АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Схема противошоковых мероприятий

Сестринский процесс при повреждениях.

ПЛАН

1. Поверхностные повреждения:

- клиника;

- диагностика;

- неотложная медицинская помощь;

- тактика.

1. Переломы:

- виды;

- клиника, диагностика;

- неотложная медицинская помощь.

1. Черепно-мозговая травма:

- клиника;

- диагностика;

- неотложная медицинская помощь.

1. Повреждения позвоночника:

- клиника;

- диагностика;

- неотложная медицинская помощь.

1. Травмы грудной клетки:

- виды;

- клиника, диагностика;

- неотложная медицинская помощь.

1. Травмы живота:

- виды;

- клиника, диагностика;

- неотложная медицинская помощь.

1. Схема противошоковых мероприятий.

1. Тесты для самоконтроля.

1. Литература.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Ушибы - закрытые механические повреждения мягких тканей.

Ссадины - поверхностные механические повреждения кожных покровов.

Ушибы и ссадины могут быть единичными, множе­ственными, сопровождаться подкожными гематомами в проекции травмы, а также служить опознавательными знаками тяжелых ме­ханических повреждений мышц, костей, суставов, внутренних орга­нов соответствующих анатомических областей, что, как правило, является поводом обращения за медицинской помощью (ДТП, падение с высоты, избили и др.)

Поводы к обращению за медицинской помощью и жалобы: «упал», «ударили», «ушибся», боль с указанием локализации.

Диагностика:

- боль, болезненная припухлость в месте повреждения;

- ссадины в месте повреждения, незначительно кровоточащие;
- отсутствие указаний на потерю сознания и нарушения функций

соответственно локализациям ушибов и ссадин.

Диагноз ставится на основании характерных симптомов с учетом травматогенеза в примерной формулировке: «Ушиб», «Ушиб и ссадины» с указанием анатомической локализации.

Неотложная медицинская помощь:

- холод местно;

- обработка осадненных поверхностей 3 % раствором перекиси

водорода или 5 % настойкой йода (применение антисептиков-красителей на догоспитальном этапе при оказании первой медицинской помощи нецелесообразно);

- асептическая повязка (наклейка) по показаниям.

Тактические мероприятия:

1. Оставление на месте с рекомендацией обратиться в поликли­нику или травмпункт самостоятельно.

2. При невозможности достоверного исключения повреждений мышц, суставов, связок, костей - доставка в травмпункт.

3. После дорожно-транспортного происшествия (ДТП), при невозможности исключения травмы головного мозга, органов грудной клетки и живота — доставка в приемное отделение многопрофильного стационара.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНО - СУСТАВНОГО АППАРАТА.

Повреждения (растяжения, разрыв) связок возникают при чрез­мерном воздействии механической силы на суставы, чаще — конечностей (обычно на голеностопный).

Поводы к обращению и жалобы — «растянул связки», боли с ука­занием сустава и др.

Диагностика:

- болезненность в суставе;

- припухлость, сглаженность контуров сустава

- способность к активным и пассивным движениям сохранена, хотя и ограничена в амплитуде болезненностью;

- нормальное взаиморасположение суставных поверхностей (иначе - неизмененная ось конечности;

- сохранение опорной функции, отсутствие боли или незначи­тельное ее усиление при нагрузке по оси конечности.

Диагноз ставится на основании характерных симптомов в примерной формулировке: «Повреждение связок» с указа­нием сустава.

Неотложная медицинская помощь:

- анальгин 50 % раствор 2—4 мл внутримышечно (по показа­ниям);

-транспортная иммобилизация шиной, косынкой, фиксирую-­
щей повязкой.

Тактическое решение — доставка в травмпункт (поликлинику) для исключе­ния перелома костей или при неспособности к самостоятельному передвижению; в прочих случаях — оставление на месте с рекомен­дацией обратиться в травмпункт (поликлинику) самостоятельно.

ВЫВИХИ СУСТАВОВ.

Фиксированное несовпадение суставных поверхностей в резуль­тате их насильственного смещения друг относительно друга с по­вреждением тканей суставной сумки, связочного аппарата, иногда — прилежащего сосудисто-нервного пучка.

Вариантом вывиха является привычный вывих, возникающий неоднократно в одном и том же суставе, часто без выраженного внешнего насилия. Такой вывих обычно вправляет сам больной. Нередко имеются справки, удостоверяющие привычный вывих.

Поводы к обращению и жалобы: боли, вывих в суставе (конечности).

Диагностика:

- боль в поврежденном суставе;

- необычный вид конечности с ненормальным положением фиксированного сустава;

-внешняя (визуально и на ощупь) деформация контуров сустава;
-отсутствие активных движений в поврежденном суставе и пружинистое сопротивление пассивным движениям в нем, что сопровождается усилением болей;

- отсутствие пульса на дистальных отделах артерий, что может быть вызвано сдавлением сосудов в области вывиха.

Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов в примерной формулировке: «Вывих» с указанием сустава.

Неотложная медицинская помощь:

— иммобилизация в положении, приобретенном в результате вывиха, шиной, косынкой, импровизированной подбородочной ши­ной, шейным воротником;

—анальгин 50 % раствор 2—4 мл, или трамал 100—200 мг, или промедол 2 % раствор 1 мл внутримышечно.

Выбор анальгетика определяется интенсивностью болей.

Запрещено вправление вывиха при оказании первой медицин­ской помощи вне лечебного учреждения из-за опасности просмотра или причинения перелома, повреждения сосудисто-нервного пучка и отсутствия возможности срочного рентгеновского контроля каче­ства оказания помощи.

Тактические мероприятия:

1. При вывихах в крупных суставах конечностей, шейном отделе позвоночника — доставка в стационар на носилках, лежа (нижние конечности), на щите (шейный отдел позвоночника), на сидячей каталке (верхние конечности).

2. При вывихах в суставах пальцев стопы и кисти — доставка в травмпункт.

3. При вывихах в мелких суставах пальцев кисти и непримене­нии наркотических анальгетиков и трамала — рекомендация обра­титься в травмпункт самостоятельно.

ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Закрытые переломы — нарушение целости костей без признаков разрушения покровных тканей. Следует различать изолированные и множественные переломы, а также переломы костей конечностей в качестве компонента сочетанной травмы (при ДТП, падении с высоты, избиении). При сочетанной травме демонстративные перело­мы костей конечностей, фиксируя на себе внимание, создают опас­ность просмотра менее демонстративных, но более жизнеопасных травм грудной клетки, живота, черепа и головного мозга. Отдель­ную группу составляют патологические переломы, связанные с на­рушением прочности кости в результате основного заболевания, например онкологического процесса с метастазами в кость.

Поводы к обращению и жалобы:

- боль, перелом с указанием локализации;

- ДТП;

- падение с высоты;

- «избили», «избит» и др.

Диагностика:

- деформация и укорочение конечности;

- локальная припухлость, болезненность, кровоподтек, крепи­тация при ощупывании места предполагаемого перелома;

- ограничение движений в смежных суставах;

- болезненность при нагрузке по оси конечности;

- укорочение длины конечности за счет смещения костных фрагментов перелома по сравнению со здоровой конечностью.

(Проверка патологической подвижности в месте перелома при­чиняет пострадавшему сильную боль и при выявлении вышеприве­денных признаков не дает дополнительной диагностической инфор­мации;)

- контроль пульса, АД, индекса Алговера для распознавания
(исключения) геморрагического шока.

(Объем кровоизлияния в месте перелома колеблется в пределах от 0,5 л (предплечье) до 2,5 л (бедро) и более (кости таза).

Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов в примерной формулировке: «Закрытый перелом» с указани­ем конечности и ее сегмента.

При отсутствии твердой уверенности в достоверности выявлен­ных симптомов формулировка диагноза предваряется фра­зой «Подозрение на...».

При гипотензии, тахикардии и увеличении индекса Алговера диагноз дополняется формулировкой: «Травматигеский шок» с указанием степени в соответствии с величиной шокового Индекса.

Неотложная медицинская помощь:

1. Обезболивание:

а) идеальным способом обезболивания при закрытых переломах костей конечностей является введение в гематому новокаина 0,5; I или 2 % раствора в количестве соответственно 5, 2 или 1 мл.

Обезболивание места перелома следует производить в условиях аб­солютной асептики во избежание инфицирования и ятрогенного остеомиелита;

б) промедол 2% р-р 1 мл в\м противопоказан при алкогольном опьянении пострадавшего;

в) анальгин 50% р-р 2-4 мл в\м или трамал 100-200 мг в\м (в\в);

2. Противошоковые мероприятия см. схему №1.

3.Транспортная иммобилизация с моделированием шины по
здоровой конечности и вариантами фиксации:

а) при переломах кисти и предплечья - от кончиков пальцев до нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе под прямым углом;

б) при переломах плеча – от основания
пальцев, до здоровой лопатки, рука согнута в локтевом суставе под прямым углом;

в) при переломах ключицы - повязкой Дезо;

г) при переломах бедра - фиксация трех суставов тремя лест-­
ничными шинами или вакуумной шиной или шиной Дитерихса;

д) при переломах голени — от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра;

е) при переломах стопы – от кончиков пальцев до средней трети голени.

Тактические мероприятия:

1. При изолированных переломах наружной лодыжки или луча в типичном месте - доставка в поликлинику или травматологический пункт.

2. При прочих переломах костей верхних и нижних конечно­стей - доставка в многопрофильный травматологический стацио­нар; в том числе:

а) при переломах нижних конечностей - на носилках, лежа;

б) при переломах верхних конечностей - в положении, удоб-­
ном для больного, т. е. на носилках или на сидячей каталке.

3. При шоке, в том числе после успешных противошоковых ме­роприятий — доставка в реанимационное отделение, минуя прием­ное отделение, с передачей пострадавшего дежурному врачу-реани­матологу.

4. Информация дежурной части ОВД при повреждениях насиль­ственного характера.

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ (ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ) ТРАВМА

Закрытая черепно-мозговая травма характеризуется отсутствием признаков повреждения покровных тканей мозгового черепа, в том числе ран кожного покрова лба и волосистой части головы, а также истечения геморрагической жидкости, т. е. ликвора, окрашенного кровью из носовых ходов и (или) наружных слуховых проходов с одной либо с обеих сторон. Наличие одного или нескольких из пе­речисленных признаков требует оценить черепно-мозговую травму как открытую.

В соответствии со степенью выраженности мозговых симпто­мов черепно-мозговая травма расценивается как сотрясение, ушиб или сдавление головного мозга. Истечение ликвора позволяет уже на догоспитальном этапе поставить диагноз перелома основания черепа.

Черепно-мозговые травмы в 80-90 % случаев являются непре­менными компонентами дорожно-транспортных политравм и ката-травм. Диагностика и правильное лечебно-тактическое реше­ние нередко затруднены ретроградной амнезией, неадекватностью самооценки и алкогольным (наркотическим) опьянением постра­давших.

Поводы к обращению и жалобы:

- ДТП, падение с высоты;

- судороги, обморок после судорог, после обморока, без сознания;

- рана головы, головная боль, тошнота, рвота и др.

Диагностика:

—ссадины, гематомы, раны волосистой части головы, в том числе в области сосцевидных отростков и лба;

— одно- или двусторонние параорбитальные гематомы
(«очки»);

—кровянистые (сукровичные) выделения из носовых ходов, слуховых проходов с одной или обеих сторон;

—особенности памяти на обстоятельства травмы и предшество­вавшие события;

—оценка состояния по шкале мозговых ком Глазго.

—психоэмоциональное возбуждение;

—судороги, судорожная готовность;

—анизокария и нистагм, в том числе в крайних отведениях и самопроизвольный;

—асимметрия рефлексов;

—нарушение глубины и ритма дыхания, периоды апноэ;

—западение нижней челюсти, рвота, аспирация рвотных масс, кашель;

—гипертензия, брадикардия;

—декомпенсация кровообращения, гипотензия, тахи(бради)кардия.

Диагноз ставится на основании выявления и оценки приведен­ных симптомов в связи с травматогенезом в примерной фор­мулировке: «Закрытая (открытая) герепно-мозговая травма, сотрясение (ушиб) головного мозга». При наличии соответствующих симптомов в диагнозе целесообразно указать:

—перелом основания черепа;

—судорожный синдром, судорожная готовность;

—гипертензионный синдром;

—острая дыхательная недостаточность;

—травматический шок;

—терминальное состояние;

—клиническая смерть с оценкой эффективности реанимации;

—биологическая смерть.

Неотложная помощь медицинская помощь:

1. При психомоторном возбуждении, судорожном синдроме, судо­рожной готовности:

— атропин 0,1 % раствор 0,5—1 мл подкожно (премедикация);

— седуксен (аналоги) 0,5 % раствор 2—4 мл внутримышечно (внутривенно) или натрия оксибутират 20 % раствор от 10 до 20 мл внутривенно.

2. При гипертензионном синдроме:

—глюкоза 40 % раствор 20—40 мл внутривенно;

—лазикс (фуросемид) 1 % раствор 2—4 мл внутривенно.

3. При болевом синдроме:

—анальгин 50 % раствор 4 мл и димедрол 1—2 % раствор 1— 2 мл внутримышечно или трамал 0,5 % раствор 2—4 мл (100— 200 мг) внутримышечно (внутривенно) или натрия оксибутират 20 % раствор до 10 мл внутривенно;

—опиаты не вводить (!).

4. При нарушениях внешнего дыхания:

—санация ротоглотки, воздуховод;

—оксигенотерапия.

5. При ранах — асептические повязки.

6. При бессознательном состоянии и рвоте — стабильное боко­вое положение, обеспечивающее свободное истекание рвотных масс и профилактику смертельно опасного осложнения — аспирационной пневмонии.

7. При шоке, терминальном состоянии и клинигеской смерти — ин-
фузионная терапия, сердечно-легочная реанимация по показаниям.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка в многопрофильный стационар, по пока­заниям — в реанимационное отделение ближайшего стационара, минуя приемный покой, на носилках, в функционально выгодном положении.

2. При возможности — вызов в помощь специализированной или врачебной бригады, при задержке с ее прибытием — проведе­ние вышеприведенных лечебных мероприятий с доставкой в стационар.

Закрытые повреждения позвоночника.

Закрытые повреждения позвоночного столба возникают при его насильственном запредельном сгибании или разгибании, в том числе в боковых и вращательных направлениях в областях шеи и туловища, а также при сильном прямом ударе в область позвоночника.

О спинальной травме принято говорить, когда повреждение позво­ночника сопровождается либо осложняется неврологической сим­птоматикой. Неврологические расстройства (парезы, парестезии, параличи, расстройства дыхательной деятельности) могут возник­нуть как непосредственно в момент травмы, так и в сроки до 2—3 мес. после ее причинения, что служит нередкой причиной поздней обращаемости за медицинской помощью, диагностических и лечебно-тактических ошибок. Поэтому все пострадавшие с трав­мой позвоночника или с подозрением на нее вне зависимости от срока обращения за медицинской помощью подлежат доставке в стационар с целью получения специализированного лечения.

Поводы к обращению и жалобы:

—ДТП, падение с высоты;

—после ныряния (купания) в водоеме;

—спортивная травма;

—удар по спине, шее;

—расстройство чувствительности, нарушения движений, боли в позвоночнике в отделах, соответствующих травме, с различной ир­радиацией.

Диагностика:

—обстоятельства травмы, травматогенез;

—совпадение локализации субъективных болевых ощущений и болезненности при пальпации;

—локальная болезненность при активных и пассивных движе­ниях в позвоночнике и при нагрузке по оси позвоночного столба (определяется с максимальной осторожностью и только при отсут­ствии нижеприведенных неврологических симптомов);

—парестезии, мышечная слабость, снижение и потеря всех ви­дов чувствительности, рефлексов, параличи: односторонние, дву­сторонние, симметричные и асимметричные в верхних и нижних конечностях;

—расстройства функций тазовых органов, нарушение самостоя­тельного мочеиспускания;

—расстройства гемодинамики, нарушения внешнего дыхания.

Диагноз ставится на основании данных объективного обследо­вания и травматогенеза в примерной формулировке: «За­крытое повреждение позвоногника» с указанием отдела и наличия неврологической симптоматики.

Неотложная медицинская помощь:

—опиаты не вводить (!);

—баралгин 5 мл или анальгин 50 % раствор 2—4 мл внутримышечно (внутривенно); при недостаточном эффекте — масочный наркоз закисно-кислородной смесью в отношении 2:1;

—иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным во­ротником, специальным или импровизированным, например с по­мощью шины Крамера;

—бережное укладывание в вакуумный матрас или на щит-но­силки с помощью трех—пяти человек;

—при шоке, острой дыхательной недостаточности — инфузионная терапия и искусственная вентиляция легких.

Тактическое решение — доставка в вакуумном матрасе или на щите-носилках (не перекладывать!) в травматологическое (нейро­хирургическое) отделение многопрофильного стационара, при на­рушениях функций жизнеобеспечения — в ближайший стационар.

Информация дежурной части ОВД при повреждениях насильст­венного характера, а также при ДТП и падениях с высоты.

ЗАКРЫТАЯ ТУПАЯ ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Закрытая тупая травма грудной клетки — повреждение реберно­го каркаса и органов грудной клетки при сохранении целости по­кровных тканей. Механизмами причинения этих повреждений мо­гут служить однократные и многократные удары тупыми предмета­ми и поверхностями при ДТП, падениях с высоты, избиениях, а также резкое одномоментное или многократное кратковременное либо продолжительное сдавление пострадавшего в завалах или в людской толпе.

Осложнениями закрытой тупой травмы грудной клетки служат острая дыхательная, сердечная и сердечно-легочная недостаточ­ность в результате переломов ребер, ушибов и разрывов легочной ткани, травмы сердца и травматической асфиксии.

Поводы к обращению (вызову) и жалобы:

—падение с высоты, ДТП, «избили», «придавили (придавило)»;

—боль в грудной клетке, тяжело дышать, кашель, кровохарканье и др.

Диагностика:

-боль в груди, усиливающаяся при дыхании, обычно на вдохе;

-поверхностное дыхание, симптом «оборванного вздоха»;

-тахипноэ более 18 дыхательных движений в минуту;

—болезненность при сагиттальной и фронтальной нагрузках на реберный каркас;

—деформация грудной клетки, флотация при двустороннем пе­реломе ребер;

—цианоз, повышение АД, тахикардия;

—коробочный перкуторный звук (пневмоторакс) или тупость перкуторного звука (гемоторакс) на поврежденной стороне;

—там же ослабление (отсутствие) дыхательных шумов при аускультации;

— подкожная эмфизема (крепитирующий увеличивающийся
объем шеи, лица, распространяющийся на грудную клетку);

—отек и набухание шейных вен;

—цианоз верхней половины тела;

—множественные мелкие кровоизлияния на лице, шее, верхних конечностях;

— падение АД, клиническая и биологическая смерть.

Диагноз ставится на основании выявления характерных сим­птомов в примерной формулировке: «Закрытая тупая травма грудной клетки», при наличии соответствующих симптомов формулировка дополняется уточнениями: «Пневмоторакс, гемоторакс (слева, справа, двусторонний), подкожная эмфизема, травматигеская асфиксия».

Неотложная медицинская помощь:

— анальгин 50 % раствор 2—4 мл внутривенно (внутримышеч­но) или промедол 2 % раствор 2 мл внутримышечно;

—ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в отно­шении 1: 2;

—оксигенотерапия;

—иммобилизирующая бинтовая или лейкопластырная цирку­лярная повязка при видимой деформации реберного каркаса;

—при клапанном пневмотораксе (прогрессирующее ухудшение состояния, нарастающая одышка, смещение средостения в здоровую сторону) — пункция плевральной полости во втором (третьем) межреберье с целью перевода напряженного пневмоторакса в открытый;

—сердечные средства по показаниям;

—противошоковая терапия по показаниям.

Тактическое решение — экстренная доставка в многопро­фильный, при ухудшении состояния — в ближайший стационар, на носилках, на спине с приподнятой верхней половиной туловища или полусидя.

Информация дежурной части ОВД при повреждениях насильст­венного характера.

ЗАКРЫТАЯ ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Закрытая тупая травма живота — повреждения внутренних ор­ганов живота и забрюшинного пространства при отсутствии при­знаков нарушения целости покровных тканей передней брюшной стенки, боковых отделов живота и поясничной области. Ее ослож­нениями являются острый перитонит в результате разрывов полых органов и геморрагический шок при повреждениях паренхиматоз­ных органов и брюшных сосудов.

Поводы к вызову (обращению) и жалобы:

—ДТП, падение с высоты, «избили (били по животу, пояснице, почкам)»;

—боли в животе, пояснице, «в почках», тошнота, рвота, гемату­рия («кровь в моче»), учащенные дефекация и мочеиспускание.

Диагностика:

—гематомы и ссадины в области передней брюшной стенки, бо­ковых отделов живота, нижнего края реберной дуги, поясницы;

—анамнестические сведения и травматогенез;

—болезненность при пальпации передней брюшной стенки, ниж­них краев реберных дуг, при поколачивании в области поясницы;

—напряжение мышц передней брюшной стенки;

—положительные симптомы раздражения брюшины;

—тошнота, рвота;

— вначале оформленный, затем кашицеобраз­ный повторный стул;

—учащенное болезненное мочеиспускание, кровь в моче;

— снижение АД, учащение пульса, увеличение шокового индекса.

Диагноз ставится на основании анамнеза, травматогенеза и вы­явленных симптомов впримерной формулировке: «Закры­тая тупая травма живота с повреждением (подозрением на повреж­дение) внутренних органов»; при гемодинамических нарушениях диагноз дополняется указанием на травматический шок соответст­вующей степени.

Неотложная медицинская помощь:

—обезболивание доступными способами; наркотические аналь­гетики не противопоказаны;

—отказ от еды и питья;

—инфузионная терапия при травматическом шоке см. таб.№2.

Тактическое решение — доставка в многопрофильный стацио­нар на носилках, лежа или в положении, удобном для больного.

ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Тяжелая шокогенная травма, нередко осложненная поврежде­ниями органов живота, забрюшинного пространства, мочеполовой системы. Наиболее частые причины — падение с высоты, промыш­ленные и транспортные аварии, сдавления строительными, про­мышленными и транспортными конструкциями. Нередкий компо­нент тяжелой политравмы.

Поводы к вызову (обращению) и жалобы:

— ДТП; авария, придавило; падение с высоты и др.;

—боли в животе, в области таза, усиливающиеся при попытке движений нижними конечностями.

Диагностика:

— кровоподтеки, ссадины в области таза, гематома и отек мо­шонки и промежности;

—болезненность при ощупывании тазовых костей, определяемая не только в области крыльев таза, но и в области лона и ягодиц;

—болезненность при осторожной фронтальной и сагиттальной нагрузках на таз;

—невозможность движений в тазобедренных суставах, «сим­птом прилипшей пятки»;

— смещение крыла подвздошной кости вверх, создающее лож­ное впечатление укороченной нижней конечности поврежденной стороны, что уточняется по результатам измерения расстояний от наружной лодыжки до вертела бедренной кости и гребня крыла подвздошной кости на неповрежденной и поврежденной сторонах;

—расстройства гемодинамики и травматический шок различной степени тяжести, определяемый по индексу Алговера.

Диагноз ставится на основании приведенных симптомов с уче­том шокового индекса в примерной формулировке: «За­крытый перелом костей таза, травматигеский шок» с указанием степени.

Неотложная медицинская помощь:

— промедол 2 % раствор 1—2 мл, либо другой наркотический анальгетик (противопоказан при алкогольном опьянении постра­давшего), или трамал 100—200 мг внутримышечно (внутривенно);

—инфузионная противошоковая терапия (см. табл. №2);

—функционально выгодное положение «лягушки» с валиками в подколенных ямках.

Тактическое решение — доставка в травматологическое (про­тивошоковое, минуя приемное) отделение многопрофильного ста­ционара на носилках, лежа, в положении «лягушки».

В процессе транспортировки в стационар контроль гемодинами­ки и экстренная коррекция инфузионной терапии.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЫ, РАНЕНИЯ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ)

Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки. Проникающим ранениям соответствует выраженная тя­жесть состояния пострадавших, интенсивность нарастания рас­стройств дыхательной и сердечной деятельности, преобладание в патологическом симптомокомплексе острой дыхательной недоста­точности или острой массивной кровопотери. Эти различия опреде­ляют выбор приемов оказания скорой медицинской помощи и так­тических решений.

Поводы к вызову и жалобы:

— ранение, ранение в грудь, «порезали», «зарезали», выстрел в
грудь;

— ранение в грудь, боль в грудной клетке, боль при дыхании,
«задыхается», кашель, кровохарканье;

— отсутствие сознания, «лежит в крови», «не дышит», «убили»
и пр.

НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Диагностика:

—локализация раневого отверстия в любом отделе грудной клетки, чаще в заднебоковых и паравертебральных областях, где мышцы создают дополнительную толщину защитного слоя;

—характер ранения — чаще холодным оружием, может быть огнестрельное касательное;

—боль в ране, усиливающаяся при движениях в плечевом поясе на стороне ранения и при интенсификации дыхательных движений; появляющаяся при этом «царапающая боль» и кашель указывают на контакт раневого канала с плеврой;

—гемодинамика при отсутствии большой кровопотери обычно стабильная;

— дыхательная деятельность обычно не нарушена;

— отсутствуют подкожная эмфизема (крепитация в области
раны), признаки ранения сердца, пневмоторакса и гемоторакса
(см. с. 189).

Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов и достоверного исключения проникающего характера раны в при­мерной формулировке: «Непроникающая (колото-резаная или иная) рана грудной клетки» с указанием анатомической локали­зации (ребро, межреберье, линия).

Неотложна медицинская помощь:

— промедол 2 % раствор 1 мл или трамал 0,5 % раствор 2—4 мл (100—200 мг) внутримышечно;

— обработка краев раны антисептиком и асептическая повязка

на рану;

— иммобилизация косынкой верхней конечности на стороне по­вреждения при ранении мышц верхнего плечевого пояса;

— извлечение оставленного в ране предмета, причинившего по­вреждение, категорически запрещено (!).

Тактические мероприятия:

1. При абсолютной уверенности в поверхностном характере раны — доставка в травмпункт на сидячей каталке или пешком.

2. В остальных случаях — доставка в приемное отделение мно­гопрофильного стационара на сидячей каталке.

При подозрении на насильственный характер вызова — переда­ча информации в дежурную часть ОВД.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Жизнеопасная травма плевральных полостей, легких, сер­дечной сумки или сердечной мышцы. Непосредственную угрозу жизни создают:

—разгерметизация плевральной полости и повреждение легоч­ной ткани, вызывающие острую дыхательную недостаточность, от­крытый пневмоторакс, гемоторакс, шок на фоне болевого синдрома;

—ранение сердечной сумки (перикарда) и мышцы сердца с ост­рой массивной кровопотерей или тампонадой сердца, нередко на фоне сопутствующих пневмоторакса и гемоторакса.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Диагностика:

—локализация раневого отверстия — в любом отделе грудной клетки, обычно вне прямой проекции сердца;

—характер ранения — чаще холодным оружием, огнестрельное оружие обычно причиняет сквозное ранение с входным и выход­ным отверстием;

—боль в ране и соответствующей половине грудной клетки, ог­раничивающая дыхание; чувство сдавления (стеснения) в груди;

—подкожная эмфизема (крепитация) в области раны;

—кашель, кровохарканье, одышка;

—засасывание воздуха при вдохе через раневое отверстие и вы­деление пенистой крови из него, усиливающееся на выдохе;

—тимпанит при перкуссии и отсутствие дыхательных шумов на раненой стороне грудной клетки;

—бледность, цианоз;

—частое поверхностное дыхание, тахикардия и прогрессирую­щее снижение АД.

Диагноз ставится впримерной формулировке: «Прони­кающее ранение грудной клетки» с указанием характера и локализа­ции «...Открытый пневмоторакс»; при соответствующем индексе Алговера — «Шок»с указанием степени.

Неотложная медицинская помощь:

— окклюзионная повязка с контролем эффекта ее наложения;
при ухудшении самочувствия, нарастании чувства распирания в
груди, одышки, цианоза, тахикардии — окклюзионную повязку не­
медленно снять во избежание риска проявления клапанного напря­
женного пневмоторакса и наложить рыхлую бинтовую марлевую
асептическую повязку;

—анальгин 50 % раствор 2—4 мл внутривенно и наркоз заки­сью азота с кислородом в отношении 1:1;

—функционально выгодное полусидячее положение;

— противошоковые мероприятия по показаниям (см. табл. 8,
с. 198-200).

Извлечение из раны находящегося в ней предмета, причинивше­го повреждения, категорически запрещено (!).

Тактическое решение — экстренная доставка в реанимацион­ное отделение многопрофильного (ближайшего) стационара, минуя приемное отделение, под непрерывным контролем функций жизне­обеспечения, на носилках, в функционально выгодном полусидячем положении,

При подозрении на насильственный характер повреждения пе­редача информации в ОВД.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЫ) ЖИВОТА

(ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ЖИВОТА)

И НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Эти повреждения причиняются не только огнестрельным или режущим оружием, но и колющими предметами (узким стилетом, шилом). В последнем случае входное отверстие точечное и не все­гда определяется при локализации в бессосудистой области живота (левее и ниже пупка), в околопочечных областях, особенно при не­достаточном освещении, а также при умолчании больного о полу­ченной травме.

На догоспитальном этапе любую колото-резаную рану живота следует считать проникающей. Из раны может торчать причинив­ший повреждение предмет (клинок, иной колюще-режущий пред­мет), извлекать который категорически запрещено (!).

Не подлежат вправлению выпавшие в рану (эвентерированные) петли кишечника и пряди большого сальника.

Поводы к вызову и жалобы:

— «ранили в живот», «порезали», «лежит в крови», кровь на
одежде на животе;

—боли в животе, без сознания.

Диагностика:

—анамнез травмы и анализ травматогенеза;

— локализация раневого отверстия на передней брюшной стен­
ке, боковых отделах живота, пояснице, ягодицах, на бедрах, непо­
средственно под пупартовыми связками, в 10—11-м межреберьях
спереди и сбоку; в последнем случае ранение следует оценивать как
торакоабдоминальное;

—боли в животе и симптомокомплекс «острого живота»;

—эвентерация внутренностей, чаще большого сальника;

—тахикардия, гипотензия, бледность, холодный пот, увеличе­ние индекса Алговера, что указывает на внутреннее кровотечение, острую кровопотерю и геморрагический шок.

Диагноз ставится на основании характерного механизма ране­ния и локализации раневого отверстия в примерной форму­лировке: «Проникающее (огнестрельное, колотое, колото-резаное) ранение живота». При соответствующих симптомах диагноз допол­няется сведениями о жизнеугрожающем состоянии в формули ровках: «Острый перитонит», «Внутреннее кровотегение, гемор-рагигеский шок» с указанием степени тяжести.

Неотложная медицинская помощь:

1. При диагнозе, не вызывающем сомнения, — промедол 2 % рас­твор 1—2 мл внутримышегно (внутривенно).

2. При отсутствии геткой связи перитонеальных явлений с ране­нием обезболивание не производить.

3. При отсутствии перитонеальных явлений, указывающих на проникающий характер ранения, — анальгин 50 % раствор 2—4 мл внутримышегно.

Кроме того:

—выпавшие внутренности не вправлять (!);

—ранивший предмет из раны не удалять (!);

—обработка краев раны (не выпавших внутренностей!) анти­септиком;

— асептическая повязка на рану, при выпавших внутренно­стях — защита их ватно-марлевым круговым валиком;

— противошоковая инфузионная терапия по показаниям (см. табл. 8, с. 200).

Тактическое решение — доставка в хирургическое отделение многопрофильного стационара на носилках, лежа, под контролем стабильности функций жизнеобеспечения.

Передача информации в дежурную часть ОВД.

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Основанием считать перелом открытым является наличие в об­ласти проекции перелома дефекта покровных тканей, т. е. раны.

Открытые переломы костей возникают в результате механиче­ской, огнестрельной, взрывной травмы. Травматический отрыв (от-

членение, ампутация) конечности на различных уровнях по своей сути является открытым переломом.

Непосредственную опасность для жизни при открытых перело­мах представляют острая кровопотеря и травматический шок, а в качестве позднего осложнения — гнойная, анаэробная и гнилостная инфекция. Важнейшей задачей скорой медицинской помощи явля­ется наряду с устранением непосредственной опасности для жизни профилактика хирургической инфекции.

Поводы к вызову и жалобы:

— ДТП, рельсовая (железнодорожная, трамвайная) травма,
травма на метрополитене;

—огнестрельное ранение конечностей, взрыв;

—«сломал ногу (руку)», падение с высоты и др.;

—боль, рана, кровотечение из раны конечности.

— Диагностика:

—рана в области деформации (перелома) конечности;

—артериальное, венозное или паренхиматозное кровотечение из раны;

—видимые костные фрагменты в ране конечности;

—культя конечности с полным отчленением нижележащих от­делов или с сохранением кожного (кожно-мышечного) соединения (мостика);

— контроль состояния сознания, самостоятельного дыхания, ге­модинамики, распознавания травматического шока.

Проведение ревизии раны, в том числе с целью обнаружения повреждения костей, при оказании скорой медицинской помощи за­прещено!

При невозможности увидеть в ране сломанную кость диагности­ка перелома осуществляется по схеме распознавания закрытых пе­реломов.

Диагноз ставится на основании характерных симптомов в примерных формулировках: «Открытый перелом» с указанием механизма его причинения (например, огнестрельный) и локализации. Диагноз дополняется сведениями о жизнеопасных ос­ложнениях травмы: «Острая кровопотеря», «Наружное артериаль­ное кровотегение», «Травматигеский шок» с указанием степени в соответствии с индексом Алговера.

Неотложная медицинская помощь:

— экстренная остановка наружного кровотечения последовательно пальцевым прижатием сосуда на протяжении и наложением кровоос­танавливающего жгута с учетом следующих особенностей:

• при травматическом отрыве конечности и при отсутствии ви­димого артериального кровотечения из ампутационной куль­ти для профилактики его внезапного возникновения при транспортировке в стационар;

• временная остановка наружного кровотечения производится на месте выполнения вызова до помещения пострадавшего в салон санитарного автомобиля перед всеми другими действи­ями по оказанию скорой медицинской помощи;

• при оказанной первой медицинской помощи, само- и взаимо­помощи обязательный контроль ранее наложенного жгута;

— промедол 2 % раствор 1—2 мл или трамал 0,5 % раствор 2—4 мл (100—200 мг) внутривенно (внутримышечно);

—обработка околораневой зоны дезинфицирующим (бактери­цидным) раствором;

—удаление инородных тел и свободно лежащих костных фраг­ментов из раны запрещено

—асептическая повязка с обязательной записью в карте вызова о ее промокании кровью к моменту передачи раненого в стационар для подтверждения надежной остановки наружного кровотечения наличием сухой повязки;

— транспортная иммобилизация по общим правилам иммоби­лизации переломов, в том числе и при травматической ампутации конечности;

—противошоковая инфузионная терапия по показаниям

Тактические мероприятия:

1. Доставка в многопрофильный стационар на носилках, лежа.

2. При открытых переломах, осложненных шоком и кровопоте-рей,— доставка в реанимационное отделение, минуя приемное.

3. При жизнеугрожающем состоянии — доставка в ближайший стационар по жизненным показаниям.

4. Информация в дежурную часть органов внутренних дел о на­сильственном характере вызова.

Таб.№1

Схема противошоковых мероприятий.

Неотложная медицинская помощь:

—временная остановка наружного кровотечения;

—эффективная сердечно-легочная реанимация;

—восстановление внешнего дыхания, устранение препятствий внешнему дыханию, протезирование внешнего дыхания при сохра­няющейся сердечной деятельности;

—рациональное обезболивание закисью азота в смеси с кисло­родом в соотношении 2: 1, 1: 1 и наркотическими (ненаркотиче­скими) анальгетиками с учетом тяжести состояния и ведущего ком­понента шокогенной политравмы;

—внутривенная инфузия солевых (полиионных) и коллоидных растворов с целью восполнения кровопотери (дефицита объема циркулирующей крови) соответственно степени тяжести шока, предполагаемому уровню кровопотери и времени доставки постра­давшего в стационар по программе табл. 2.

—стероидные гормоны (преднизолон 60—90 мг, гидрокортизон 120—240 мг) в инфузионном растворе внутривенно капельно;

—при исходе в терминальное состояние и безуспешности стаби­лизации падающего АД прессорные амины, например допамин 0,5 % раствор — 1 мл в 400 мл инфузионного раствора со скоростью введения 8—10 капель в 1 минуту внутривенно с целью обеспечить поддержание систолического АД на уровне 90—100 мм рт. ст.;

— оксигенотерапия;

— транспортная иммобилизация, функционально выгодное по­
ложение.

Таб.№2.

Выбор, объем и скорость инфузионной терапии в соответствии с ин­дексом Алговера и сроком доставки пострадавшего в стационар

Время доставки в стационар, мин

Индекс

Апговера

Капельно со скоростью инфузии 60—80 капель в минуту в объеме от 400 до 800 мл и более

Полиглюкин (реополиглюкин)

2,0-2,5

Капельно 60—80 капель в минуту в общем объеме инфузии до 1200 мл (далее см. кристаллоидный раствор)

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 889 | Нарушение авторских прав