АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика. А.Первичный туберкулезный комплекс с сегментарным или долевым поражени­ем легких дифференцируют :

А. Первичный туберкулезный комплекс с сегментарным или долевым поражени­ем легких дифференцируют:

1.с острой пневмонией. Для острой пневмонии характерна быстрая рентгенологическая динамика, четкость просветов бронхов на фоне однородного затемнения.

2.пневмонией при инородных телах в бронхах и аденомах бронхов

3.циррозом.

Б.Туберкулезный лимфаденит:

-с заболеваниями лимфатического аппарата другой этиологии (лимфогранулематозом, лимфосаркомой, саркоидозом Бенье — Бека — Шаумана и т.д.).

В.диссиминированный туберкулез легких

-инфекционно воспалительныезаболевания,

-пневмокониозы

- диффузные болезни соединительной ткани

- различные патологические процессы — аллергические, лучевые, опухолевые, кардиоваскулярные, травматические и др.

Г.Наибольшие дифференциально-диагностические труд­ности связаны с милиарным туберкулезом легких, по­скольку его мелкий (до 2 мм) морфологический субстрат поражения легких при физикальном и рентгенологическом исследовании в течении первых недель (реже месяцев) за­ болевания не выявляется. Большинство таких больных по­ступают в общесоматические, инфекционные или невроло­гические стационары с предположительным диагнозом ревмокардита, гриппа, брюшного тифа, ангины, менингит та и т.п.

Д.Очаговый туберкулез легких:

-тиреотоксикозом

- вегетативным неврозом

- атипичной малярией

- вялопротекающим сепсисом и т.д

Рентгенологическая картина очагового туберкулеза требует дифференциальной диагностики

-с острой очаговой пневмонией.Пневмонические очаги, как правило, исчезают в течение 1,5—2 недель антибактериальной терапии.

-малым периферическим раком легкого. Малый переферический рак через 2—3 месяца превращается в " ифильтрат" с бугристыми контурами.

-доброкачественными опухолями легких. Доброкачественные опухоли (гамартомы, хондромы и др.) не меняются;

- метастатическим раком.Метастатический рак продолжает развиваться.

Е. Инфильтративного туберкулеза

-со всеми заболеваниями, которые могут вызывать инфильтраты в легких- пневмониями, раком легкого, пневмонитами при диффузных болезнях соединительной ткани,грибковые поражения легких (актиномикоз), туляремию, хондрому или гамартому, сифилитическую гумму, эхинококк, инфаркт легкого, аневризму легочной артерии и др.

Ж. Кавернозный туберкулез легких в случае его атипично­го течения и при отсутствии туберкулезных микобактерии в мокроте:

- с абсцессом и гангреной лег­ких-, - сифилисом

-бронхоэктатической болезнью

-поликистозом легких - кавернозной формой рака легкого и др.

-буллезной эмфиземой и ограниченным спон­танным пневмотораксом

Лечение. Лечение больного туберкулезом должно быть:

• своевременным (начато сразу после выявления заболевания);

• непрерывным;

• этапным.

Первый этап — интенсивное лечение, на­правленное на уменьшение количества бактерий туберкулеза и подавление их размножения.

Второй этап — закреп­ление достигнутых результатов, основной задачей которого является предупреждение размножения сохранившихся микобактерий туберкулеза;

• длительным. Первый этап — фаза интенсивной антибак териальной терапии (2—4 месяца). Второй этап — фаза стабилизации (4—8 месяцев).

• комбинированным. Обязательно используют комбинациюнескольких противотуберкулезных средств. На пер­вом этапе назначают одновременно 3—4 противотуберкулезных препарата, а при распространенных процессах — 5.

На втором этапе чаще применяют комбинацию из двух противотуберкулезных препаратов;

• комплексным. К антибактериальной терапии присоединяют лекарственные средства, повышающие защитные силы организма и устраняющие побочные действия химических препаратов (витамины, гормоны и др.), а также различные физиопроцедуры, дыхательную гимнастику.

Основой лечения является химиотерапия в течение 8 месяцев (иногда до 1 года и более). Химиотерапия включает два периода, или фазы:

1.период интенсивной терапии- 4-5 основными противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и/или стрептомицин) в течение 2—3 месяцев.

2.период поддерживающей (продолженной) терапии, где используется два наиболее эффективных противотуберкулезных препарата (изониазид + рифампицин или изониазид+ пиразинамид в течение 4-6 месяцев.

В случае выявления лекарствет-устойчивости к противотуберкулезным препаратам лечение проводят по индивидуальным схемам с использованием резервных противотуберкулезных препаратов: фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин или ломефлоксацин аминогликозидов (канамицин или амикацин), этионамид или протионамид, рифабутин.

Первый этап лечения больных туберкулезом осуществляется в стационаре У ряда больных изониазид и рифампицин вводятся парентерально.

После окончания курса лечения больные туберкулезом еще в течение 2-5 лет (а в случае отсутствия излечения пожизненно) остаются под наблюдением врачей противотуберкулезного диспансера. В неблагоприятных ситуациях им проводятся курсы противорецидивного лечения, что позволяет уменьшить вероятность рецидива заболевания или обострения.

В случаях отсутствия или недостаточного эффекта от антибактериальной терапии (при остропрогрессирующих и лекарственноустойчивых формах туберкулеза) в комплекс­ном лечении используется патогенетическая терапия (кортикостероидные гормоны, инсулин, иммуномодуляторы, витамины, препараты, улучшающие микроциркуляцию в легочной ткани).

При недостаточной эффективности химиотерапии на ее фоне применяют метод коллапсотерапии, или искусствен­ного пневмоторакса (введение воздуха в плевральную по­лость для сдавления больного легкого). При уменьшении обьема легкого полностью спадаются полости распада, уменьшается всасывание токсинов и распад микобактерий туберкулеза, ускоряются репартивные процессы.

В плевральную полость каждые 5—10 дней вводят 200—300 мл воздуха. Длительность колеблется от 6 до 12 месяцев.

При одиночных кавернах, поликаверноз­ном пли цирротическом поражении одного легкого прибегают к хирургическому лечению.

При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лим­фатических узлов, бронхов широко применяют резекцию легких, торакопластику, операцию на каверне (дренирова- ние каверны, кавернотомию, кавернопластику), удаление лимфатических узлов, операции на бронхах и др.

Реабилитация.

Целью медицинской реабилитации боль­ных туберкулезом является ликвидация нарушений функ­ции дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, иммунной и других систем, возникших в результате заболевания. Раз­работаны две программы реабилитации больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением.

1.Программа реабилитации больных туберкулезом в фазе интенсивной химиотерапии включает:

- санитарное просвещение и гигиеническое воспитание больных, индивидуальную и групповую психотерапию, лечебную физкультуру с дыхательными упражнениями, постуральный дренаж, физиотерапию, ингаляционную и патогенетическую терапию.

2.В фазе поддерживающей химиотерапии- расширяется за счет немедикаметозных методов (физических и физиотерапевтических),трудотерапии.

Больной туберкулезом может быть допущен к работе сразу по окончанию полноценного основного курса химиотерапии и переводе в III или V группу диспансерного наблюдения.

Профилактика туберкулеза состоит из:

• мероприятий, повышающих защитные силы организма (рациональный режим труда и отдыха, правильное питание, отказ от курения и употребления алкоголя, закаливание, занятия физкультурой и др.);

• мероприятий, оздоравливающих жилищную и производственную среду

• проведения противотуберкулезных прививок (вакцинации и ревакцинации БЦЖ).

• профилактического приема противотуберкулезных препаратов(химиопрофилактика) при необходимости.

-Важнейшее значение имеют профилактические массовое флюорографические обследования. В настоящее время с 17 лет.

-Кроме флюорографии необходимо исследовать мокроту на наличие МБТ у пациентов, обращающихся за медицинсской помощью с симптомами заболеваний органов дыхания.

Мероприятия в очаге туберкулезной инфекции. После выявления тубочага в первые три дня его посещают участковый врач-фтизиатр и медицинская сестрапротивотуберкулезного диспансера (кабинета). В очаге туберкулезной инфекции проводятся следующие мероприятия:

1) выявленный больной немедленно госпитализируется в туберкулезную больницу;

2) в помещениях, где находился больной, проводится заключительная дезинфекция;

3) лица, находившиеся в контакте с больным берутся на диспансерное наблюдение врачом-фтизиатром по IV гр учета; обследуются на туберкулез и им назначается химиопрофилактика;

4) проводятся мероприятия по улучшению жилищных условий.

Перед началом работы в очаге надевают специальную одежду, уничтожают мух в помещении, готовят дезинфи­цирующий раствор, обеззараживают плевательницы с мок­ ротой, посуду, остатки пищи, белье. Проводят сбор вещей, подлежащих камерному обеззараживанию, оформляют на них документы и обрабатывают их в дезкамере.

При обработке помещения обращают внимание на места скопления пыли (плинтуса, карнизы). Сначала равномерно орошают стены на уровне 1,5 м от поверхности пола, а затем пол, переходя от наиболее удаленных от двери объектов к выходу. По окончании работы снимают спецодежду, складывают ее в отдельные мешки, которые отправляют в дезкамеру.

Противотуберкулезный диспансер стоит в центре всей противотуберкулезной службы. Диспансерный метод обслуживания позволяет наблюдать больных с различными формами туберкулеза в течение длительного времени, проводить профилактические меро­приятия среди здоровых, относящихся к группам риска, оказывать лечебную помощь больным туберкулезом и про­водить их реабилитацию.

В состав противотуберкулезного диспансера входят:

-диспансернополиклиническое,

-лабораторное

- рентгенологическое

- бронхологическое

-бактериологическое отделения

- отделение внелегочного туберкулеза

-организационно-методическое отделение.

В диспансерно-поликлиническом отделении имеются отделение для взрослых и отделение длядетей. При многих диспансерах функционируютфлюорографические кабинеты.

Противотуберкулезный диспансер имеет определенны" район обслуживания, который разбит на участки. Работу на участке осуществляет участковый врач-фтизиатр.

Противотуберкулезный диспансер является учреждением закрытого типа, т.е. на прием к участковому фтизиатру для диагностики направляют больных врачи лечебно-профилактических учреждений района.

Группы диспансерного учета (ГДУ);

• 0 (нулевая группа) — туберкулез органов дыхания (ТОД) сомнительной активности — для взрослых, диагностическая — для детей или подростков;

• I группа — впервые выявленный (новые случаи) или повторно леченный туберкулез органов дыхания (рецидив).

• II группа — хроническое прогрессирующее течение туберкулеза органов дыхания и его хронические формы;

• III группа — излеченный туберкулез органов дыхания;

• IV группа — лица, контактирующие с больными туберкулезом;.

• V группа — внелегочный туберкулез;

• VI группа — дети и подростки, инфицированные МВТ, невакцинированные БЦЖ или имеющие поствакцинальные осложнения;

• VII группа — саркоидоз.

Туберкулез и беременность. Устойчивость организ­ма к туберкулезной инфекции снижается во время бере­менности. Однако, с профилактической целью беременные женщины не обследуются из-за нежелательной лучевой нагрузки на плод. При наличии подозрений на возможное залевание туберкулезом рентгенологическое обследова­ние беременной производится в минимальном объеме. После родов перед выпиской из роддома все женщины про­ходят флюорографическое обследование. Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и и послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Чаще он возникает в первой половине беременности и в первые 6 месяцев после родов.

В первой половине беременности не следует назначать стрептомицин, который обладает эмбриотоксическим действием и вызывает глухоту у детей. Не ре­комендуется лечить беременных этамбутолом, этионамидом, рифампицином в связи с возможностью развития у плода уродств. Наиболее безопасным для беременных и плода является изониазид. Не исключена возможность хирургического вмешательства на легких при обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулемы, кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, сопровождающихся бактериовыделением.

Туберкулез в большинстве случаев не служит показанием для прерывания беременности. Дети, родившиеся у женщины больной туберкулезом легких, здоровы.

Особенно затруднительна диагностика у пожилых и старых людей при наличии пневмосклероза,хронического бронхита,следов перенесенных заболеваний легких.Подобные изменения маскируют начало туберкулезного процесса.большое значение в своевременной диагностике у таких больных придается многократному исследованию мокроты на микобактерии.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 443 | Нарушение авторских прав