной карциномы из-за железистой или плоскоклеточной метаплазии, но их «поведение» похоже на таковое опухолей обычного гистологического вида. Промежуточно-клеточная карцинома чаще всего встречается у старых собак в возрасте 10 лет. Суки болеют в три раза чаще, чем кобели, а породную предрасположенность имеют вест хайленд уайт терьеры, джек рассел терьеры, бигли и шотландские терьеры. Для эпителия человеческого мочевого пузыря никотин и определенные химикаты (нитро-замины) являются канцерогенами. Также может иметь значение загрязнение окружающей среды, потому что заболеваемость опухолями мочевого пузыря повышается и у людей, и у собак, живущих в урбанизированной среде. Промежуточно-клеточная карцинома имеет многоочаговый и полихрональный характер. После опухолевого изменения эпителия пузыря через какое-то время прогрессирование истинной карциномы наблюдается в различных местах, что приводит к множественным опухолям на разных стадиях инвазии. Это пролиферативные опухоли, имеющие вид папиллярных масс, которые инвазируют нижележащую мышцу, а на распространенных стадиях — и соседние ткани, такие как клетчатку таза, предстательную железу и уретру. В распространенных стадиях часто наблюдаются метастазы в легкие, печень и другие паренхиматозные органы. Опухоли соединительной ткани мочевого пузыря возникают в фиброзной ткани и гладких мышцах. Существует широкий спектр данных опухолей — от доброкачественных (фиброма, лейомиома) до злокачественных (фибросаркома, лейомиосарко-ма), нередко встречаются опухоли смешанных типов. Эти опухоли, даже злокачественные, мест-но инвазивны и редко метастазируют в слабо дифференцированной стадии. Большинство соединительнотканных опухолей мочевого пузыря наблюдается у старых собак, здесь нет половой предрасположенности. Одной из редких соединительнотканных опухолей мочевого пузыря является рабдомиосаркома (кистевидная или эмбриональная саркома), которая распространяется из поперечнополосатых мышц. Чаще всего она наблюдается у молодых собак (младше 18 месяцев), в основном у кобелей. Эта опухоль возникает в районе треугольника и представляет собой многодольчатую желеобразную массу, которая может вызывать окклюзию устья мочеиспускательного канала. Опухоль часто метастазирует и рецидивирует, поэтому прогноз при ней неблагоприятный.
Клинические симптомы По клиническим симптомам (гематурия, дизурия, странгурия, поллакиурия (повышенная частота мочеиспусканий) и дискомфорт) промежуточно-клеточная карцинома мочевого пузыря похожа на хронический цистит. Часто наблюдается реакция на антибиотики, что говорит о вторичной инфекции опухоли. При соединительнотканных опухолях мочевого пузыря симптомы более скрыты; единственным проявлением может быть пальпируемая опухоль в каудальной части брюшной полости, реже дискомфорт и лихорадка, связанные с некротическими изменениями в большой опухоли.
Диагностика Любой случай цистита, который не поддается продолжительному лечению антибиотиками или постоянно рецидивирует после прекращения такого лечения, должен быть детально исследован. Более того, если симптомы цистита наблюдаются у старых сук — терьеров, не имеющих в анамнезе никакой инфекции мочевых путей, клиницист должен первым делом предположить возможность злокачественной опухоли и предпринять соответствующее обследование. Полный анализ мочи с цитологическим исследованием поможет дифференцировать воспалительное состояние и невоспалительное; присутствие необычных клеток с ядерным полиморфизмом и фигуры митоза могут дать повод для постановки предварительного диагноза карциномы, но точный диагноз поставить трудно. Следует выполнить посев мочи на бактериальные культуры, а затем при выявлении вторичной инфекции назначить антибиотики. На обычных рентгеновских снимках видно сильное искажение формы и положения мочевого пузыря, но большее значение имеют контрастные исследования. Для выявления неровностей эпителия мочевого пузыря, а также полипов, узловатой гиперплазии и опухолей используется пневмоцис-тография и двойные контрастные снимки. Но позитивную контрастную цистографию лучше не применять, потому что она скрывает такие нарушения. При использовании клизм, инсуфляции и правильном выделении пузыря нужно соблюдать разумную осторожность. На рентгеновских снимках промежуточно-клеточные карциномы выглядят как одна и более мягкотканных опухолей, прикрепленных к стенке мочевого пузыря широким основанием. Ультрасонография играет важную роль в визуализации опухолей мочевого пузыря. По эхогенным свойствам стенки пузыря и опухоли сильно отличаются от мочи. В медицине для точной оценки распространения опухолевой инвазии используют трансуретральную ультрасонографию, но эти методы еще не разработаны для собак. Цистоскопия является лучшим методом для выявления нарушений эпителия пузыря. Через жесткий эндоскоп можно не только взять биоптат, но и точно оценить распространение нарушения, что не всегда можно сделать даже при цистотомии. Опухоли выглядят как одна или несколько масс с обширными ветвями, которые после повреждения сразу начинают кровоточить. Карциномам соответствуют «покрытые мохом» бляшки. Однако для сук нужен очень тонкий (менее 3,5 мм в диаметре) и гибкий эндоскоп. Простым и неинвазивным методом получения тканевых образцов для гистологических исследований является катетерная биопсия. Вначале мочевой пузырь освобождают от мочи, а затем в опорожненный мочевой пузырь вставляют мочевой катетер с присоединенным к нему шприцем объемом 20 мл, чтобы отсосать кусочек ткани. Образец помещают в раствор формалина для фиксации. Недостатком этого метода является слабая селективность, то есть если образец взят не из опухоли, то возможны ложно отрицательные результаты. Диагностическая цистотомия остается наиболее информативной мерой для подтверждения диагноза. Большие опухоли идентифицируют быстро, но склонность опухолей к кровотечению затрудняет выявление более мелких нарушений. Есть риск разрезания опухолей и рассеивания неопластических клеток по брюшной полости, где они могут дать начало вторичным опухолям. Этого избегают правильным выделением мочевого пузыря и тампонированием салфетками. Биоптаты следует брать с периферии опухоли, избегая некротизированных и инфицированных участков. При определенных показаниях диагностическая цистотомия переходит в хирургическую резекцию. Неэпителиальные опухоли могут не вызывать проблем на ранних стадиях своего развития, часто их случайно находят во время лапаротомии или при вскрытии. Однако они могут быть видны на рентгеновских снимках как одиночные массы, изменяющие форму стенки пузыря и имеющие нормальную поверхность. При эндоскопии их диагностируют как аномальное искажение пузырной поверхности, которое не исчезает при большем растяжении. Мягкотканные опухоли фигурируют в дифференциальных диагнозах наряду с воспаленными полипами и узловой гиперплазией. Полипы представляют собой тонкие вытянутые структуры, часто множественные, их диагностируют по рентгеновским снимкам. На рентгеновских снимках узловая гиперплазия может быть похожа на промежуточно-клеточную карциному; она выглядит как утолщенная область пузыря с узелковой поверхностью в просвете кра-ниовентральной части мочевого пузыря. Для диагностики необходима биопсия.
Лечение а) Эпителиальный рак Современные методы лечения промежуточно-клеточной карциномы мочевого пузыря очень далеки от совершенства: 1. Резекция мочевого пузыря для удаления опухоли на ранней стадии. Однако многоочаговый характер этой опухоли обычно препятствует полному удалению, поэтому в некоторых случаях неизбежен повторный рост опухоли. 2. Полная цистэктомия с супервезикулярным отведением мочи решает проблему местных рецидивов. Отведение идет через анастомоз мочеточников и пузырного треугольника (если он свободен от опухолей) к дистальной части подвздошной кишки или проксимальной части ободочной кишки. Однако при внутреннем отведении мочи неизбежны очень тяжелые осложнения, что не может не отразиться на качестве жизни животного. В ободочной кишке возможна реабсорбция токсических мочевых метаболитов. Как следствие могут развиться такие синдромы, как гипераммонемическая энцефалопатия, гиперхлоремический метаболический ацидоз и азотемия с выраженными подавленностью, анорексией, рвотой, раздражением желудочно-кишечного тракта, потерей веса, судорогами и комой. Последующими осложнениями внутреннего отведения мочи будут восходящий пиелонефрит и прогрессирующая почечная недостаточность. Поэтому вышеописанная мера может рассматриваться только как паллиативная, поскольку в 50% случаев промежуточно-клеточных карцином развиваются метастазы. При этом обязательна интенсивная терапия, продолжительный мониторинг концентрации электролитов и аммиака, а также кислотно-основного состояния. В некоторых исследованиях указанные осложнения определили необходимость эйтаназии, потому что даже после операции продолжительность жизни животных составляла только 5 месяцев. 3. Цитотоксическая химиотерапия карциномы Тиофосфамид — инсталляция в мочевой пузырь в солевом растворе (концентрация 1 мг/мл, объем 50—100 мл, в зависимости от размера собаки) в течение 1—2 часов 1 раз в неделю. Циклофосфан — перорально 50 мг/м2 через день. Цисплатин — внутривенная инфузия 60 мг/м2 каждые 3—4 недели. Несмотря на то, что эти препараты способны замедлять рост карцином, опухолевые массы к моменту лечения были слишком большими, чтобы одна химиотерапия могла их контролировать. 4. Наружную лучевую терапию трудно осуществить при раке мочевого пузыря из-за неизбежного радиационного повреждения соседних нормальных тканей, особенно желудочно-кишечного тракта. 5. Интраоперационное облучение мочевого пузыря после частичной цистэктомии может дать лучший местный контроль рака. В одном исследовании отмечалась общая продолжительность жизни 15 месяцев и даже единичные случаи значительного улучшения. Но основным осложнением является обусловленный облучением цистит, который сопровождается недержанием мочи и повышенной частотой мочеиспусканий. Из опыта медицинской урологии можно сказать, что наибольшего улучшения можно добиться при комбинации резекция мочевого пузыря с внутри-пузырным введением цитотоксических препаратов для контроля нового роста опухоли. При регулярном цистоскопическом исследовании и дальнейшей эндоскопической резекции можно добиться большой продолжительности жизни при минимальных побочных эффектах. Но пока не разработаны соответствующие терапевтические режимы здоровье собак и кошек с подтвержденной промежуточно-клеточной карциномой поддерживается антибиотиками, которые подавляют вторичную инфекцию.
б) Опухоли соединительной ткани Большинство соединительнотканных опухолей, доброкачественных и злокачественных, даже в распространенных стадиях можно полностью удалить при резекции. Без нарушения функции можно удалять до двух третей мочевого пузыря, если треугольник и уретральный сфинктер остаются нетронутыми.
Прогноз Биологическое «поведение» промежуточно-клеточной карциномы таково, что рост первичной опухоли практически невозможно контролировать, а в 50% случаев развиваются метастазы, поэтому в большинстве случаев прогноз очень неблагоприятный. При большинстве соединительнотканных опухолей мочевого пузыря, как доброкачественных (фибромы, лейомиомы), так и злокачественных, прогноз более благоприятный, если они диагностированы на ранних стадиях и возможно их хирургическое удаление.
4. Уретра Эпизоотология Опухоли уретры очень похожи по своим гистологическим типам и «поведению» на опухоли мочевого пузыря, но у собак они встречаются реже и почти не наблюдаются у кошек. Самым распространенным типом является промежуточно-клеточная карцинома как в виде первичной опухоли, так и растущая из мочевого пузыря.
Клинические симптомы По клиническим симптомам опухоли уретры также похожи на карциному мочевого пузыря: хронический цистит или уретрит, гематурия, дизурия, поллакиурия и дискомфорт. Симптомы начинаются с учащенного мочеиспускания, но поскольку стенка уретры инфильтрована опухолевой тканью, ее функции нарушаются, и у животного могут появиться странгурия и недержание мочи, и, наконец, развивается полная обструкция уретры. В большинстве случаев к ветврачу приводят старых сук, у которых недержание мочи перешло в задержку мочи.
Диагностика У собак уретру можно пальпировать через прямую кишку или влагалище, а опухоли идентифицируют как одиночные или диффузные массы. При полной окклюзии невозможно ввести мочевой катетер, но его можно использовать для получения цитологических образцов путем отсоса через присоединенный шприц. Эти образцы подвергают обычно гистологической обработке (большие образцы) или готовят мазки (из аспи-ратов), а затем окрашивают для цитологических анализов. Эндоскопическая биопсия позволяет более точно выбрать участок опухоли. Для выявления нерастягивающейся и плотной области уретры применяют контрастную ретроградную вагиноуретрографию.
Лечение При очень локализованных опухолях возможна частичная резекция и анастомоз, но часто распространение опухоли бывает слишком велико для создания нормальных хирургических границ. Через обычную лапаротомию доступ к уретре очень плохой, поэтому проводят лонную остеотомию. Другими хирургическими приемами могут быть: • Иссечение тазовой части уретры у кобелей и анастомоз пенисной части уретры краниально к лонному возвышению. • Полная резекция уретры и образование пред-лонной цистостомы. После этой процедуры у животного неизбежно будет недержание мочи. При обширных уретральных карциномах ставят вопрос о лечении мочевого пузыря.
Прогноз В основном прогноз очень неблагоприятный, поэтому до развития полной обструкции назначают антибиотики для подавления вторичной инфекции.
Опухоли половой системы Половая система сук % Яичники Эпизоотология Опухоли яичников редко встречаются у сук и кошек. У обоих видов животных половина всех опухолей яичников приходится на опухоли из клеток «гранулезы» (распространяются из стро-мальной ткани). Эти опухоли наблюдаются в основном у старых животных. У сук большинство таких опухолей доброкачественные, а у кошек — злокачественные. Некоторые опухоли — гормонально функционирующие, они продуцируют андроген и эстроген. Реже встречаются папиллярные аденомы и аде-нокарциномы яичников (развиваются из поверхностного эпителия). Эти опухоли часто билатеральные (рис. 1), а злокачественная форма может распространяться по всей брюшной полости. Очень редко встречаются различные соединительнотканные опухоли (фиброма/саркома, лейомиосаркома), тератомы, дисгерминомы (развиваются из недифференцированных зародышевых клеток) и метастазы.
Клинические симптомы Гранулезно-клеточные опухоли и дисгерминомы можно пропальпировать как абдоминальные массы. Часто параллельно наблюдаются кистозная эндометриальная гиперплазия или пиометрит; эти заболевания иногда первыми обращают на себя внимание. В некоторых случаях из-за аномальной секреции эстрогена могут развиться гинекомастия или двусторонняя аллопеция. При больших опухолях или метастазах возможна кахексия или общий дискомфорт. Аденокарциномы яичников могут сопровождаться асцитом и вовлекать противоположный яичник.
Диагностика На рентгеновских снимках или при УЗИ могут быть идентифицированы опухолевые массы рядом с почками, но для подтверждения диагноза нужны диагностическая лапаротомия или лапароскопия. У старых сук и кошек часто встречаются кисты яичников, которые иногда путают с опухолями. При перитонеальных выпотах нужен парацентез и цитологические анализы на наличие злокачественных клеток (глава 6).
Лечение Единственной мерой является хирургическое удаление пораженного яичника, обычно в сочетании с гистерэктомией из-за большого количества заболеваний матки, связанных с этой опухолью.
Прогноз Большинство стромальных опухолей яичников у сук доброкачественные, и, следовательно, прогноз при них благоприятный. У кошек доминируют злокачественные опухоли яичников, поэтому прогноз сдержанный из-за возможности метастазов. При аденокарциноме яичников прогноз неблагоприятный из-за тенденции к миллиарным перитонеаль-ным метастазам, хотя после овариогистерэктомии можно ожидать продолжительной ремиссии.
2.Матка Опухоли матки у сук и кошек встречаются достаточно часто. У обоих видов животных доминируют лейомиомы (рис. 2), а эндометриальные карциномы встречаются редко. Клинические симптомы обычно неясные, но включают кахексию и присутствие опухолевых масс в брюшной полости. Многие опухоли матки диагностируют случайно при лапаротомии или при вскрытии. Основным лечением является овариогистерэктомия. Большинство опухолей матки имеют доброкачественную природу, что обусловливает благоприятный прогноз.
3.Влагалище Эпизоотология Опухоли влагалища редко встречаются у кошек, но у сук они достаточно распространены. На лейомиомы приходится 85% этих опухолей, за исключением тех областей земного шара, где трансмиссивные венерические опухоли являются эпизоотическими. Лейомиомы могут быть гормонально обусловленными и быстро расти в определенные периоды эстрального цикла. Также встречаются фибролейомиомы и карциномы.
Клинические симптомы Вагинальные лейомиомы наблюдаются в основном у старых (более 10 лет) нестерилизованных сук. Опухоли могут быть как внутрипросветными, так и внепросветными. Внутрипросветные опухоли прикреплены к стенке преддверия влагалища тонкой ножкой и часто выпячиваются из вульвы. Большие опухоли могут травмироваться, отекать и инфицироваться, с ними связаны слизисто-гнойные выделения. Дифференциация этих опухолей с вагинальной гиперплазией основана на большом возрасте больных сук, отсутствии эструса и присутствии дискретных образований на ножке. Внепросветные опухоли приводят к «опуханию» промежности (рис. 3), они похожи на жировые отложения, поэтому владелец может обратить на них внимание, только когда они достигнут больших размеров. При любых видах опухолей возможны уретральная обструкция и странгурия.
Лечение и прогноз Лечение заключается в хирургическом удалении через эпизиотомию (рис. 4) и овариогистерэктомии. Опухоли обычно хорошо капсу-лированы, поэтому их удаляют путем слепой диссекции и реконструкции стенки влагалища. Очень редко операцию осложняет опухолевое окольцовывание уретры, поэтому для идентификации уретры перед операцией нужно вставить мочевой катетер. Карциномы влагалища (рис. 5) редко бывают операбельными.
4. Наружные половые органы Опухоли вульвы встречаются редко. В основном это промежуточно-клеточная карцинома и тучнок-леточные опухоли. Они описаны в главе 10.
Половая система кобелей 1. Семенники Эпизоотология Тестикулярные опухоли у кобелей встречаются достаточно часто, к ним относится 5—15% всех новообразований. У котов же опухоли семенников очень редки. У кобелей в семенниках могут развиваться три основных типа опухолей: • Опухоли из клеток Сертоли (ОКС). • Семиномы (С). • Интерстициально-клеточные опухоли (ИКО).
При крипторхизме О КС и С развиваются в 10 раз чаще, чем у нормальных кобелей, но этот фактор риска не распространяется на И КО. Примерно 10% ОКС метастазирует в региональные лимфатические узлы, легкие и печень. Еще реже метастази-руют С и ИКО.
Клинические симптомы и диагностика
Тестикулярные опухоли развиваются у старых собак (средний возраст 10 лет), но у кобелей с крипторхизмом они могут появиться и в раннем возрасте. Предварительный диагноз ставят при увеличении семенников. Это хорошо видно при полностью опущенном в мошонку семеннике, но при крипторхизме семенники, находящиеся в брюшной полости, пропальпировать невозможно. В случае ОКС и в некоторых случаях С у кобелей могут появиться симптомы феминизации, потому что развивается паранеопластичес-кий синдром из-за секреции эстрогеноподобных гормонов. Иногда эти симптомы являются основной причиной обращения к ветврачу. «Гиперэстрогенный» синдром или синдром те-стикулярной феминизации включает широкий спектр симптомов, которые могут появиться все вместе или по одному. Кожные изменения выражаются в билатеральной алопеции туловища и тазовых конечностей (рис. 6). В некоторых случаях наблюдается генерализованный зуд. Часто встречаются гинекомастия (увеличение молочных желез) и отвисший препуций (рис. 7). Иногда увеличен -
Лит. 6. Синдром феминизации у кобелей: двухсторонняя симметричная алопеция, поражающая заднюю сторону бедер.
ные молочные железы могут лактировать. Противоположный семенник атрофируется и становится дряблым, а предстательная железа увеличивается вследствие сквамозной метаплазии. Для кобеля характерно стремление к другим кобелям, у него снижается либидо, и он становится сонливым. Из-за супрессии костного мозга может развиться нормохромная нормоцитарная анемия, также может присутствовать и тромбоцитопения. При И КО наблюдается только небольшое увеличение семенников, другие же симптомы находят случайно или при вскрытии.
Лечение При отсутствии метастазов достаточно хирургического удаления семенников (кастрации). Феминизированным крипторхидным кобелям проводят диагностическую лапаротомию, при которой удаляют пораженный семенник.
Прогноз При отсутствии метастазов прогноз для кастрированных кобелей благоприятный. Проходят симптомы феминизации, если же они персистируют, то следует рассмотреть возможность вторичной опухоли. В редких случаях после удаления опухоли персистирует анемия, она может быть фатальной при аплазии костного мозга.
Профилактика Владельцам молодого крипторхидного кобеля клиницист должен настоятельно рекомендовать кастрацию с лапаротомиеи для удаления неопус-тившегося семенника, чтобы избежать развития опухоли в будущем. 2. Предстательная железа Эпизоотология Доброкачественная гиперплазия простаты — очень распространенное заболевание некастрированных кобелей в среднем возрасте и в старости. Однако у старых собак часто наблюдается адено-карцинома простаты. Здесь нет породной предрасположенности, но в зоне риска находятся средние и крупные собаки. У этой опухоли — высокий потенциал к прорастанию в поясничные лимфатические узлы, поясничные позвонки, тазовые кости и более отдаленные места. Редко сама предстательная железа может стать местом метастазов при злокачественной меланоме и прямом распространении промежуточно-клеточной карциномы из мочевых путей. В отличие от людей и собак, у котов крайне редко наблюдаются новообразования предстательной железы.
Клинические симптомы У большинства собак при доброкачественной гиперплазии предстательной железы клинические симптомы отсутствуют, поэтому заболевание часто является случайной находкой. Однако в связи с увеличением предстательной железы и сдавливания ею прямой кишки могут наблюдаться тенезмы, и кал принимает лентовидную форму. В отличие от людей, у кобелей обструкция уретры развивается редко. При клинической оценке билатерально увеличенная и безболезненная предстательная железа обычно расположена краниально к границе входа в таз. Карцинома простаты часто вызывает такие симптомы, как дизурия и гематурия, а также дефекационные тенезмы. Метастазы распространяются в тазовые кости и поясничные позвонки, что вызывает хромоту, боли и неврологические симптомы в тазовых конечностях. При ректальном осмотре карцинома простаты ощущается как неровное, неподвижное асимметричное увеличение железы, которая может быть болезненной. Тазовые лимфатические узлы также могут быть увеличены.
Диагностика а)Гиперплазия предстательной На обычных снимках брюшной полости обычно виден краниальный сдвиг и увеличение в размерах предстательной железы. Для дифференциации мочевого пузыря и предстательной железы иногда нужна цистография. Хотя для подтверждения диагноза иногда требуется биопсия, но ее редко назначают, потому что лечение обычно бывает успешным.
б)Карцинома предстательной На рентгеновских снимках видно неровное увеличение предстательной железы, выделейность местных лимфатических узлов и области лизиса или пролиферации в тазовых костях и поясничных позвонках. При позитивной контрастной уретрог-рафии обнаруживаются неровные крипты внутри паренхимы простаты и стеноз простатической части уретры. Ультрасонография — самый информативный метод диагностики заболеваний предстательной железы, она помогает дифференцировать карциному простаты с наполненными жидкостью кистами и абсцессами, которые также могут вызывать асимметричное увеличение железы. Гиперэхогенность опухоли помогает определить ее положение внутри предстательной железы и лимфатических узлов. Но для подтверждения диагноза нужна биопсия. Пункционная биопсия, выполненная опытным специалистом, является единственным точным диагностическим методом. При пальпации через прямую кишку предстательную железу стабилизируют в паховом регионе, а биопсийную иглу вводят поверх лонного возвышения. Для этих процедур крайне необходимы ультрасонографически управляемые биопсийные иглы. Другим методом является пальпация предстательной железы через тазовый канал и введение иглы в промежностную область, а затем вдоль прямой кишки в предстательную железу. Описан также трансректальный метод, но он технически труден и может вызвать осложнения. Также выполняют и инцизионную биопсию через каудальную лапаротомию. При цитологических исследованиях уретральных смывов также могут быть обнаружены злркаче-ственные клетки. В уретру вводят катетер, пока он не будет ощущаться через прямую кишку в простатической части уретры, затем вводят небольшое количество изотонического раствора (2—3 мл), при этом проводят массаж уретры через прямую кишку. Затем жидкость отсасывают, а катетер можно использовать для засасывания небольшого количества ткани. У людей (но не у собак!) показателем карциномы предстательной железы является изменение концентрации кислой фосфатазы в сыворотке крови. Однако гиперкальциемия является распространенным симптомом этой опухоли.
Лечение Карцинома предстательной железы представляет собой серьезную проблему. Эта опухоль не поддается ни гормональному лечению, ни химиотерапии. На ранних стадиях развития опухоли применяют полную трансуретральную простатэкто-мию. Однако это технически трудная операция требует точной резекции предстательной железы, чтобы не повредить нервы и кровеносные сосуды мочевого пузыря и уретры. Разрез проводят рядом с предстательной железой, чтобы как можно больше выделить шейку мочевого пузыря и мембранозную часть уретры перед перерезанием последней проксимально и дистально к предстательной железе. Через 5—7 дней после выполнения мочевого обхода (диверсии) выполняют анастомоз конец в конец. После полной простатэктомии у большинства (85%) собак развивается недержание мочи различной степени, поэтому эта процедура не гарантирует нормальной жизни для животных. Хотя эту область технически трудно облучить внешним лучом, но во время операции используют единичную дозу (20-30 грэй). Эта процедура нор мально переносится животными и дает послеоперационную продолжительность жизни 6 месяцев, если нет метастазов.
Прогноз Даже после операции и облучения при карциноме простаты прогноз неблагоприятный.
3. Половой член За исключением тех географических областей, где существует эпизоотия трансмиссивных венерических опухолей, пенис у собак редко поражается неоплазией. Самыми распространенными гистологическими типами опухолей пениса являются плосколеточная карцинома и папиллома. У кошек опухоли пениса встречаются крайне редко. Мета-стазирование в региональные лимфатические узлы происходит очень медленно. Клинические симптомы Симптомы опухолей пениса, как правило, очень неясны и имеют продолжительное и скрытое развитие. Часто наблюдаются выделения и кровотечение из препуция, вылизывание животным этой области, дизурия и гематурия. Осложнениями являются фимоз и парафимоз.
Диагностика Для осмотра нужно полностью высвободить пенис из препуциального мешка. При осмотре видны неровные и плотные области изъязвлений, вовлекающие железы (рис. 8). С пораженных мест берут цитологические мазки-отпечатки. Следует пропальпировать региональные (паховые) лимфатические узлы и сделать рентгеновские снимки брюшной полости на предмет выявления метастазов.
Лечение Даже на ранних стадиях единственным методом лечения является ампутация пениса. Пенис можно ампутировать краниально через его луковицу (рис. 9 и 10), в этом случае оболочка остается нетронутой, либо предпринимают более радикальное удаление в точке краниальной к мошонке. В последнем случае показана мошоночная уретростомия с кастрацией и мошоночной и препуциальной абляцией (рис. 11).
Прогноз Прогноз при ампутации пениса на ранних стадиях развития опухоли очень благоприятный, хотя возможными осложнениями могут быть местные рецидивы и метастазы в региональные лимфатические узлы.
4. Препуций и мошонка
Препуций и мошонку могут поражать различные кожные опухоли (см. главу 10), однако особо нужно отметить тучноклеточные опухоли и мела-номы. Оба типа часто бывают сосредоточены в мошоночной и паховой областях, здесь они имеют более злокачественный характер, чем в других областях кожи. Эти опухоли очень агрессивны, мно-гоочаговы и дают метастазы в региональные лимфатические узлы.
19 Ричард А. С. Уайт
Трансмиссивные венерические опухоли Эпизоотология В определенных районах земного шара (тропиках, субтропиках, Средиземноморский и Карибский регионы, юго-восток США) трансмиссивные венерические опухоли (ТВО) имеют эпизоотичный характер и являются самыми распространенными новообразованиями у собак. В Великобритании они иногда наблюдаются у ввезенных собак. ТВО передаются от собаки к собаке путем трансплантации неопластических клеток при коитусе. Число хромосом в клетках ТВО равно 59 +/— 5, это позволило выдвинуть гипотезу, что все данные опухоли являются клонами единого новообразования. Также была исследована этиологическая роль вирусов в развитии этой опухоли, но она пока не подтверждена.
Клинические симптомы ТВО передается при коитусе, поэтому чаще всего бывают поражены молодые половозрелые особи. Опухоль поражает слизистые оболочки наружных половых органов (рис. 12 и 13), обычно сопровождается серозно-геморрагическими и геморрагическими выделениями, которые можно спутать с эструсом, вагинитом, уретритом или простатитом. Возможно поражение слизистых оболо -
чек рта и носа, известна также кожная форма. В большинстве случаев наступает спонтанная ремиссия, но иногда могут быть метастазы в региональные лимфатические узлы и более отдаленные места.
Диагностика Диагностируют опухоль на основе анамнеза, внешнего вида, диагноз подтверждают гистологическими исследованиями. В трудных случаях осуществляют подсчет хромосом.
Лечение В большинстве случаев происходит спонтанное регрессирование, но некоторые опухоли могут пер-систировать и метастазировать. Для резекции опухоли может быть использована электрохирургическая эксцизия, но часто наблюдаются рецидивы. Эта опухоль очень чувствительна к облучению относительно низкими дозами (общая доза 15 грэй), но особенно к химиотерапии, поэтому последний метод лечения используют в большинстве случаев. Назначают винкристин сульфат (0,5 мг/м, 1 раз в неделю в течение 4—6 недель). Можно ожидать полной регрессии первичной опухоли и вторичных депозитов (рис. 14).
Прогноз В большинстве случаев ТВО регрессируют спонтанно, персистирующие опухоли и вторичные депозиты хорошо поддаются химиотерапии.
Литература
Основная Basinger, R.R. and Rawlings, С.А. (1987). Surgical management of prostatic diseases. Compendium of Continuing Education, 9, 993-1000. Brearley, M.J. and Cooper, J.E. (1987). The diagnosis of bladder disease in dogs by cystoscopy. Journal of Small Animal Practice, 28, 75-85. Brearley, M.J., Thatcher, C. and Cooper, J.E. (1986). Three cases of transitional cell carcinoma in the cat and a review of the literature. Veterinary Record, 118, 91-94. Carpenter, J.L., Andrews, L.K. and Holzworth, J. (1987). In: Diseases of the Cat, Chapter 11 Tumors and tumor-like lesions. (Ed. J. Holzworth) Saunders, Philadelphia, USA. pp 507-517 (urinary system), 517—527 (reproductive system). Hager, D.A., Nyland, T.G. and Fisher, P. (1985). Ultrasound-guided biopsy of the canine liver, kidney and prostate. Radiology, 26, 82—85. Jergens, A.E. and Shaw, D.P (1987). Tumours of the Canine Ovary. Compendium of Continuing Education, 9, 459-495. Olson, PA., Wrigley, R.H., Thrall, M.A. and Husted, PW. (1987). Disorders of the Canine Prostate Gland. Compendium of Continuing Education, 9, 613—623. Owen, L.N. (1980). TNM Classification of Tumours in Domestic Animals. World Health Organisation, Geneva. Stone, E.A. (1984). Urogenital surgery. Veterinary Clinics of North America (Small animal practice), 14, 1. Stone, E.A., Withrow, S.J., Page, R.L., et al, (1988). Ureterocolonic anastomosis in ten dogs with transitional cell carcinoma. Veterinary Surgery, 17,147—153. Turrel, J.M. (1987). Radiotherapy of the prostate gland in ten dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 190, 48—52. Walker, M. and Breider, M. (1987). Intraoperative radiotherapy of canine bladder cancer. Veterinary Radiology, 28, 200-204.
Глава 17 Нервная система Симон Дж. Уилер У мелких животных важной причиной дисфункции нервной системы являются опухоли. Несмотря на то, что природа патологического процесса часто предполагает неутешительный прогноз, у некоторых животных медикаментозное и хирургическое лечение может дать некоторое улучшение. Эта глава посвящена клиническому подходу к собакам и кошкам, у которых наблюдаются неврологические нарушения, предполагающие неоплазию. Упор сделан на следующих моментах: • Клинических симптомах, позволяющих клиницисту сделать вывод о наличии неоплазии нервной системы. • Диагностических методах определения природы болезни. • Дифференциальном диагнозе неоплазии с поражениями нервной системы другой природы. • Патогенезе опухолей и их влиянии на нервную систему. • Лечении пациента медикаментозными, хирургическими и другими методами. • Прогнозе, который основан на «поведении» опухолей различных типов. Описание опухолей и дифференциация их по гистологическим типам скорее дело невропатолога, а не клинициста. Этому посвящено множество учебников (см. список литературы). Во всех случаях лечение предваряет неврологическая оценка и ее интерпретация, все это также подробно описано. Неоплазия редко является основной причиной дисфункции нервной системы у собак и кошек. Но есть ли характерные признаки присутствия опухолей, которые отличаются от других причин дисфункции нервной системы? Да, есть. Существует ряд биологических признаков, предполагающих присутствие опухолей. Прежде всего клинициста должен насторожить возраст пациента и скорость развития болезни. Предрасположенность старых животных к опухолям и медленное развитие симптомов являются классическими чертами. Хотя эти признаки наблюдаются в большинстве случаев, но их нельзя считать абсолютными. Острое появление симптомов или присутствие неврологической дисфункции у молодых животных не исключает возможности неоплазии. Но все неврологические симптомы у старых животных должны сразу насторожить клинициста. Например, острые судороги у десятилетнего боксера или хромота на грудные конечности у старого ретривера. Также тщательной оценке следует подвергать случаи, которые не прогрессируют в ожидаемом направлении. Например, у старого кокер спаниеля боли в спине, предполагается заболевание дисков, но оно не поддается консервативному лечению, а неврологические симптомы прогрессируют. Исключение большинства наиболее распространенных заболеваний наталкивает клинициста на мысль о возможности опухоли, поэтому диагностику нужно вести достаточно агрессивно. Применение современных методов диагностики значительно ускорило обнаружение опухолей нервной системы. И наконец, присутствие неврологических симптомов неизвестной этиологии. Точный диагноз нельзя поставить по одним неврологическим симптомам; необходимо прведение различных диагностических мероприятий, описанных в разделе I. Для окончательной диагностики типа опухоли нужны гистологические исследования. В этой главе мы рассмотрим опухоли в соответствии с их принадлежностью к определенному отделу нервной системы: • Опухоли головного мозга. • Опухоли спинного мозга. • Опухоли периферических нервов. • Вторичное вовлечение нервной системы.
Опухоли головного мозга Заболеваемость Опухоли головного мозга являются относительно редкой причиной нарушений со стороны ЦНС. Чаще всего их наблюдают у старых собак и кошек. Однако определенные типы опухолей встречаются и у молодых животных (см. ниже). Существует породная предрасположенность; например, глиомы чаще встречаются у брахицефальных пород. Во всех случаях опухоли головного мозга чаще наблюдаются у самцов, чем у самок.
Клинические симптомы
Опухоли головного мозга могут давать совершенно различную клиническую картину, что создает определенные трудности при диагностике. Сами опухоли прогрессируют медленно, но симптомы, вызываемые ими, могут проявляться очень остро. Клинические симптомы опухолей головного мозга представлены в таблице 1. Эти симптомы не специфичны для неоплазии головного мозга, но при их комбинации клиницист должен предполагать пространственные нарушения головного мозга. Существует несколько схем неврологического дефи-
Таблица 1. Неврологические симптомы опухолей головного мозга Судороги Изменения поведения Нарушения походки Локомоторные нарушения Дефицит черепных нервов Тремор Хождение по кругу Изменение ментального статуса Проприоцептивный дефицит Зрительный дефицит Вегетативная дистония цита, или синдромов, которые возникают при опухолях головного мозга в зависимости от их локализации (Kornegay, 1986). Передний мозг. Очаговое поражение коры большого мозга или таламуса вызывает симптомы, односторонние по своему происхождению, которые дают асимметрию клинической картины. Основные симптомы: • Судороги. • Изменение ментального статуса. • Изменения поведения. Симптомы, показывающие, какая сторона головного мозга поражена: • Ипсилатеральные Хождение по кругу (в на- правлении пораженной стороны) • Контрлатеральные Потеря зрения Пугливость Нарушение лицевой чувствительности Гемипарез Проприоцептивный дефицит Поражение гипоталамуса приводит к эндокринным нарушениям, обычно гиперадренокортициз-му и вегетативной дистонии. Зрительный перекрест. Поражение этой области приводит к слепоте с отсутствием зрачкового рефлекса. Другие неврологические симптомы развиваются по мере прорастания опухоли в таламус, они соответствуют описанным выше. Ствол головного мозга. Дефицит черепных нервов, особенно тройничного (V) и лицевого (VII), обычно сопровождается двигательным дефицитом. При этом наблюдаются следующие симптомы: • Атрофия жевательных мышц. • Отсутствие рефлексов век и пугливость. • Отсутствие лицевой чувствител ьности. • Лицевая асимметрия и отвисание губ. • Вестибулярные симптомы — наклон головы, нистагм, дисметрия. • Гемипарез/гемиплегия. • Потеря проприоцепции. Мозжечок. Симптомы дисфункции мозжечка могут наблюдаться самостоятельно и в комбинации с симптомами поражения ствола головного мозга. Обычными признаками являются тремор, дисметрия и пугливость. Перечисленные симптомы характерны для определенной стадии развития опухоли, в дальней-
Дифференциальный диагноз Комбинация клинических симптомов, описанных выше, указывает на возможность патологии головного мозга. Опухоли головного мозга прогрессируют по-разному, поэтому их клинические симптомы сходны с таковыми при других заболеваниях головного мозга. Таким образом, наличие перечисленных симптомов не всегда является точным признаком присутствия опухоли. С другой стороны, только ограниченное число заболеваний вызывает те же клинические симптомы, что и опухоли. Основными заболеваниями, с которыми нужно-дифференцировать опухоли головного мозга, являются воспалительные, особенно гранулематозные менингиты, и собачья чума. Эти заболевания могут вызывать вторичные изменения головного мозга, подобные опухолевым, поэтому-то они и дают сходную клиническую картину. Как было отмечено выше, опухоли головного мозга редко вызывают судороги и поведенческие изменения без других неврологических симптомов. Рецидивирующие судороги у собак очень часто являются следствием идиопатической эпилепсии. Однако это состояние обычно развивается в первые два года жизни, а это намного раньше того возраста, когда обычно возникают опухоли головного мозга. У собак с опухолями ствола головного мозга и мозжечка наблюдаются вестибулярные нарушения. Но у этих симптомов могут быть и другие причины, например, средний/внутренний отит, отравления, кроме того, они могут быть идиопатическими. Диагностические методы Описанные выше неврологические симптомы только показывают присутствие заболевания головного мозга, но для точной его идентификации нужна дальнейшая диагностика. Анализы крови и мочи вряд ли будут способствовать диагностике, хотя такие анализы нужны для выявления других возможных причин судорог и метаболических нарушений. Если опухоль обладает эндокринными свойствами, просто необходимы соответствующие тесты, например, тест на стимуляцию адренокор-тикотропного гормона или подавление дексамета-зона. Для уточнения диагноза служит множество диагностических тестов. Электроэнцефалография может подтвердить присутствие судорожной активности, локализовать нарушение и определить природу патологического процесса. Но диагностическая польза этого метода все равно мала. Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) во многих случаях может дать важную информацию. Однако сбор СМЖ при растущем внутричерепном давлении небезопасен для животного и может вызвать грыжу мозга. При общем наркозе внутричерепное давление может повышаться, особенно при применении галотана. Эту проблему решают применением барбитуратов и контролем внутричерепного давления путем гипервентиляции. Сбор СМЖ из поясничной цистерны приводит к возникновению разницы между внутричерепным давлением и в спинальном субарахноидном пространстве. Это может способствовать грыжеобра-зованию в намете мозжечка или через большое затылочное отверстие (см. ниже). Следовательно, перед сбором СМЖ следует оценить все вредные последствия этой процедуры. Если возможно провести рентгенологическое исследование, то сбор СМЖ следует отложить до получения его результатов. В большинстве случаев анализ СМЖ помогает идентифицировать неоплазию. В одном исследовании у 90% собак были аномальные результаты этого анализа, но только у 40% наблюдалась «классическая» картина опухоли головного мозга (Baley and Higgins, 1986). Она заключалась в нормальном или слегка повышенном количестве лейкоцитов, в повышении уровня общего белка и давления СМЖ. В этом исследовании нормальные результаты анализов СМЖ были только у собак с глубокой глиомой. При менингиомах отмечалось увеличение количества клеток белой крови (больше 50 клеток/мкл), из которых 50% были полиморфноядер-ные лейкоциты, а также уровня белка. Высокая концентрация полиморфов, наверное, объяснялась некрозом опухоли и ее поверхностным расположением. Следует отметить, что такая же картина наблюдается и при бактериальных инфекциях головного мозга. Также было отмечено, что у собак с опухолями головного мозга, которые сопровождаются повышением количества клеток белой крови, относительно неблагоприятный прогноз. В этом исследовании не проводилось сопоставления результатов анализов СМЖ при других опухолях. Цитологические анализы СМЖ имеют смысл только при лимфомах. Точный клинический диагноз опухолей головного мозга можно поставить после рентгенологического исследования. На обычных рентгеновских снимках можно увидеть только инфильтрацию головного мозга опухолями черепа или полости носа, и в редких случаях — менингиомы, когда череп выше опухоли принимает аномальную форму, особенно у кошек. Применяют некоторые ангиогра-фические методы, например, венографию пещеристого синуса (Griffiths and Lee, 1971). Но наиболее информативным методом является компьютерная томография (КГ). Она используется повсеместно и хорошо описана в ветеринарной литературе. Ее применение полностью изменило диагностический подход к внутричерепным нарушениям. КТ не только позволяет установить присутствие опухоли в головном мозге, но и на основании КТ-характе-ристик оценить тип опухоли. На КТ-сканах видны 90% опухолей головного мозга. В некоторых случаях невозможно выявить опухоль из-за ее малого размера (менее 5 мм) либо из-за идентичности характеристик опухолевой и мозговой тканей. Однако другие патологические процессы могут давать сходные КТ-характеристики, поэтому для постановки окончательного диагноза нужны гистологические исследования тканей. Для КТ-сканирования нужен общий наркоз. Имеет смысл провести сканирование перед сбором СМЖ, так как последняя процедура может привести к образованию грыжи. Для наркоза не следует использовать галотан, чтобы избежать подъема внутричерепного давления. Лучше всего ввести диазепам с тиопентоном, а затем поддерживать наркоз низкими дозами изофлюрана в сочетании с наркотическими средствами. КТ дает образы срезов головного мозга обычно 3—5 мм толщиной (рис. 2). Животных в основном сканируют в дорсовентральной плоскости. После первого скана внутривенно вводят водорастворимое
Нервная система
а — Исследовательский снимок (латеральный снимок черепа). Вертикальные линии показывают плоскости разрезов будущих КТ-сканов
б-ж — Поперечные снимки черепа на различных уровнях. Сделаны после внутривенного введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества
б — Уплотнение мягкой ткани в правой полости носа
в — Плотная белая область в паренхиме головного мозга и отклонение срединной линии влево
г — Явное отклонение срединной линии и повышенное затемнение паренхимы головного мозга с правой стороны из-за отека головного мозга
д — Латеральные желудочки (косая линия — артефакт)
е — Перевернутый «Y» в верхней части свода черепа является оссифицированным наметом мозжечка; парный барабанный пузырь (T), расположенный вентролате-рапьно к своду черепа
ж — Образ на уровне большого затылочного отверстия Рис. 2. Компьютерная томография аденокарциномы полости носа и переднего мозга собаки (Manual of Small Animal Neurology, Editor S.J. Wheeler), BSAVA Publications, Cheltenham.
йодосодержащее контрастное вещество и делают второй скан. Некоторые опухоли обнаруживаются уже на обычных сканах, но в основном на неконтрастных снимках видны только вторичные эффекты опухолей. Можно обнаружить отек головного мозга и отклонение срединной линии, что выражается смещением серповидной складки большого мозга и аномалиями в системе желудочков. Введение контрастного вещества улучшает визуализацию многих опухолей из-за изменения гематоэнцефа- лического барьера в опухолевой ткани, изменений в сосудистой сети околоопухолевых тканей. Оценка КТ-сканов основана на наблюдении и интерпретации изменений плотности, формы, положения, размера и архитектонике головного мозга. Но использование КТ в ветеринарии ограничено большими исследовательскими и учебными организациями, поэтому нужны усилия для внедрения этой техники в обычные госпитали, где она принесет неоценимую пользу.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1098 | Нарушение авторских прав |
