АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическая коррекция при заболеваниях лимфатической системы

Хирургическое лечение при хронических лимфатичес­ких отеках при заболеваниях и повреждениях лимфа­тической системы проводится по двум основным направлениям, которые отличаются принципом уст­ранения отека и избыточного объема тканей. Первое направление — резекционное — представляет собой применение частичного или ради­кального удаления избыточных тканей и имеет давнюю историю как способ наиболее просто­го решения этого вопроса. Дренирующие операции яв­ляются основой второго направления хирургического лечения, которое предпола­гает создание различными способами новых путей оттока лимфы. Существует и другое направление, ко­торое подразумевает сочетание резекционного и дре­нирующего способов лечения.

Резекционные операции — начальный этап развития хирургического лечения при лимфедеме.

Основные разработки хирургических методов ле­чения при лимфедеме начали проводить лишь в XX сто­летии. Родоначальником резекционного направле­ния следует считать Е. Kondoleone (1912 г.). Разработанная им операция получила широкое распространение как в Европе, так и в Америке. Эту опе­рацию можно было проводить в один или два этапа. Суть ее заключалась в широком иссечении кожи и подкожной клетчатки вместе с фасцией по всей дли­не конечности по медиальной и латеральной поверх­ности бедра и голени. W. Sistrunk в 1918 г. сущест­венно модифицировал операцию Kondoleone, рекомендуя более расширенное иссечение фасции и кожи с подкожной жировой клетчаткой с целью мак­симально возможного уменьшения объема лимфедематозной конечности. Дальнейшая модифика­ция операции была предложена J. Homans (1940 г.), который проводил постепенное удаление всей фас­ции на конечности с возможно большим иссечением подкожной жировой клетчатки в несколько этапов. Стремление к максимальной редукции отечных тканей нашло выход в операции, предложенной Е. Poth в 1948 г., который после иссечения кожи (с ос­тавлением полосы на передней поверхности большеберцовой кости) проводил аутотрансплантацию кожи. Ф. А. Гергендер (1938 г.) проводил тотальное ис­сечение кожи голени с закрытием дефекта по Тиршу. В другом варианте закрытия кожного дефекта после тотальной дерматолипофасцэктомии Charles в 1912 г. предложил использовать реимплантацию кож­ного лоскута, обработанного в полную толщу с помо­щью дерматома. Для уменьшения травмы кожно­го лоскута в 1966 г. сконструировали и успешно применили в клинике супердерматом. который был способен создавать расщепленный кожный лоскут различной толщины.

К середине XX столетия было предложено огром­ное количество различных вариантов операций ре­зекционного типа, отличающихся друг от друга по объему иссечения пораженных тканей и виду кожной аутотрансплантации для пластики кожного дефекта. Однако основным недостатком операций резекционного типа является развитие в отдаленном послеоперационном периоде выражен­ного рубцового процесса с келоидными деформация­ми, гиперкератозами с папилломатозным разраста­нием, что сводит на нет все усилия хирургов и надежды пациентов. Одной из попыток умень­шить эти осложнения была операция французского хирурга М. Servelle (1962 г.), которая проводилась в два этапа и заключалась в разрезе кожи по медиаль­ной поверхности конечности от внутренней лодыжки до паховой складки. Затем кожно-подкожно-фасциальный лоскут широко отсепаровывался по обе сто­роны разреза, и отечная клетчатка с фасцией иссека­лась. Кожные лоскуты после удаления избытка тканей укладывались непосредственно на мышцы и фиксировались швами. Аналогичная операция вы­полнялась вторым этапом по латеральной поверхнос­ти конечности. Таким образом Servelle удалось изба­виться от келоидных деформаций. Однако основным осложнением стало частое возникновение некрозов отпрепарированной кожи с образованием длительно незаживающих ран, что требовало дополнительных кожных пластических операций. Н. И. Кра­ковский и Т. В. Савченко (1976 г.), по существу допол­нив методику Servelle иссечением измененных тканей и фасции на стопе, рекомендовали применять ее даже при ранних стадиях лимфедемы.

Теория о рубцовом перерождении фасции и нару­шении сообщения между поверхностными и глубоки­ми лимфатическими коллекторами явилась причиной, побудившей N. Thompson (1965 г.) к созданию ориги­нальной операции по созданию дренажного механизма между ними путем погружения декортикованной кож­ной полосы вдоль глубоких лимфатических сосудов для дренирования лимфы из поверхностного кожного и подкожного лимфатического русла в глубокое.

Стремление к максимальному сокращению опе­рационной травмы кожных покровов привело к по­явлению так называемой операции «лимфоаспирации» (liposuction, lymphosuction). Сущность метода заключается в аспирации подкожной клетчатки из небольшого разреза. Отдаленные результаты прослеживаются от одного года до нескольких лет, и их можно оценить как обнадеживающие.

Дренирующие операции — перспективное направле­ние современного развития микрохирургического лечения

Первые попытки создания неолимфодренажа из отечных тканей в интактные области были предпри­няты еще в начале XX века. Операции, относя­щиеся к этой группе вмешательств, направлены на формирование новых путей для оттока лимфы из по­раженных тканей конечности. К дренирующим операциям пассивного типа следует отнести методы формирования тканевых ка­налов за счет нити или тонкой трубки. Эту опера­цию как лимфангиопластику ввели в клиническую практику в 1908 г. Sampson и Handley: несколько шел­ковых нитей помещали в подкожную жировую клет­чатку по всей длине конечности до уровня m. Iliacus в расчете на то, что лимфа за счет капиллярной силы сможет подняться до уровня подвздошных мышц. Однако использование шелковых нитей не оп­равдало надежд хирургов, и только с появлением но­вых шовных материалов и полимеров (пролен, сили­коновые и этиленовые трубки) в 60—70-х годах интерес к лимфангиопластике возродился. М. Degni в 1985 г. опубликовал результаты 158 операций лимфангиопластики проленовыми нитями, которые про­водились под кожей с помощью специальной иглы по всей длине конечности в виде спирали с переходом на переднюю брюшную стенку. Вторым этапом ав­тор предлагал проводить нити в субфасциальном пространстве. Нити удаляли через 3 недели, когда по их ходу образовывались каналы и новые лимфатичес­кие сосуды, способные дренировать лимфу.

В 1919 г. Laxer модифицировал метод ангиопластики по Handley, используя вместо шелко­вых нитей полосу фасции. О. Langz (1911 г.) для обра­зования лимфатического дренажа между поверхност­ной и глубокой системой укладывал фасцию в межмышечное пространство. G. Pratt и J. Wright (1941 г.) предложили операцию транспозиции кожно­го лоскута с боковой поверхности передней брюшной стенки в область бедра на питающей ножке, а S.A. Medquesi (1983 г.) использовал специальный кожно-мышечный лоскут. Идея этих операций заключалась в надежде на прорастание регенерирую­щих лимфатических сосудов из лоскута в пораженную зону для создания лимфодренажа.

Эпоха развития и совершенствования дренирую­щих операций на новом уровне началась в середине XX столетия и связана с появлением методик по фор­мированию лимфовенозных анастомозов. Приоритет выполнения пер­вой такой операции принадлежит отечественному хирургу Н.И. Махову, который в 1950 г. без ис­пользования микроскопа выполнил погружение трех лимфатических сосудов в большую подкожную вену по типу конец в бок. В 1978 г. Н.И. Махов опублико­вал 28-летний отдаленный результат этой операции, в котором отмечалась стойкая редукция отека. За рубежом к изучению возможности создания лимфо­венозных и лимфонодуловенозных анастомозов при­ступили в 60-х годах серией экспериментальных работ. Успешные и неудачные результаты не ос­лабили интерес к лимфовенозным анастомозам. Среди хирургов интерес к лимфовенозным анастомозам возрос после опубликования работ J. Nieludowicz и соавт. (1968 г.), получивших хорошие результаты при лечении лимфедемы конечностей. Технический прогресс предопределил бурное развитие микрохирургии и создал доступные условия для формирования лимфовенозных анастомозов в клинике. Сегодня можно с уверенностью констатировать, что эта операция являет­ся наиболее широко используемой для лечения лимфедемы. Существует большое количество различных вариантов формирования лимфовенозных и лимфонодуловенозных анастомо­зов, отличающихся между собой способом соедине­ния лимфососудов или лимфоузла с веной. М. Политковски и соавт. (1969 г.) предложили использовать анастомоз лимфоузла с веной по типу конец в конец. Для этого по экватору рассекали лимфоузел, удаляли 40% его объема, а затем анастомозировали с проксимальным концом большой подкожной вены. Другие авторы накладывали анастомоз лимфатичес­кого узла с веной по типу конец в бок, пересекая его вдоль, и фиксировали половину лимфоузла с прино­сящими лимфатическими сосудами к вене. J.Ch. Patel и соавт. (1967 г.) в своей эксперименталь­ной работе предложили лимфонодуловенозный ана­стомоз по типу бок в бок посредством вскрытия кап­сулы лимфоузла, которая потом узловыми швами фиксировалась к вене. Таким образом, при капсуло-венозном анастомозе исключалась травма па­ренхимы узла.

При формировании лимфовенозных анастомо­зов наиболее простым в техническом отношении яв­ляется анастомоз по типу конец в бок. При малых диаметрах лимфатического сосуда применяется ме­тодика М. Degni (1974 г.), заключающаяся в погру­жении лимфососуда в вену путем имплантации с по­мощью одного узлового шва. С.В. Лохвицкий и соавт. (1980 г.) производили анастомоз по типу ко­нец в конец у места впадения лимфососудов в лим­фоузел, отсекая их вместе с участком капсулы для увеличения диаметра анастомоза с веной. А.А. Ша­лимов и соавт. (1980 г.) для предупреждения обрат­ного заброса крови в лимфососуд накладывали ана­стомоз под венозным клапаном. В.С. Крылов и соавт. (1985 г.) для увеличения диаметра анастомоза предлагали пересекать лимфатический сосуд под уг­лом. Y. Jamada (1969 г.) изучил различные виды лимфовенозных анастомозов и пришел к мнению, что наилучшим методом является анастомоз по типу конец в конец. Было установлено, что для продол­жительного функционирования анастомоза необхо­димо перевязывать все венозные ветви выше его формирования. П.Ф. Шеремет (1988 г.), сравнивая разные виды анастомозов, сделал вывод, что наибо­лее выгодными являются анастомозы с выключен­ным венозным кровотоком ниже анастомоза. Они сохраняли свою проходимость до 6 месяцев в 88,3% на­блюдений. Исходя из сегментарной теории дренажа лимфы было предложено одномоментное создание лимфовенозных анастомозов на разных уровнях. Экспериментальные исследования и огромный опыт использования лимфовенозных анастомозов показали, что их эффективность в пер­вую очередь зависит от сохранения перистальтики лимфангионов. При врожденных формах в большинстве случаев имеется недоразвитие миоцитов в стенке лимфососуда по типу гипоплазии, что определяет нарушение его функции и разви­тие лимфостаза. Применение микроанастомоза в этих случаях считается нерациональным.

В последние годы многие работы были посвящены оценке клинических результатов применения лимфовенозного анастомоза. Имеются сообщения, что большинство анастомозов прекраща­ют свое функционирование после нормализации дав­ления в лимфатической системе. Очень интерес­ными представляются работы по использованию лимфовенозного шунтирования при лечении хилезного рефлюкса. A. Cariati (1995 г.) пред­ложил перевязку и удаление несостоятельных абдо­минальных лимфатических путей и формирование лимфовенозных анастомозов между подвздошными лимфатическими узлами и бедренной веной (опера­ция Tosatti—Coriati).

Дальнейшее совершенствование микрохирургичес­кой техники лечения позволило предложить сначала в эксперименте, а затем в клинике аутотрансплантацию лимфатических сосудов. Лимфатические трансплантаты, взятые на здоровой конечности, пере­мещались в пораженную область в качестве шунта и анастомозировались по типу конец в конец. Другой ва­риант протезирования пораженного участка лимфати­ческого коллектора за счет вены был предложен С. Campisi и соавт. (1986 г.) с формированием так назы­ваемого лимфовенолимфатического анастомоза.

Поражение лимфатических узлов врожденной или приобретенной этиологии с наличием так называе­мого проксимального блока побудило к эксперимен­тальной разработке операции по свободной пересад­ке лимфоузлов.

Транспозиция, а затем трансплантация больших участков тканей, содержащих лимфатические структу­ры, явилась следующим этапом в развитии дренирую­щих операций. I.A. McGregor и I.Т. Jackson в 1972 г. после удаления лимфоузлов по поводу онкологичес­ких заболеваний предложили транспозицию пахового лоскута, содержащего лимфососуды и лимфоузлы со здоровой конечности в паховую область пораженной зоны. М.П. Соколовский (1925 г.) проводил транспозицию большого сальника в качестве биологи­ческого дренажа лимфы, подшивая его к подкожно жировой клетчатке бедра в надежде на развитие лимфо-лимфатических анастомозов. В дальнейшем большой сальник перемещали и пересаживали с ис­пользованием микроанастомозов для реваскуляризации аутотрансплантата и лимфонодуловенозных анас­томозов для создания неолимфодренажа. P. Trevidic (1991 г.) для коррекции лимфодренажа из отечной конечности предложил свободную пересадку на микрососудистых анастомозах подмышечного лос­кута, взятого с лимфатическими узлами и лимфососудами. J.В. Kinmonth (1982 г.) производил транспо­зицию брыжейки тонкой кишки или участка демукозированной тонкой кишки на пораженную ко­нечность в качестве лимфатического «мостика».

Таким образом, проблема лечения при лимфатических отеках была и остается трудной и до конца не решен­ной задачей, несмотря на огромное количество име­ющихся различных хирургических методов лечения. Дальнейшее развитие хирургии при лимфатических оте­ках покажет, в каком направлении оно будет идти и какие новые пути откроются с прогрессом генной ин­женерии и трансплантации.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Абалмасов К.Г. Хирургическое лечение хронических лимфатических отеков конечностей и половых органов: Дис.... д-ра мед. наук. — М., 1992.

2. Алексеев П.П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. - М.: Медицина, 1971. - 190 с.

3. Алъбертон И.Н. Лимфовенозные анастомозы при лимфедеме нижних конечностей: Автореф. дис.... канд. мед. наук.-М., 1981.

4. Альбицкий В.Б. Хирургические болезни (Клинические лекции для суборди­наторов). - Иваново: Талка. – 1993, Т. 2. - 303 с.

5. Амбулаторно-поликлиническая хирургия: Руководство для врачей, преподавателей и студентов / Под ред. Е.М.Благитко. – Новосибирск: Наука, 2001. – 572 с.

6. Аскерханов Р.П. Хирургия периферических вен. — Махачкала, 1973. — 392с.

7. Баешко А.А., Сысоев А.В., Ролевич А.И. Профилактика и лечение послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей (Часть 1. Профилактика) // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 156, № 1. — С. 116—121. (Обзор).

8. Бауэр И.В., Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В. и др. Хирургия центральной районной больницы: Руководство для врачей / Под ред. Е.М. Благитко. — Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1994. — 536 с.

9. Белоярцев Д.Ф. Заболевания венозной системы нижних конечностей // Русский мед. журнал. 1997. — Т. 5, № 18. — С. 1177—1181.

10. Бенда К., Цыб А.Ф. и. др. Лимфедема конечностей. — Прага, 1987.

11. Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Современные методы хирургического лечения варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами // Флеболимфология. — 1996. — № 2. — С. 5—9. (Обзор).

12. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения пост-тромбофлебитической болезни: Автореф. дисс....докт. — М., 1993.

13. Боровков С.А. Постгромбофлебитический синдром нижних конечнос­тей. — Киев: Здоровья, 1973. — 144 с.

14. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. — М., 1993 г. - 160 с.

15. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. — М.: Медицина, 1979.

16. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983.

17. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. - Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1986.-303 с.

18. Веденский А.Н., Стойко Ю.М., Манкевич В.А. Хирургическое лечение начальной стадии варикозной болезни // Флеболимфология. — 1996. - № 1. - С. 14-15.

19. Вилянский М.П., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И. Рецидив варикозной болезни. — М., 1988. — 176 с.

20. Выренков Ю.Е., Полинов А. В. Лимфовенозный анастомоз. Учебное пособие. — М., 1982.

21. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Радкевич Ф.А. Хирургические методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конеч­ностей (обзор литературы) // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 2. - С. 127-134.

22. Генык С.Н., Емельянов С.Ю. Проблемы лечения и профилактики острых венозных эмбологенных тромбозов // Хирургия. — 1996. — № 2. — С. 138-140. (Обзор).

23. Горшков С.З., Караванов Г. Г. Слоновость. - М., 1972.

24. Даудярис И.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. — М.: Медицина, 1984. — 192 с.

25. Детралекс: Международные стендовые сообщения. — М.: Фарма­цевтическая группа «Сервье».

26. Ермолаев В.Л. Опыт лечения детралексом венозной и лимфатической недостаточности // Флеболимфология. — 1996. — № 2. — С. 15—16.

27. Жуков Б.Н., Мышенцев П.Н., Столяров С.А. Патология и коррекция лимфооттока при хронической венозной недостаточности нижних конечнос­тей // Флеболимфология. — 1997. — № 4. — С. 5—10.

28. Ичираули Г.Н. Хирургическая коррекция мышечно-венозной помпы голени при посттромбофлебитической болезни в свете отдаленных резуль­татов: Автореф. дисс.... канд. — М., 1991.

29. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: Когда и как лечить? // Новый мед. журнал. — 1996. — № 1—2. — С. 3—7.

30. Клемент Л.А., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. — М., 1976. — 296 с.

31. Константинова Г.Л., Богачей В.Ю., Зубарев А.Р. и др. Ультразву­ковое исследование в диагностике хирургических заболеваний вен нижних конечностей // Хирургия. — 1991. — № 10. — С. 105—111.

32. Любарский М.С., Шевела А.И., Нимаев В.В. и др. // Матер. Конгресса лимфологов России. — М., 2000. — С. 78.

33. Малинин А.А. Хирургическая и микрохирургическая коррекция заболеваний лимфатической системы // Анналы хирургии. – 2001. - № 2. - С. 16-19.

34. Материалы III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1996. — № 6.

35. Методические разработки по курсу частной хирургии: Для студентов старших курсов лечебного факультета / Под ред. Г.И. Жидовинова. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1999. – 248 с.

36. Методические рекомендации для преподавателей V-VI курсов кафедры госпитальной хирургии / Под ред. Е.М. Благитко. – Новосибирск, 2002. — Ч. 1. — С. 77–83.

37. Методические рекомендации для преподавателей V-VI курсов кафедры госпитальной хирургии / Под ред. Е.М. Благитко. – Новосибирск, 2002. — Ч. 2. — С. 67–82.

38. Неотложная хирургия сосудов: Методические указания / С.А. Пигин. — Рязань, 1987. - 35 с.

39. Павловский Д.П. Профилактика венозных тромбозов и эмболий легочных артерий в послеоперационном периоде // Хирургия. — 1988. — № 12. - С. 148. (Обзор).

40. Петровский Б.В., Крылов В.С. Микрохирургия. — М., 1976.

41. Покровский А.В., Клионер Л.И. Хирургия хронический непроходи­мости вен. — М.: Медицина, 1977.

42. Покровский А.В. Клиническая ангиология. — М.: Медицина 1979. — 368 с.

43. Попов В.А., Грицук Н.Г. Диагностика острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1995. — № 3. - С. 77-81.

44. Постдипломная подготовка и усовершенствование врачей-хирургов: Учебно-методическое руководство. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1999. – 128 с.

45. Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С. и др. Хирургическая лимфология. — СПб., 2000.

46. Савельев В.С. Материалы совещания экспертов // Варикозная болезнь вен нижних конечностей. – Москва, 2000. – 20 с.

47. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. — М.: Медицина, 1972. — 440 с.

48. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология, 1996. — № 1. — С. 5—7.

49. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. – М.:Медицина, 2001. – 664 с.

50. Савченко Т.В. Клиника, диагностика и лечение слоновости нижних конечностей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1971.

51. Синявский М.М. Трофические язвы нижних конечностей. — Минск, 1973. - 231 с.

52. Суковатых Б.С., Назаренко П.М. Восстановительно-реконструктив­ная хирургия клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей // Вестник хирургии. — 1991. — № 1. — С. 136—140. (Обзор).

53. Филимонов М.И., Матюшенко А.А. Васильев В.Е. Субфасциальная диссекция перфорантных вен голени из «мини»-доступа // Флеболимфология. — 1997. - № 4. - С. 16.

54. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. – М.: Медицина, 1995. – 640 с.

55. Чернышев В.Н., Крыгин С.Г. Применение эндоскопической технологии пересечения коммуникантных вен при хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 2. – С. 94-104.

56. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен. — Киев, 1984.

57. Юсупов И.А. Хирургическое восстановление лимфатических путей и свободная аутотрансплантация лимфатических узлов по лимфографическим данным: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - 1968.

58. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. - М.: Берег, 1999. – 126 с.

59. Берган Дж. Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хиоуогия — 1995 — № 3. - С. 59-76. (Обзор).

60. Casley—Smith J. R., Castley—Smith Judith R. Лимфо-венозная не­достаточность и ее консервативное лечение // Флеболимфология. — 1996. № 2. - С. 10-14.

61. Jimenez Cossio J.А. Эпидемиология варикозных заболеваний // Фле­болимфология. — 1996. — № 1. — С. 8—12.

62. Kinmonth J. B. The Lymphatics Surgery. Lymphography and Diseases of Chyle and Lymph System. — London, 1982.

63. Кривинш Д.К., Бейгай Р. Е., Катлапс Г. Дж., Фогарти Т. Дж. Какова роль тромбэктомии при тромбозах полой вены и илеофеморального сегмен­та? // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 1. — С. 83—96.

64. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболевани­ях. — Бухарест: Науч. и энциклопедич. изд-во, 1979. — 576 с. (С. 127—242; 243-283; 284-324; 325-357).

65. Mortimer P.S. Венозно-лимфатическая недостаточность // Флеболимфология. — 1996. — № 2. — С. 1—4.

66. Servelle M. Oedemes chroniques des members chez l'enfant et l'adulte. Paris, Ed. Masson, 1962.

67. Стеммер Р. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Флеболимфология. — 1997. — № 4. — С. 1—4.

68. Van der Stricht J. Флебология на заре XXI века // Флеболимфоло­гия. - 1996. - №1. - С. 2-4.

69. Хирургия / Пер. с англ.; Под ред. Б. Джаррела, А. Карбаси. - М.: ГЭОТАР «Медицина», 1997. - 1070 с. (Серия «Руководство для врачей и студентов»).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 741 | Нарушение авторских прав