АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Срочные операции

Срочные операции занимают промежуточное положение между экстренными и плановыми. По хирургическим атрибутам они ближе к плановым, так как выполняются в утренние часы, после адекватного обследования и необходимой предоперационной подготовки, их производят специалисты именно в данной области. То есть хирургические вмешательства производятся в так называемом плановом порядке. Однако, в отличие от плановых операций, откладывать такие вмешательства на значительный срок нельзя, так как это может постепенно привести больного к смерти или существенно уменьшить вероятность выздоровления. 24-48 часов.

Отсроченые операции обычно выполняются через 1-7 суток от момента поступления или постановки диагноза заболевания. Так, например, больной с остановившимся желудочным кровотечением может быть оперирован на следующие сутки после поступления в связи с опасностью возникновения рецидива кровотечения.

Нельзя надолго отложить вмешательство по поводу механической желтухи, так как она постепенно приводит к развитию необратимых изменений в организме больного. В таких случаях вмешательство обычно выполняют в течение 3-4 суток после полноценного обследования (выяснение причины нарушения оттока желчи, исключение вирусного гепатита и пр.).

К срочным относятся операции по поводу злокачественных новообразований (обычно в течение 5-7 дней от поступления после необходимого обследования). Длительное их откладывание может привести к невозможности выполнить полноценную операцию из-за прогрессирования процесса (появление метастазов, прорастание опухолью жизненно важных органов и др.).

Как проводится подготовка к оперативному вмешательству

К совокупности этих мероприятий добавляются некоторые специальные методы (такие как метаболическая коррекция при операциях по поводу тиреотоксического зоба, подготовка толстого кишечника при колопроктологических операциях).

Подготовка нервной системы. Пациент априори рассматривается как находящийся в состоянии невроза. Каким бы сильным и волевым ни был человек, он все время возвращается в мыслях к предстоящей операции. Он утомлен предшествующими страданиями, нередко наблюдается возбуждение, но чаще депрессия, подавленность, повышенная раздражительность, плохой аппетит и сон. Для нивелирования отрицательных моментов этого состояния можно применить медикаментозную подготовку (применение легких транквилизаторов), необходимо четко соблюдать все правила и требования деонтологии, а также подобающим образом организовать работу планового хирургического отделения (еще не прооперированные больные должны быть помещены отдельно от уже перенесших оперативное вмешательство).

Подготовка кардиореспираторной системы. При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы специальной подготовки не требуется, а вот правильно дышать – необходимый для пациента навык, особенно если предполагается оперативное вмешательство на грудной клетке. Это в дальнейшем убережет пациента от возможных воспалительных осложнений. Если же имеются какие-либо заболевания дыхательных путей, этому необходимо уделить большое внимание. В острой стадии хронической болезни или при острых заболеваниях (бронхите, трахеите, пневмонии) плановая операция противопоказана. При необходимости назначаются отхаркивающие препараты, микстуры, антибиотикотерапия. Этому придается большое значение, поскольку госпитальная пневмония способна порой свести на нет труды всей бригады хирургов. Если у пациента имеются небольшие функциональные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, необходима их коррекция (прием спазмолитиков, бета-адреноблокаторов, препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы.). При тяжелой органической патологии сердечно-сосудистой системы необходимо лечение терапевта до максимально возможной компенсации нарушенных функций организма. Затем проводится комплексное исследование, по его результатам делается заключение о возможности операции в данном случае. Значительный процент в настоящее время отводится тромбоэмболическим осложнениям. Поэтому всем больным необходимо исследовать свертывающую систему крови, а лицам, имеющим риск возникновения тромбоэмболии, проводить ее профилактику (применять гепарин и его препараты, а также аспирин).

Группы повышенного риска – больные с варикозным расширением вен, ожирением, онкологические больные, имеющие нарушение свертывающей системы крови, вынужденные длительное время проводить в постели. Нередко лица, которые готовятся к плановой операции, имеют анемию (гемоглобин снижен до 60–70 г/л.). Необходима коррекция этих нарушений, поскольку может наблюдаться замедление регенерации.

Подготовка пищеварительной системы. Санация полости рта для ликвидации очагов дремлющей инфекции, которая может привести к стоматиту и паротиту. Санация толстой кишки перед операцией над ней, которая включает в себя механическую очистку и химиотерапевтическое подавление микрофлоры. Непосредственно до операции налагается запрет «ничего внутрь», что подразумевает лишение больного пищи и воды с самого утра в день операции. За 12 ч до операции, если не выполняется специальная подготовка кишечника, необходима клизма. Слабительные препараты стараются не назначать. Для повышения устойчивости организма к оперативному стрессу необходимо позаботиться о метаболической защите печени и повысить в ней запасы гликогена. Для этого используются вливания концентрированных растворов глюкозы с витаминами (аскорбиновой кислотой, группы В). Применяются также метионин, адеметионин и эссенциале. Подготовка мочевыделительной системы. Перед операцией проводится обязательное исследование функции почек, поскольку после операции им придется столкнуться с повышенными требованиями (массивной инфузионной терапией, включающей в себя введение солевых и коллоидных растворов, растворов глюкозы, препаратов и компонентов крови, лекарственных средств).

Подготовка к экстренной операции. Экстренные операции необходимы при травмах (повреждениях мягких тканей, переломах костей) и острой хирургической патологии (аппендиците, холецистите, осложненных язвах, ущемленных грыжах, кишечной непроходимости, перитоните). Подготовка к экстренной операции коренным образом отличается от подготовки к плановому вмешательству. Здесь хирург крайне ограничен во времени. При этих операциях длительность подготовки определяется тем тактическим алгоритмом, который выбрал оперирующий хирург. Характер подготовки тоже может отличаться при различных заболеваниях, но все-таки общие моменты есть. Клизм при экстренных операциях обычно не делают, чтобы не терять времени. Содержимое желудка выводят с помощью зонда. Премедикация проводится так быстро, как только можно. Подготовку операционного поля проводят по пути в операционную. Подготовка к операции пожилых людей. Проводится по тем же принципам, что и подготовка других категорий пациентов. Необходимо только учитывать тяжесть сопутствующей патологии и проводить коррекцию имеющихся нарушений с помощью терапевта и анестезиолога. Объем предстоящего оперативного вмешательства выбирается в соответствии с общесоматическим состоянием пациента и способностью его перенести предполагаемое обезболивание. Подготовка к операции пациентов детского возраста. Предоперационную подготовку в этом случае стараются свести к минимуму. Все исследования, которые возможно провести вне стационара, проводят амбулаторно. Следует помнить, что у детей более рыхлая слизистая оболочка бронхов, это делает их более предрасположенными к возникновению инфекций дыхательных путей (бронхиту, пневмонии).

Уход за больными в послеоперационный период

Главная / О красоте / Медицинский словарь

Послеоперационным периодом называется время между окончанием операции и полным выздоровлением больного. Его длительность бывает различна - от 7-8 дней до нескольких месяцев. Течение этого периода тоже различно и зависит от ряда условий (операция, наркоз, состояние здоровья больного), в особенности же от осложнений, наступающих иногда после операции. В этом периоде необходимо тщательное наблюдение и уход за больным, так как от правильного ухода, особенно в первые послеоперационные дни, нередко зависит не только результат операции, но и жизнь больного. Не подмеченные своевременно симптомы, отсутствие внимательного ухода нередко дают тяжелые осложнения, ведущие к гибели больного, хорошо перенесшего операцию. О всех изменениях в состоянии больного надо сообщать врачу.

Создания больному максимального покоя. Большое значение имеют мероприятия по устранению боли как при операциях и в послеоперационном периоде, так и при других манипуляциях, а также внимание к психическому состоянию больного, его самочувствию, переживаниям (психическая профилактика). Все это создает охранительный лечебный режим для больных.

Комната и постель больного. Ко времени окончания операции все должно быть готово к приему больного. Палату заранее проветривают, приготовляют кровати с чистым бельем и тщательно расправляют простыни. Больной после операции часто чувствует озноб от того, что лежал в операционной обнаженным, от потери крови, разницы температуры и других причин. Его нужно согреть, для чего заранее надо положить в кровать грелки или бутылки. Больного доставляют из операционной тщательно прикрытым одеялами. Доставив в палату и уложив на кровать, больного опять прикрывают настолько тепло, насколько это необходимо по температуре больного и по его состоянию. Больного закрывают простыней и одеялом до шеи, сбоку простыню и одеяло подправляют под плечи. Лучше можно согреть больного суховоздушной световой электрической ванной, состоящей из металлических дуг, ставящихся поперек кровати и соединенных продольными перекладинами с находящимися внутри электрическими лампами. Дуги снаружи закрывают одеялом. Если больной потеет, его осторожно вытирают. Около больного должно быть несколько салфеток и тазик, подкладное судно и мочеприемник. Подушка с кислородом.

После операции больной чувствует себя лучше всего, если его никто не беспокоит и не раздражает. Поэтому в палате, где он находится, не должно быть никакого шума, разговоров, посетителей.

Если больной был под наркозом, то он обычно в первые часы после операции спокойно спит, и его лучше в это время не трогать. До полного его пробуждения от сна, до полного возвращения сознания около больного неотлучно должен находиться кто-либо из медицинского персонала (сестра, фельдшер, санитарка). Больного нельзя оставлять в это время без наблюдения ни на одну минуту, так как у него могут быть осложнения после наркоза: западение языка, асфиксия, рвота, аспирация рвотных масс, падение сердечной деятельности, а кроме того, он может вскочить и сорвать повязку.

Переноска больных. При переноске больных соблюдаются известные правила. Если больного берут два санитара-носильщика, то первый из них, положив одну руку под затылок и шею больного, кистью придерживает его руку; другую руку санитар подкладывает под нижнюю часть поясницы больного. Второй санитар одной рукой подхватывает больного под крестец, другой - под ноги, лучше всего под голени. Поднимают по команде и одновременно. Оба санитара-носильщика находятся с одной стороны больного. Каталку (передвижной стол), на которой увозят больного из операционной, ставят с той же стороны, где стоят санитары, в косом или перпендикулярном к операционному столу направлении, причем головной ее конец прилегает к ножному концу операционного стола или ножной ее конец к головному операционного стола.

Если санитаров трое, то первый держит голову и верхнюю часть туловища, второй - таз, третий - ноги. Нужно особенно следить за тем, чтобы рука больного не свешивалась с противоположной санитарам стороны, для чего ее укладывают на живот больного.

Детей, а иногда и взрослых может перенести один санитар-носильщик.

Наблюдение за больным в послеоперационном периоде. После операции больной должен находиться под внимательным наблюдением медицинского персонала.

Внешний вид больного. Иногда о многом говорит уже внешний вид больного: резкая бледность его лица заставляет думать о возможности внутреннего кровотечения, о падении сердечной деятельности, об отравлении наркотиком и других осложнениях; синюшность лица - о расстройствах и затруднениях дыхания, желтоватая окраска - о появлении желтухи и пр.

Осунувшееся лицо с глубоко запавшими глазами заставляет иногда предполагать тяжелые осложнения со стороны брюшной полости (воспаление брюшины).

Температура. Очень важно наблюдать за температурой тела после операции, измеряя ее утром и вечером; повышенная температура указывает обычно на ряд осложнений послеоперационного течения.

Небольшие повышения температуры встречаются часто, особенно после больших операций; они не имеют особого значения и зависят, по-видимому, от всасывания крови и лимфы из операционной раны. Не играет большой роли и повышение температуры до 38° с десятыми после спинномозговой анестезии в первые 2-3 дня. Повышение температуры может зависеть от скопления крови в месте операции (послеоперационная гематома), но и здесь более длительное повышение обычно указывает на начинающуюся инфекцию - нагноение гематомы. Часто температура у оперированных больных повышается от воспаления легких. Она может повыситься и при явлениях нагноения в месте операции. В таких случаях повышение начинается через 2-3 дня после операции и постепенно нарастает, причем температура часто бывает значительно выше вечером (разница до 1°). Сопровождается это повышение температуры обычно болью и воспалительными явлениями в ране.

Таким образом, при всяком повышении температуры должны быть выяснены его причины, так как оно может указывать на наличие инфекционного процесса, требующего экстренных мероприятий (раскрытие швов при нагноении раны, лечение пневмонии сульфаниламидами и пенициллином и т. д.).

Состояние нервной системы. Необходимо следить за нервной системой, находится ли больной в сознании, в угнетенном настроении или возбуждении, есть ли головные боли, расстройства чувствительности.

Очень большое влияние на психику больного оказывает часто наблюдаемая послеоперационная бессонница, особенно в первые дни после операции, тогда как именно в это время очень важно для больного заснуть спокойным, освежающим сном. Иногда, особенно у нервных больных, бессонница упорно держится продолжительное время, сильно изнуряя их. Ее причины очень разнообразны; к ним, например, относятся послеоперационные боли, возбуждение нервной системы в связи с волнением во время операции (особенно под местной анестезией) и в послеоперационном периоде (боязнь за исход).
Обезболивание после операции наркотические анальгетики. В качестве более слабых болеутоляющих средств применяют аспирин, пирамидон, кодеин.
Для прекращения послеоперационных болей нужно прежде всего позаботиться об удобном и покойном положении оперированной области: чем покойнее лежит больной, тем скорее прекратятся боли. Боли держатся значительно дольше, если оперированной части тела трудно предоставить покойное положение, например, при кашле после операций на брюшной стенке.
Сильные ноющие боли имеют место после операции, сопровождающейся не разрезом, а значительным разрывом тканей. Наиболее сильные боли бывают в течение первых суток после операции, затем они начинают постепенно стихать. Если боли продолжаются в течение более длительного срока, то чаще всего это указывает на воспалительные явления в ране. Особенно характерным для воспалительных явлений считается, если стихшие боли возобновляются на 2-3-5-й день после операции, причем нередко они нарастают. Значительные боли могут зависеть от туго наложенной, особенно неподвижной, повязки.

Надо учитывать и то обстоятельство, что больные с повышенной раздражимостью нервной системы плохо переносят даже несильные боли и больше страдают из-за боязни болевых ощущений. Серьезный уход за больным, внимательное отношение со стороны окружающих его лиц, полный физический и психический покой, исключение каких бы то ни было волнений и раздражений оказывают наилучшее влияние на настроение и психику больного после операции.

При наличии неподвижной повязки надо посмотреть, не слишком ли туго она наложена и нет ли надобности ее подрезать или разрезать.

С целью уменьшения послеоперационных болей применяют пузырь со льдом. Пузырь кладут поверх простыни, внимательно следя, чтобы он не промочил повязку. Пузырь со льдом может иметь и другое назначение - уменьшение кровенаполнения в области операционной раны и уменьшение опасности послеоперационного кровоизлияния в ткани (гематома). Благодаря пузырю со льдом больной обычно спокойнее лежит, что также способствует уменьшению болей.

Деятельность сердца. За деятельностью сердца и органов кровообращения наблюдают, следя за пульсом.

Как только больного доставят из операционной в палату, сестра (фельдшер) должна проверить его пульс; то же самое она должна сделать у послеоперационных больных при приеме дежурства, а у тяжелых больных - и несколько раз в течение дня.

Под влиянием операции, кровопотери и наркоза пульс учащается и ослабляется, но обычно вскоре после операции приходит к норме, за исключением очень тяжелых операций или операций у резко ослабленных больных.

Замедленный, напряженный пульс (менее 60 ударов в минуту) после некоторых мозговых операций указывает на осложнение (сдавление мозга). Большое значение имеет учащение пульса (более 100), указывающее на ряд осложнений, зависящих как от обезболивания (ослабление сердечной деятельности, отравление наркотиком), так и непосредственно от операции (острое малокровие, шок). Особенно серьезно прогрессивное учащение пульса, а также если он становится еле уловимым, нитевидным, аритмичным или исчезает совсем.

Органы дыхания. Наблюдение за органами дыхания заключается в выяснении типа дыхания (грудной - при воспалении брюшины, при наложенной туго повязке на живот, брюшной и смешанный), частоты дыхания и появления одышки (вздутие живота, воспаление легких).

Очень важно обнаружение поверхностного дыхания, которое отмечается нередко у больных после операции в верхней части живота. Наличие такого дыхания, особенно у ослабленных больных и стариков, при плохом расправлении нижних долей легких, нередко ведет к послеоперационному воспалению легких. Желательно придать таким больным полусидячее положение и заставлять их несколько раз в сутки делать глубокие вдохи. В некоторых случаях больных приходится поворачивать на бок для лучшего расправления при дыхании нижних долей легких. Для предупреждения легочных осложнений большое значение имеет раннее вставание больных - в первые дни после операции.

Нельзя пропускать появление затрудненного дыхания от прекращения доступа воздуха в дыхательное горло (западение языка, попадание пищи при рвоте), появление синюхи. Меры, которые принимает при этом сестра (фельдшер), должны быть направлены на причину, вызвавшую расстройство дыхания; при угрожающих явлениях и при тяжелых расстройствах, например при попадании рвотных масс в дыхательное горло, сестра (фельдшер), конечно, вызывает врача.

Особенно внимательно надо наблюдать за дыханием после операций в полости рта, верхней части шеи и гортани, когда может наступить затруднение дыхания вследствие отека гортани.

При появлении у больного мокроты, откашливании слизи, крови мокроту следует собрать в специальный сосуд для осмотра врачом.

Органы пищеварения. Наблюдение за органами пищеварения заключается в проверке, нет ли у больного рвоты, тошноты, изжоги, икоты (часто при раздражении брюшины). Далее необходимо знать, отходят ли газы, задержка которых вызывает вздутие живота, исчезающее лишь после введения в прямую кишку на 7-10 см прямокишечной газоотводной трубки или после клизмы (после операции на кишечнике клизма может быть сделана лишь по назначению врача). Необходимо следить за стулом, за частотой и характером его.

Особенно важно наблюдать за кишечником после операции наорганах брюшной полости. В первые дни после операции у лежащего больного обычно не бывает самостоятельного стула. Если больной жалуется на вздутие, болезненную перистальтику и тяжесть в подложечной области, то лучше сделать клизму. Если стула у больного не было в течение 3 дней, то даже при отсутствии каких-либо жалоб с его стороны кишечник должен быть очищен клизмой. В дальнейшем до вставания больного применяют клизму ежедневно или через день, смотря по тому, есть вздутие кишечника или нет; противопоказаны клизмы лишь после некоторых операций на толстом кишечнике. Электростимуляция кишечника.

Мочевые органы. Для наблюдения за мочевыми органами собирают суточное количество мочи (особенно после операции на почках, мочевом пузыре, гинекологических операциях), определяют макроскопически ее цвет, прозрачность (мутная, желтушная,концентрированная, с кровью), выясняют частоту мочеиспускания и болезненность его. При многих гинекологических операциях показана катетеризация мочевого пузыря.

Уже через 6-12 часов после операции необходимо напомнить больному, чтобы он помочился. Если прошло 12 часов после операции, а больной еще не помочился, нужно тем или другим способом попытаться вызвать мочеиспускание. Задержка мочи может быть из-за непривычки мочиться лежа и болезненности при напряжении живота. В подобных случаях дают больному кладут к мочевому пузырю или промежности теплую грелку (не вблизи от операционного поля), иногда позволяют больному переменить положение или даже встать, если это не противопоказано по характеру операции, и, если это не помогает, выводят мочу при помощи катетера (производят катетеризацию).

Катетеризация не может считаться вполне безопасным приемом, а поэтому, прежде чем прибегнуть к ней, нужно стараться всеми возможными средствами попытаться вызвать самостоятельное мочеиспускание.

Длительное применение катетеризации ведет обычно к заболеванию мочевого пузыря, несмотря на тщательное соблюдение чистоты, так как при катетеризации трудно избежать заноса в пузырь бактерий. Нечего говорить о том, что достаточно одной грязно сделанной катетеризации, чтобы вызвать воспаление мочевого пузыря. Поэтому прибегают к выпусканию мочи лишь тогда, когда другие способы не помогают. Применяют первоначально мягкие резиновые или шелковые катетеры, которые при введении в мочевой канал располагаются соответственно его изгибам. Металлические катетеры стерилизуются кипячением, но применять их у мужчин, ввиду трудности введения, может лишь врач.

Спускать мочу у женщин более просто вследствие того, что мочеиспускательный канал у них короткий и прямой. Катетер вводят в положении больной на спине, при раздвинутых ногах. Наружные половые органы обмывают теплой водой с мылом, слизистую в области отверстия уретры после раздвигания больших губ - раствором сулемы 1: 1000. При наличии выделений из влагалища необходимо применить спринцевание.

Тщательно вымыв руки, фельдшер берет катетер вблизи клюва пинцетом, удерживая в кулаке наружный конец с раструбом. Касаться руками тех частей катетера, которые будут введены в пузырь, нельзя. Катетер, держа его клювом вверх, обливают стерильным вазелиновым маслом. Фельдшер становится с правой стороны от больной, раздвигает пальцами левой руки большие губы и вводит катетер, перехватывая его все ближе к наружному концу, пока не пойдет моча.

Конечности. Наиболее частым после операции осложнением со стороны конечностей является паралич мышц как результат неправильного положения рук больного во время операции под наркозом. Появление паралича у больного является прямым следствием ошибки наркотизатора, недостаточно внимательно следившего за положением рук при наркозе. Параличи могут появиться и как следствие придавливания нервов слишком туго наложенным жгутом при операциях с предварительным наложением на конечность жгута; наконец, они могут быть результатом повреждения нервов (неизбежного по ходу операции или случайного). Появление параличей должно быть предупреждено.

Кожа. Наблюдение за состоянием кожи и уход за ней у больного, нередко прикованного к постели на большой срок, имеют громадное значение. Прежде всего необходимо сохранение кожи в чистоте путем применения систематических обтираний, а при возможности и общих гигиенических ванн. Конечно, последнее возможно лишь у больных не очень ослабленных и у больных с уже зажившими ранами. При наличии раны иногда возможно применение частичной ванны, не захватывающей области повязки, частичных или общих обтираний. Широкое применение грелок в послеоперационном периоде для согревания больного, при болях, особенно в животе, при задержке мочеиспускания и т. д. создает опасность ожога кожи в месте приложения грелки.

Особенно надо быть осторожными с грелками после спинномозговой анестезии и после наркоза, когда больной не чувствует температуры и у него легко может наступить ожог.

Применяют грелки резиновые, металлические, они должны быть очень плотно закрыты, чтобы вода не просачивалась. Грелку кладут не на голое тело, а всегда на простыню или полотенце; после операций под наркозом или спинномозговой анестезией грелки кладут поверх одеяла.

Пролежни. Если больной лежит в одном и том же положении, то в тех местах, которые больше всего подвергаются сдавливанию, происходит местное расстройство кровообращения, дающее омертвение мягких частей, начиная с кожи и иногда до кости. Омертвение тканей в местах сдавления, ведущее к образованию язвы, и называется пролежнем.

Начинается пролежень нередко совершенно незаметно: вначале, иногда даже и в тех случаях, когда он принимает значительные размеры, он совершенно не дает болей, и больной может жаловаться лишь на неловкость при лежании, - в таком случае немедленно надо обратить на это внимание и осмотреть подозрительные места.

В самом начале на месте будущего пролежня замечают красное пятно, появившееся от застоя в этом участке венозной крови; вскоре пятно начинает темнеть, затем синеть и чернеть. Черный участок тканей в центре пролежня нередко подвергается отторжению; он отделяется с краев и из глубины от окружающих живых тканей и отпадает, образуя язвенную поверхность, покрытую вялыми, бледными грануляциями. Воспалительные явления в области пролежня могут распространяться, образуя гнойные затеки.

Пролежень развивается иногда с чрезвычайной быстротой, заживает же медленно. При слабом состоянии больного пролежни не имеют наклонности к заживлению: больной слабеет, повышается температура и нередко гибнет от общего заражения.

Пролежни появляются обычно на определенных местах. При положении на спине они появляются на крестце, пятках, в области остистых отростков позвонков, в области лопаток и гребешков подвздошных костей. При сидячем положении они образуются в области седалищных бугров, при боковом положении - в области больших вертелов, лодыжек и надмыщелков колена и локтя, при положении на животе - в области колен и гребешков подвздошных костей. Кроме того, пролежни могут образоваться там, где конечности прикасаются друг к другу (внутренние поверхности бедра у коленных суставов, внутренние лодыжки).

Образованию пролежня, кроме принужденного определенного положения больного, способствует еще резкое его истощение, похудание, ослабление питания и сердечной деятельности, вызывающее нарушение кровообращения (старики, больные сепсисом).

Кроме того, очень часто развиваются пролежни у больных с повреждениями нервной системы, особенно спинного мозга, у которых течение пролежней бывает поразительно быстрое и служит одной из главнейших причин гибели этих больных. Большое значение для образования пролежней имеет наличие складок на простыне, попадание на постель крошек, а также загрязнение и смачивание кожи мочой и калом.

Предупреждение образования пролежней. В хирургических отделениях с хорошо поставленным уходом послеоперационные пролежни - исключительная редкость, так как в громадном большинстве случаев своевременное внимательное наблюдение и уход за больным, предрасположенным к образованию пролежней, дают хороший результат и избавляют больного от их появления.

Лишь у некоторых больных, особенно с повреждениями нервной системы, с недержанием кала и мочи или у очень ослабленных, самый внимательный уход не всегда предотвращает образование пролежней.

Чтобы предупредить появление пролежней, всех истощенных, слабых, худых больных надо класть на мягкие постели, по возможности - на водяные или воздушные матрацы. В местах наибольшего давления надо подкладывать подушки и резиновые круги, ровно покрытые простыней. Необходимо следить за тем, чтобы больные не лежали мокрые и грязные. Места давления несколько раз в день протирают камфорным спиртом. При малейшей возможности больных поворачивают, чтобы восстановить нормальное кровообращение в местах, подвергавшихся давлению. Если появилось покраснение кожи, перемена положения тела больного особенно желательна, и, обратив на это обстоятельство внимание лечащего врача, нередко можно получить разрешение поворачивать больного. Подозрительное место надо освободить от всякого давления, следить за ним и протирать кожу этой области камфорным спиртом. При образовании омертвения и язвы надо опять-таки дать пролежню полный покой и держать его под мазевыми (цинковой, висмутовой, с мазью Вишневского) или сухими повязками, укрепляя их клеолом или липким пластырем. Неплохие результаты дает смазывание окружности пролежня и самого пролежня 1-2% раствором марганцовокислого калия или раствором бриллиантовой зелени с последующей сухой повязкой.

Наблюдение за повязкой. В обязанности сестры (фельдшера) входит и наблюдение за повязкой.

При доставлении больного после операции в палату повязка должна быть осмотрена. В дальнейшем она подвергается осмотру еще несколько раз в течение дня.

Если повязка ослабла и может сползти с того места, где она наложена, ее подкрепляют новым бинтом, чтобы предупредить смещение. При наложении давящей повязки наблюдают, чтобы она не ослабла; при назначении мешка с песком или пузыря со льдом следят, чтобы они лежали на надлежащем месте. Необходимо следить, не промокла ли повязка (гной, моча). В этих случаях добавляют вату и вновь бинтуют (подбинтовывают). Не надо забывать, что промокание повязки после операции на брюшной полости может еще зависеть от расхождения швов и выхождения внутренностей, что требует немедленной оперативной помощи. Поэтому повязка может быть подбинтована лишь после выяснения, нет ли этого тяжелого послеоперационного осложнения, для чего во всех сомнительных случаях вызывается врач. При незначительном промокании кровью повязку тоже подбинтовывают, при значительном же кровотечении, т. е. быстром и обширном пропитывании повязки, необходимо немедленно принять меры к остановке кровотечения (вызвать врача), временно наложить жгут выше места кровотечения, если поранена конечность, или поднять больную часть тела и наложить, пузырь со льдом. Надо следить еще и за тем, нет ли расстройства кровообращения от сдавления повязкой конечности, и при наличии отека и посинения ниже повязки подрезать ее.

Положение больного после операции. После операции больного обычно кладут в определенное положение. После большинства операций в первые дни больные лежат главным образом на спине, хотя им разрешается поворачиваться на бок, если это не причиняет боли. Лишь в некоторых случаях приходится дольше выдерживать больных на спине (воспаление лимфатических и кровеносных сосудов нижних конечностей и др.).

На 2-4-й день лежания на спине больные часто жалуются на боли в пояснице, но затем больные привыкают, и эти боли перестают их беспокоить. Для расслабления брюшных мышц при положении больного на спине лучше держать ноги не в выпрямленном положении, а в согнутом, положив под подколенные области подушку. Желательно, чтобы больной вначале поворачивался не самостоятельно, а с помощью ухаживающего персонала.

Длительное лежание на спине требует внимательного ухода за задней поверхностью тела и обтирания кожи в области крестца и лопаток, чтобы избежать пролежней. Особенно неблагоприятно оно отзывается на ослабленных и старых больных, так как вызывает в подобных случаях застойные воспаления легких, а поэтому чем старше и слабее больной, тем скорее нужно заменить лежание на спине каким-либо другим положением.

Во избежание легочных осложнений больных после операций нередко кладут в постель с приподнятым положением для грудной клетки, для чего служит специальная подставка.

Реже применяется положение на животе. Больному удобно лежать в таком положении, если подложить подушки под верхнюю часть груди, боковую сторону головы и под нижнюю часть голени.

Оно удобно после операции на спинномозговом канале, при пролежнях на крестце и для облегчения стока из брюшной полости при гнойных процессах в ней.

Положение на боку (одна нога, обычно находившаяся внизу, сгибается в колене и пригибается к животу, другая разогнута) редко применяется сразу после операции, но это положение удобно при поворачивании больного. Под спину, чтобы больной не запрокидывался, подкладывают подушку.

Раннее вставание и более активное поведение больного в постели с поворачиванием его с первого же дня после операции предупреждают ряд осложнений, свойственных послеоперационному периоду, в частности легочных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и др.

Раннее вставание особенно желательно после гинекологических операций, пожилых людей; у них оно облегчает мочеиспускание, улучшает общее состояние и избавляет от многих осложнений.

Кроме движения в постели и раннего вставания, громадное значение в предоперационном и послеоперационном периоде имеет лечебная физкультура, которая должна проводиться применительно к состоянию больного, его заболеванию, произведенной операции и т. д.

Детей приходится выдерживать в постели до снятия швов, чтобы избежать неосторожных движений, лишь в последующие дни им разрешают двигаться в постели.

Положение после операции и срок вставания определяются общим состоянием больного, особенностью произведенной ему операции и степенью его активности. Наряду с тем, что больного после операции следует уложить в постель в удобном для него положении, при операциях на конечностях необходимо также придать соответствующее положение (чаще неподвижное, возвышенное) оперированной конечности.

Питание больного. Организм больного теряет значительное количество жидкости как во время операции (потеря крови), так и вскоре после нее (потение, рвота после эфирного наркоза). В результате этого организм больного обезвоживается, и в послеоперационном периоде должно быть прежде всего восполнено недостающее количество жидкости. Обезвоживание организма больного нередко сказывается в мучительной жажде. После операций под местной анестезией жажду можно удовлетворить, давая больному воду, теплый или холодный чай, минеральную воду, чай с лимоном, клюквенный морс. Но это можно сделать лишь в том случае, если операция была не на желудке. В последнем случае больному обычно не дают пить в первые сутки. При невозможности введения жидкости через рот недостающее количество ее (1-2 л за сутки) должно быть введено другим путем. Можно, если операция была не на нижнем отрезке кишечника, ввести жидкость в виде солевого раствора через кишечник (солевые клизмы по 100 мл раствора каждые 2-3 часа или капельная клизма в 500 мл 1-2 раза вдень). Нередко вводят физиологический раствор в первые дни после операции под кожу или в вену по 500-600 мл 2 раза в сутки. При введении физиологического раствора и глюкозы внутривенно капельным способом применяют большие количества жидкости, иногда до 2-3 л и более.

Для уменьшения ощущения сухости во рту больным дают полоскать рот водой, следя за тем, чтобы они не глотали ее, или обтирают губы и язык влажной марлей. Если у больных после наркоза нет позывов на рвоту в течение 6 часов, им можно давать пить глотками каждые 15 минут, за исключением больных, перенесших операции на желудке, пищеводе и полости рта (о питании последних категорий больных сказано ниже).

Надо внимательно следить за питанием больного, так как соседи по палате или родственники больного иногда по незнанию могут предложить ему вскоре после операции совершенно неподходящую пищу. Медицинский персонал обязан во время принимать против этого меры, разъясняя больному важность того или иного режима.

Длительное голодание после операции нежелательно, так как оно лишь ослабляет организм. Однако после всякой операции, особенно после операции на желудочно-кишечном тракте, обильная или грубая пища может вызвать тяжелые последствия. Диета устанавливается в зависимости от заболевания и характера операции.

Конечно, в первый день после наркоза при наличии рвоты больной голодает, все же ему следует давать пить воду небольшими глотками.

После местной и спинномозговой анестезии питание может быть начато, если это позволяет произведенная операция, уже в день операции. Больному после операции, не затрагивающей желудок и кишечник, может быть дан бульон, простокваша, кисель, сухарь; на 2-3-й день он может переходить на обычное питание (общая порция). При операциях на брюшной полости, не сопровождающихся вскрытием желудка и кишечника, питание должно быть ограничено, чтобы избежать вздутия живота (бульон, супы с сухарями, кисели, печеные яблоки, жидкая каша, яйцо всмятку). При операциях на желудке и кишках назначают специальную диету; в течение первых дней дают только жидкую пищу (бульон, разболтанное с водой сырое яйцо, жидкий кисель).

Ввиду того, что больной в период подготовки к желудочной операции и в послеоперационном периоде получает недостаточное питание и нередко очень истощен, проф. С. И. Спасокукоцкий предложил введение питательной смеси во время операции непосредственно в кишечник. Смесь состоит из 1-2 стаканов молока, масла, сахара, 50,0-100,0 спирта, 2 яиц. Смесь подогревают, в теплом виде набирают в шприц и хирург вводит ее во время операции через троакар в тонкую кишку.

Давать больным после операции молоко надо в небольших количествах, так как оно вызывает вздутие кишечника.

На 3-5-й день после желудочно-кишечных операций разрешают кашицеобразную пищу (яйцо всмятку, манную кашу, пюре из овощей), с 7-го дня постепенно переходят к обычной слабой диете.

При кормлении больных после желудочных операций надо учитывать не только произведенную операцию, но и бывшее у больного заболевание, так как нередко само заболевание требует особой диеты. Так, после операции на желудке по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки питание не должно возбуждать работу пищеварительных желез, поэтому не дают бульона, а дают белки, масло. Лежачего больного кормят с ложечки, сидячим можно ставить на кровать столик для еды.

Значительно менее строгую диету проводят после операций, сопровождавшихся незначительным вскрытием просвета кишечника, например после операции по поводу аппендицита, если не было явлений общего воспаления брюшины; в последнем случае диета должна быть строгой.

Одна из наиболее строгих диет - это диета после операции на толстых кишках, в частности после операции по поводу геморроя. После этих операций стремятся, чтобы в течение нескольких дней не было стула. Это достигается назначением таких кушаний, которые почти целиком всасываются, не давая или давая очень мало каловых остатков. Накануне операции дают слабительное (касторку) и ставят клизму, затем назначают настойку опия по 7-10 капель 3 раза в сутки до 6-го дня. Питание со дня операции до 6-го дня жидкое, кашицеобразное (пюре, кисель, желе); на 4-5-й день- яйцо всмятку и сухари, на 6-й день дают слабительное; назначают легкую диету и ежедневно продолжают давать несильное слабительное.

Диета после операций на печени обычно общая для всех операций на брюшной полости; лишь при выделении желчи наружу (желчный свищ) или желтухе исключают из пищи больного по возможности жиры (желток, масло) и мясные блюда, предпочитают давать овощи, фрукты, каши и мучнистые блюда.

При наложении желудочного свища (гастростомия) или высокого кишечного свища питание производят через резиновую дренажную трубку исключительно жидкой кашицеобразной пищей: чаще всего вводят молоко, сливки, бульон с разболтанным в нем яйцом или маслом, мясной сок, кофе, какао. Иногда больные приучаются разжевывать пищу и смоченную слюной пропускать в желудок через дренажную трубку. После каждого кормления дренажная трубка должна быть промыта.

Очень сложным иногда бывает питание после операций в полости рта, глотки и верхней части пищевода, так как обычно в таких случаях глотание очень затруднено. Если больному разрешают питаться через рот и он может глотать, то ему дают жидкую пищу, каждый раз после кормления промывая рот и глотку (полоскание, запивание водой). Если больному вводить пищу и питье через рот не разрешается, то кормят таких больных через зонд, введенный в пищевод через нос.

При невозможности питания через рот применяют питательные клизмы и введение питательных веществ непосредственно в кровь.

В качестве питательного вещества в вену больного вводят 50 мл 40% раствора глюкозы или 250-500 мл 5% раствора. Последний раствор вводится чаще в виде капельного вливания. При введении с клизмой в прямой кишке всасывается вода, соли, спирт и глюкоза; белки же и жиры почти не всасываются и могут вызвать раздражение слизистой кишечника.

Наиболее целесообразно введение 5% раствора глюкозы в капельной клизме до 3 л в сутки и консервированной крови по 200-300 мл. В последнее время довольно широко применяется капельное внутривенное вливание лечебной сыворотки в количестве 250-500 мл и более.

Смена повязки. Если при наглухо зашитой ране в послеоперационном течении нет никаких осложнений, то первую перевязку производят на 7-8-й день. Оставленные при частично зашитой ране тампоны или дренажи, если только они были введены для выделения наружу крови и лимфы, удаляют уже на 2-3-й день, при гнойных же заболеваниях, в зависимости от характера заболевания и его течения, например из брюшной полости, тампоны удаляют обычно на 7-8-й день.

При заживлении первичным натяжением первую перевязку делают при снятии швов. Более ранние перевязки надо делать лишь в том случае, если повязка сбилась, промокла или имеются данные опасаться гнойного процесса в ране (повышенная температура, боли).

Период выздоровления. За послеоперационным периодом следует период выздоровления, когда больной из больничного учреждения уже уходит, но вполне выздоровевшим считаться еще не может. В этом периоде больной, ослабленный операцией, длительным лежанием, должен остерегаться всех тех вредных влияний, которые легко могут вызвать какое-либо заболевание. Он более обычного должен остерегаться охлаждения, переутомления, должен быть осторожен в пище и избегать подъема тяжестей, особенно после брюшных операций, так как может растянуться рубец и образоваться послеоперационная грыжа. Желательно, чтобы и в ближайшем послеоперационном периоде (3-4 недели) больной оставался под медицинским наблюдением.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1412 | Нарушение авторских прав