АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Патопсихологическая семиотика шизофрении
При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диагностически значимые изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммарный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности. В их описании часто прибегают к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной методики, в первую очередь, максимально валидных, в диагностике шизофренического процесса. В то же время следует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией.
Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Например, больная шизофренией А. провела классификацию, руководствуясь окончаниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.
При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: “Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету — это все часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме — то первое решение, а по производству — второе”.
Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу и свечу и исключает электрическую лампочку. При этом он рассуждает следующим образом: “Электрическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего. Кроме того, в электрической лампочке нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы”.
Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Следует отметить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методиками.
Методика пиктограмм требует от обследуемого умения уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисунком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать. Обнаруживаемые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.
Б.Г.Херсонский (1982) установил тесную связь между характером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофренией. В состоянии обострения отмечается резкое снижение числа адекватных образов, смещение стереотипной установки, употребление букв.
Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциативном эксперименте. Речевая реакция в этих случаях связана не со словом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражителем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция вообще не обусловлена наличием конкретного внешнего раздражителя.
У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки низшие, примитивные (по А. Г. Иванову-Смоленскому, 1928) речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Причем количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда удается обнаружить соответственно содержанию бреда наличие неиндифферентных словесных раздражителей. При воздействии их оказывается заметно увеличенным латентный период, речевая реакция многословна, отражает бредовые переживания больного. Так, при ипохондрической форме шизофрении такими неиндифферентными раздражителями оказываются названия болезней и внутренних органов, в которые больные проецируют испытываемые ими неприятные ощущения.
В ассоциативном эксперименте нередко обнаруживается и своеобразное изменение восприятия слов больными шизофренией. Слова для них приобретают множественное значение в связи с различной трактовкой их составных элементов. В этих случаях можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова. Примером этого может служить следующая ассоциативная пара в словесном эксперименте: мужество — холостяк.
С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией “слабых” признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования — резонерства.
У больных шизофренией наблюдаются соскальзывания, которые Б.В.Зейгарник (1962) относит к нарушениям логического хода мышления. Она характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.
У больных шизофренией ошибочные суждения возникают вне связи с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением ассоциативного процесса, большей частью не корригируются исследующим. Даже при разъяснении обследуемому, как следовало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаивает свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не удается уловить определенной связи между степенью трудности задания и появлением ошибочных суждений.
Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исключение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, трубку и наперсток и исключает ножницы (“по продолговатости, по вытянутости трубки”). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение.
Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией. Проведенные Ю. Ф. Поляковым, Ю. В. Иванниковым, И. Е. Богдановым, экспериментально-психологические исследования показали, что при шизофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации – рисунков с неполными контурами изображения, либо нечетких изображений.
Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно является результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение возможности объективно регистрировать в патопсихологическом эксперименте эмоциональные расстройства у психически больных, в первую очередь, у больных шизофренией. Особенно трудно бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального уплощения.
Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.
В диагностике шизофрении психиатры большое значение придают отношению больного к болезни, его личностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение своего места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно — это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мотивируют такое свое решение тем, что считают себя здоровыми психически и физически. “Я совершенно здоров, — говорит больной Я., — а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Очевидно, она-то и больна”. Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например, при ипохондрической форме шизофрении при некоторых вариантах бреда физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако особенности самооценки определяются не только доминирующим психопатологическим синдромом, но и стадией его развития. Так, на начальном этапе ипохондрического симптомообразования, когда испытываемые больным телесные ощущения особенно для него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным. При значительной давности течения процесса, когда сенестопатически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондрически-бредовыми трактовками и теряют свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооценкой другого рода. Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим образом: “Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ГТО. Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня легкие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека — это его история”.
Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точках шкалы, обозначающее некую “компромиссную” позицию больного. Так, больной П. располагает отметку между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это следующим образом: “Мнение врачей и мое о моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвергалась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работала кибернетическая машина, а это не всегда проходит гладко — не все выдерживают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической машиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Так вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придерживаюсь другого мнения, я совершенно здоров”. Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся “компромиссностью” личностной позиции больного и отсутствием у него сознания болезни.
В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т.д.).
Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается при предъявлении им юмористических рисунков. Чувство юмора, по мнению С.Я.Рубинштейн, является одной из наиболее сложных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации. Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций.
Изменение личностной позиции у больных шизофренией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний — деятельность их характеризуется безразличным отношением к результатам, к положительной или отрицательной оценке исследующим выполнения задания. В выборе больными последующих заданий мало отражаются результаты предыдущего этапа. Эти же особенности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией в ситуации патопсихологического исследования.
Расстройства мышления при шизофрении в общем клинико-психологическом аспекте определяются как синдром амотивационного мышления. О.Маллер в клинике шизофрении выделяет амотивационный синдром, которому отводит центральное место в развитии патологического процесса, подчеркивая его генетическую обусловленность и зависимость от функционирования ретикулярной формации и гипоталамуса. Амотивационный синдром, по О. Maллер, включает нарушения побуждений, мотивации.
Амотивационное мышление — проявление в мыслительной деятельности больных шизофренией более общих патогенетических механизмов (редукция энергетического потенциала, амотивационный синдром).
Отражая сущность шизофрении как процессуального заболевания, амотивационное мышление также характеризуется процессуальной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глубокому исходному состоянию, распаду мышления. В чистом виде амотивационное мышление наиболее четко представлено при простой форме шизофрении и является негативным, непродуктивным психическим расстройством, однако снижение уровня мотивации никогда не идет только путем количественного убывания функции. При этом наблюдаются дисгармонии личности, которые и обусловливают наличие таких выделенных клиницистами вариантов мышления, как аутистическое, резонерское, символическое, паралогическое.
Определение шизофренического мышления как амотивационного вовсе не умаляет роли нарушений селективности информации в механизмах его протекания. Частным вариантом такой информации является и измененная актуализация прошлого опыта. Можно думать, что механизмы амотивации и нарушения селективности информации тесно взаимосвязаны. По мнению О.К.Тихомирова, первичную роль здесь играет механизм снижения уровня мотивации, нарушение избирательности информации является его производным. О. К. Тихомиров (1969) прослеживает этот процесс, который может быть представлен тремя звеньями.
Первое звено — нарушения мотивационной сферы. Они неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл, по мнению А. Н. Леонтьева, — это то, что создает в норме пристрастность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность, значение этих явлений. Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, т. е. селективность информации, определяется личностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для того или иного индивидуума. У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Таким образом, нарушения личностного смысла при шизофрении, при которых уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки или даже последним отдается предпочтение, являются вторым звеном психологического механизма расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возникновению третьего звена - собственно нарушений селективности информации. Можно думать, что такое трехзвеньевое, или трехфакторное, представление о структуре шизофренического мышления является наиболее полным и соответствует клинико-психологическим наблюдениям.
Нарушения мотивации, личностного смысла и селективности информации лежат в основе определенных клинических проявлений. С этим механизмом, по крайней мере, с двумя первыми его звеньями, связаны нарастающее эмоциональное снижение и изменения мышления диссоциативного типа. В зависимости от того, какое звено больше пострадало, в клинической картине шизофрении наблюдается большая выраженность того или иного типа расстройства мышления. Например, с изменениями мотивации преимущественно связана апатическая редукция мышления. Преобладающая выраженность нарушений личностного смысла связана с расстройствами мышления, в основе которых лежит изменение личностной позиции больного (аутистическое и резонерское мышление). В связи с нарушениями селективности информации отмечается паралогическое и символическое мышление, а в тех случаях, когда можно думать о дополнительном участии фактора кататонически измененной психомоторики, мы наблюдаем разорванность мышления и шизофазию. Такое разделение в известной мере условно, схематично, но точно также нередко в клинической практике психиатры испытывают затруднения в однозначном определении синдрома расстройств мышления и пользуются такими определениями, как паралогически-символическое, аутистически-резонерское мышление и т. п.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 954 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|