АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Специальное обследование

1. ЭКГ

• Синусовая тахикардия.

• Блокада АВ-соединения от I до III степени, которая также носит преходящий характер и редко требует применения искусственного водителя ритма).

• Нарушение внутрижелудочковой проводимости (свидетельствует о более тяжёлом повреждении миокарда и менее благоприятном прогнозе).

• Наджелудочковые и желудочковые аритмии.

• Низкий вольтаж ЭКГ.

• ЭКГ может быть нормальной. ЭКГ изменения выявляют часто, но они неспецифичны. Типичен транзиторный характер изменений на ЭКГ. ЭКГ-изменения возникают чаще типичных клинических признаков.

2. Рентгенография органов грудной клетки

Обязательна при подозрении на миокардит.

• При тяжёлом течении миокардита сердце увеличено, сосудистая тень расширена.

• Оценка выраженности застоя в лёгких (при тяжёлом течении миокардита), а также выявление других состояний, способных привести к застою в малом круге кровообра­щения, например кальцификации клапанов сердца (при наличии их патологии) или констриктивного перикардита.

3. ЭХОКС

Необходима как для диагностики миокардита, так и для динамического наблюдения за больным.

• Определение размеров камер сердца и сократимости миокарда: изменения варьируют в зависимости от тяжести миокардита. Чем острее процесс, тем меньше вероятность дилатации.

• Измерение толщины стенок сердца: утолщение, истончение или отсутствие изменений. Утолщение более характерно для ранних стадий заболевания (отёк как проявление воспаления).

• ЭхоКГ оказывает помощь в определении прогноза заболевания, поскольку может оказаться полезной в разграничении острейшего и острого миокардита. У больных с острейшим миокардитом ФВ в течение 6 мес восстанавливается намного полнее, чем у больных с острым миокардитом.

Острейший миокардит: недилатированный, утолщённый миокард со сниженной сократительной активностью.

Острый миокардит: более характерна дилатация при нормальной толщине стенок.

• Тромб в полости левого желудочка выявляют у 15% пациентов.

4. Биопсия миокарда

Метод остаётся «золотым стандартом» в диагностике миокардита несмотря на невысокие показатели чувствительности и специфичности (79% и 35% соответственно). При биопсии необходимо получить не менее 4 образцов миокарда. Чувствительность биопсии миокарда может быть повышена применением иммуногистологических и молекулярных методик. Нет необходимости подвергать больного риску биопсии миокарда, если результаты последней не могут повлиять на лечение и исход заболевания. Показания:

• Быстрое ухудшение состояния при предполагаемом миокардите;

• Отсутствие эффекта от начальной терапии;

• Наличие у больного серьёзных нарушений ритма при вероятном миокардите;

•Необходимость исключения кардиомиопатии, требующей специфического лечения.

Миокардит не может быть исключён при отсутствии характерных изменений в биоптатах.

5. Катетеризация сердца

У больных с наличием ЭКГ-изменений, характерных для инфаркта миокарда, и предполагаемым миокардитом необходимо оценить целесооразность проведения катетеризации сердца с ангиографией коронарных артерий (с одновременной биопсией миокарда при нормальных коронарных артериях или без неё). Исследование более показано больным (особенно молодого возраста) с внезапно возникшими проявлениями сердечной недостаточности без очевидных причин.

Нельзя считать, что всем пациентам с инфарктными изменениями на ЭКГ и нормальными коронарными артериями необходимо проводить биопсию миокарда.

6. Радионуклидные методы исследования миокарда

Следует рассмотреть возможность и необходимость проведения недавно разработанных неинвазивных радионуклидных исследований у больных с подозрением на миокардит.

Преимущества: неинвазивность, высокие чувствительность и специфичность. Методы:

•Сцинтиграфия миокарда с применением изотопа галлия ⁶⁷Оа (чувствительность и специфичность 83%).

• Сцинтиграфия миокарда с применением антимиозиновых АТ (выявляет некроз независимо от этиологии, специфичность низкая). Также возможно использование моноклональных антимиозиновых АТ, ГаЬ-фрагмент которых мечен индием 111, для выявления категории пациентов, подлежащих биопсии. Контрастная МРТ высокого разрешения для выявления зон воспаления (чувствительность и специфичность невысокие).

Таким образом, постановка диагноза миокардит базируется на следующих данных:

1) Связь с перенесенной инфекцией;

2) Признаки разрушения кардиомиоцитов (МВ-КФК, тропонины);

3) Лабораторное определение титров вирусов;

4) ЭКГ-изменения (наиболее частые) - синусовая тахикардия, АВ-блокады;

5) ЭХОКС – дилатация полостей;

6) Данные биопсии и сцинтиграфии миокарда.

Миокардит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

• Боль в груди и элевация сегмента SТ часто симулируют инфаркт ми­окарда. Тромболитическая терапия редко вызывает тяжёлые осложнения, даже если её назначают при миокардите, однако если тромболитики применяют на фоне перикардита (например, при одновременном поражении миокарда и перикарда), возможно развитие гемоперикарда. При наличии характерных изменений на ЭКГ необходимо предположить миокардит у больных, не имеющих факторов риска патологии коронарных артерий. Отличия миокардита от инфаркта миокарда: ¨болеют часто молодые мужчины; ¨в анамнезе отсутствуют проявления ИБС; ¨на ЭКГ редко присутствуют патологические зубцы Q; ¨всегда выявляют элевацию сегмента SТ также в отведениях V4-V6; ¨отсутствует реципрокная депрессия сегмента SТ (кроме отведений aVR и V1).

• ДКМП — миокардит обычно развивается более остро. Заподозрить миокардит у больного с клинической картиной ДКМП позволяет наличие общих симптомов воспаления.

• Клапанная патология.

• Врождённые пороки сердца — могут впервые проявиться во взрослом возрасте, основной метод дифференциальной диагностики — ЭхоКГ.

• Поражение сердца при длительно существующей АГ.

• Болезни щитовидной железы — на фоне изменений стандартных биохимических показателей функции щитовидной железы хороший эффект от специфического лечения.

• Амилоидоз — преобладают признаки поражения правой половины сердца, низкий вольтаж ЭКГ, на ЭхоКГ — утолщённые стенки сердца с гранулярной структурой миокарда, предсердия часто дилатированы. Для подтверждения диагноза проводят биопсию.

• Гемохроматоз — повышенное насыщение трансферрина и повышение содержания в сыворотке крови ферритина. Биопсия миокарда — повышенное содержание железа.

• Феохромоцитома — повышение метаболитов катехоламинов в моче и выявление опухоли в надпочечниках или других областях (реже).

• Саркоидоз — в дифференциальной диагностике помогают экстракардиальные проявления и биопсия.

• Нервно-мышечные заболевания.

• Аритмии — при выявлении аритмии в качестве одной из причин следует исключить миокардит.

• Усиление тонуса симпатического отдела нервной системы (в рамках вегетативно-сосудистой дистонии) часто сопровождается тахикардией и изменениями зубца Т на ЭКГ, напоминающими таковые при миокардите. Бета-адреноблокаторы ку­пируют эти изменения, если только они не вызваны миокардитом ¨ Про­ба с р-адреноблокаторами. ЭКГзаписывают дважды: в положении лёжа и через 3 мин в положении стоя. Эту же процедуру повторяют через 2 ч после приёма внутрь 100 мг атенолола. Альтернативный вариант: ЭКГ записывают через 10 мин покоя, затем в/в вводят, например, 5 мг метопролола (больному с массой тела 70 кг) и повторяют запись через 5 мин ¨Изменения, возникшие вследствие усиления симпатического тонуса, более заметны в положении лёжа на спине; бетаадреноблокаторы нормализуют зубцы Т на ЭКГ в покое и купируют ортостатические изменения ¨бетаадреноблокаторы слабо влияют на изменения зубца Т, обусловленные органической патологией.

• ЭКГ у спортсменов, а также при ранней реполяризации может напоминать ЭКГ при миокардите; тем не менее ЭХОКГ и ЭКГ в динамике позволяют поставить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика преследует также цели выявления вероятной этиологии миокардита, что существенно влияет на тактику ведения больного.

• Различные инфекции — диагностика основана на экстракардиальных проявлениях.

• Системные заболевания соединительной ткани — обязательно тщательное серологическое обследование.

• Гигантоклеточный миокардит — очень агрессивное заболевание с неблагоприятным прогнозом. В его лечении необходимо одновременное назначение глюкокортикоидов и цитостатиков.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав