АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндоскопическое исследование. К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию

К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию.

Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второ-

го и третьего порядка. Бронхоскопия является важнейшим методом диагностики гнойных и опухо-

левых заболеваний органов дыхания.

Она производится специальным прибором — бронхофиброскопом (рис. 23). К бронхоскопу

прилагаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов,

фотоприставка и др.

Перед введением бронхоскопа делают анестезию слизистой оболочки верхних дыхательных пу-

тей 1—3% раствором дикаина. Затем бронхофиброскоп вводят через рот и голосовую щель в тра-

хею. Исследующий осматривает слизистую оболочку трахеи и бронхов. С помощью специальных

щипцов на длинной рукоятке можно взять кусочек ткани из подозрительного участка (биопсия)

для гистологического и цитологического исследования, а также сфотографировать его (рис. 24).

Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий и язв слизистой оболочки бронхов и опухоли

стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатиче-

ской болезни и центрально расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через бронхофиб-

роскоп сначала отсасывают гнойное содержимое, а затем вводят в просвет бронхов или полость

антибиотики.

Торакоскопию производят специальным прибором — торакоскопом, который состоит из полой

металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой; применя-

ется для осмотра висцеральной и париетальной плевры и разъединения плевральных спаек, пре-

пятствующих наложению искусственного пневмоторакса (при кавернозном туберкулезе легких).

Методы функциональной диагностики

Методы функционального исследования системы внешнего дыхания имеют большое значение в

комплексном обследовании больных, страдающих заболеваниями легких и бронхов. Все эти мето-

ды не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности,

однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления первых клинических

симптомов, установить тип, характер и степень выраженности этой недостаточности, проследить

динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под

влиянием лечения.

Определение показателей легочной вентиляции. Показатели легочной вентиляции не имеют

строгих констант: в большинстве своем они не только определяются патологией легких и бронхов,

но зависят также в значительной мере от конституции и физической тренировки, роста, массы

тела, пола и возраста человека. Поэтому полученные данные оценивают по сравнению с так назы-

ваемыми должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для ис-

следуемого лица. Должные величины высчитывают по номограммам и формулам, в основе кото-

рых лежит определение должного основного обмена.

Измерение легочных объемов. Наиболее распространенными, хотя и недостаточно точными по-

казателями легочной вентиляции являются так называемые легочные объемы. Различают следую-

щие легочные объемы.

Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого при нормальном дыха-

нии, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет

объем так называемого воздуха функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, тра-

хее, бронхах, который не принимает участия в газообмене. Однако не следует забывать, что

ВФМП, смешиваясь с вдыхаемым воздухом, увлажняет и согревает его; в этом заключается фи-

зиологическая роль ВФМП.

Резервный объем выдоха (РОвыд) — объем воздуха, равный 1500—2000 мл, который человек мо-

жет выдохнуть, если после нормального выдоха сделает максимальный выдох.

Резервный объем вдоха (РОвд) — объем воздуха, равный 1500—2000 мл, который человек мо-

жет вдохнуть, если после обычного вдоха сделает максимальный вдох.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), равная сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыха-

тельного объема (в среднем 3700 мл), составляет тот объем воздуха, который человек в состоянии

выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха. Одним из способов расчета

должной ЖЕЛ является способ Антони, согласно которому величину должного основного обмена

(рассчитывается по таблицам) умножают на эмпирически выведенный коэффициент 2,3. Отклоне-

ние от должной ЖЕЛ, вычисленной по этому расчету, не должно превышать ｱ 15%.

Остаточный объем (ОО), равный 1000—1500 мл, объем воздуха, остающегося в легких после

максимального выдоха.

Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой дыхательного, резервных (вдох

и выдох) и остаточного объемов и составляет 5000— 6000 мл.

Исследование легочных объемов позволяет оценить возможности компенсирования дыхатель-

ной недостаточности благодаря увеличению глубины дыхания за счет использования резервного и

дополнительного легочных объемов.

ДО в норме составляет около 15% ЖЕЛ; РОвд и РОвыд—42—43% (при этом РОвд обычно

несколько превышает РОвыд); ОО составляет приблизительно 33% от ЖЕЛ. У больных с обструк-

тивной вентиляционной недостаточностью ЖЕЛ несколько уменьшается, но возрастает РОвыд и

ОО за счет уменьшения РОвд. Так, ОО (особенно его отношения к ОЕЛ) увеличивается, достигая в

ряде случаев 50% ОЕЛ, при эмфиземе легких, бронхиальной астме, в меньшей степени— в по-

жилом возрасте. У больных с рестриктивной вентиляционной недостаточностью также снижается

ЖЕЛ за счет уменьшения РОвд, остаточный объем изменяется мало.

Спирография. Наиболее достоверные данные получают при спирографии (рис. 25). Кроме изме-

рения легочных объемов, с помощью спирографа можно определить ряд дополнительных показа-

телей вентиляции: дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию лег-

ких, объем форсированного выдоха. Пользуясь спирографом, можно также определить все показа-

тели для каждого легкого (с помощью бронхоскопа, подводя воздух раздельно из правого и левого

главных бронхов — ｫраздельная бронхоспирографияｻ). Наличие абсорбера для оксида углерода

(IV) позволяет установить поглощение кислорода легкими обследуемого за минуту.

При спирографии также определяют ОО. Для этой цели применяют спирограф с закрытой си-

стемой, имеющей поглотитель для СО2. Его заполняют чистым кислородом; обследуемый дышит

в него в течение 10 мин, затем определяют остаточный объем с помощью расчета концентрации и

количества азота, попавшего в спирограф из легких обследуемого.

ВФМП определить сложно. Судить о его количестве можно из расчетов соотношения парциаль-

ного давления СО2 в выдыхаемом воздухе и артериальной крови. Он увеличивается при наличии

больших каверн и вентилируемых, но недостаточно снабжаемых кровью участков легких.

Исследование интенсивности легочной вентиляции

Минутный объем дыхания (МОД) определяют умножением дыхательного объема на частоту

дыхания; в среднем он равен 5000 мл. Более точно его можно определить с помощью мешка

Дугласа и по спирограммам.

Максимальная вентиляция легких {МВЛ, ｫпредел дыханияｻ) — количество воздуха, которое мо-

жет провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы. Опреде-

ляют спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в минуту, в норме

равно 80—200 л/мин. По А. Г. Дембо, должная МВЛ = ЖЕЛ • 35.

Резерв дыхания (РД) определяют по формуле РД = МВЛ — МОД. В норме РД превышает МОД

не менее чем в 15—20 раз. У здоровых лиц РД равен 85% МВЛ, при дыхательной недостаточности

он уменьшается до 60—55% и ниже. Эта величина в значительной степени отражает функциональ-

ные возможности дыхательной системы здорового человека при значительной нагрузке или боль-

ного с патологией системы дыхания для компенсации значительной дыхательной недостаточности

путем увеличения минутного объема дыхания.

Все эти пробы позволяют изучать состояние легочной вентиляции и ее резервы, необходимость

в которых может возникнуть при выполнении тяжелой физической работы или при заболевании

органов дыхания.

Исследование механики дыхательного акта. Позволяет определить изменение соотношения

вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания и прочие показатели.

Экспираторную форсированную жизненную емкость легких (ЭФЖЕЛ) исследуют по Вотчалу

—Тиффно. Измерение проводят так же, как при определении ЖЕЛ, но при максимально быстром,

форсированном выдохе. ЭФЖЕЛ у здоровых лиц оказывается на 8—11% (100—300 мл) меньше,

чем ЖЕЛ, в основном за счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. В случае

повышения этого сопротивления (при бронхите, бронхоспазме, эмфиземе и др.) разница между

ЭФЖЕЛ и ЖЕЛ возрастает до 1500 мл и более. Определяют также объем форсированного выдоха

за 1 с (ФЖЕЛ), который у здоровых лиц равен в среднем 82,7% ЖЕЛ, и длительность форсирован-

ного выдоха до момента его резкого замедления; это исследование проводят только с помощью

спирографии. Применение бронхолитических средств (например, теофедрина) во время определе-

ния ЭФЖЕЛ и различных вариантов этой пробы позволяет оценить значение бронхоспазма в воз-

никновении дыхательной недостаточности и снижении указанных показателей: если после приема

теофедрина полученные данные проб остаются значительно ниже нормальных, то бронхоспазм не

является причиной их снижения.

Инспираторную форсированную жизненную емкость легких (ИФЖЕЛ) определяют при макси-

мально быстром форсированном вдохе. ИФЖЕЛ не изменяется при не осложненной бронхитом

эмфиземе, но уменьшается при нарушении проходимости дыхательных путей.

Пневмотахометрия — метод измерения ｫпиковыхｻ скоростей воздушного потока при форси-

рованном вдохе и выдохе; позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости.

Пневмотахография — метод измерения объемной скорости и давлений, возникающих в раз-

личные фазы дыхания (спокойного и форсированного). Проводится с помощью универсального

пневмотахографа. Принцип метода основан на регистрации в различных точках движения струи

воздуха давлений, меняющихся в связи с дыхательным циклом. Пневмотахография позволяет

определить объемную скорость воздушного потока во время вдоха и выдоха (в норме при спокой-

ном дыхании она равна 300—500 мл/с, при форсированном — 5000—8000 мл/с), продолжитель-

ность фаз дыхательного цикла, МОД, внутриальвеолярное давление, сопротивление дыхательных

путей движению струи воздуха, растяжимость легких и грудной стенки, работу дыхания и некото-

рые другие показатели.

Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности. Определение по-

требления кислорода и кислородного дефицита осуществляют методом спирографии с закрытой

системой и поглощением СО2. При исследовании кислородного дефицита полученную спирограм-

му сравнивают со спирограммой, зарегистрированной в тех же условиях, но при заполнении спи-

рометра кислородом; производят соответствующие расчеты.

Эргоспирография — метод, позволяющий определить количество работы, которое может совер-

шить обследуемый без появления признаков дыхательной недостаточности, т. е. изучить резервы

системы дыхания. Методом спирографии определяют потребление кислорода и кислородный де-

фицит у больного в спокойном состоянии и при выполнении им определенной физической нагруз-

ки на эргометре. О дыхательной недостаточности судят по наличию спирографического кислород-

ного дефицита более чем 100 л/мин или скрытого кислородного дефицита более чем 20% (дыха-

ние становится более спокойным при переключении дыхания воздухом на дыхание кислородом), а

также по изменению парциального давления кислорода и оксида углевода (IV) крови.

Исследование газов крови осуществляют следующим образом. Кровь получают из ранки от уко-

ла кожи нагретого пальца руки (доказано, что полученная в таких условиях капиллярная кровь по

своему газовому составу аналогична артериальной), собирая ее сразу в мензурку под слой нагрето-

го вазелинового масла во избежание окисления кислородом воздуха. Затем исследуют газовый со-

став крови на аппарате Ван-Слайка, где используется принцип вытеснения газов из связи с гемо-

глобином химическим путем в вакуумное пространство. Определяют следующие показатели: а)

содержание кислорода в объемных единицах; б) кислородную емкость крови (т. е. количество кис-

лорода, которое может связать единица данной крови); в) процент насыщения кислородом крови

(в норме 95); г) парциальное давление кислорода крови (в норме 90— 100 мм рт. ст.); д) содержа-

ние оксида углерода (IV) в объемных процентах в артериальной крови (в норме около 48); е) пар-

циальное давление оксида углерода (IV) (в норме около 40 мм рт. ст.).

В последнее время парциальное напряжение газов в артериальной крови (РаО2 и РаСО2) определя-

ют, пользуясь аппаратом ｫмикро-Аструпｻ или другими методиками.

Определить кислородную насыщенность крови можно также методом оксигемометрии, прин-

цип которой заключается в том, что датчик (фотоэлемент) накладывают на мочку уха больного и

определяют показания шкалы прибора при дыхании воздухом, а затем чистым кислородом; значи-

тельное увеличение разницы показаний во втором случае свидетельствует о кислородной задол-

женности крови.

Определение скорости кровотока раздельно в малом и большом круге кровообращения. У

больных с нарушением функции внешнего дыхания это также позволяет получить ценные данные

для диагностики и прогноза.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 751 | Нарушение авторских прав