АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпидемиология и этиология

Туберкулез кожи

Проявления туберкулеза кожи весьма разнообразны и зависят от состояния иммунитета

и пути проникновения микобактерий в кожу.

Классификация

Экзогенное заражение

• Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр): развивается в месте внедрения

возбудителя в кожу у невакциниро-ванных и не болевших туберкулезом людей.

• Бородавчатый туберкулез кожи: развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у

людей, переболевших или болеющих туберкулезом.

Эндогенное распространение инфекции

• Туберкулезная волчанка (люпоидный туберкулез).

• Скрофулодерма (вторичная скрофулодерма).

• Колликвативный туберкулез кожи (первичная скрофулодерма).

• Милиарный туберкулез кожи.

• Язвенный туберкулез кожи и слизистых (туберкулез Яриша—Киари).

Поствакцинальный туберкулез (осложнение вакцинации БЦЖ)

Эпидемиология и этиология

Возраст

Милиарный туберкулез чаще развивается у взрослых на фоне иммунодефицита и у груд-

ных детей; первичный туберкулез кожи — у грудных детей; скрофулодерма — у подростков и

пожилых людей; туберкулезная волчанка — в любом возрасте.

Пол

Туберкулезная волчанка чаще встречается у женщин; бородавчатый туберкулез — у муж-

чин.

Раса

У негров заболевание в целом протекает тяжелее, чем у белых.

Группы риска

Мясники и фермеры, разделывающие туши животных (возбудитель — Mycobacterium bovis).

Бородавчатый туберкулез раньше нередко встречался у врачей, студентов-медиков и

патологоанатомов (трупная бородавка).

Этиология

Туберкулезная палочка — Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, иногда —

бацилла Кальметта—Герена (БЦЖ).

Частота

Заболеваемость туберкулезом кожи зависит от эпидемической ситуации по туберкулезу

легких. В США она ниже, чем в Европе. В последние годы заболеваемость туберкулезом кожи

возрастает в связи с распространением СПИДа. В Европе чаще встречаются туберкулезная вол-

чанка и скрофулодерма; в тропическом климате — бородавчатый туберкулез кожи и туберкулез-

ная волчанка; в развивающихся странах — бородавчатый туберкулез кожи.

Заражение

Экзогенное заражение, аутоинокуляция, эндогенное распространение инфекции. К ту-

беркулезу предрасполагают нищета, скученность и ВИЧ-инфекция. Клинические проявления за-

висят от пути проникновения микобактерий в кожу и состояния иммунитета. При экзогенном

заражении у неиммунных больных развивается первичный туберкулез кожи, а у иммунных — бо-

родавчатый. Пути эндогенного распространения инфекции различны: контактный путь (при ту-

беркулезном лимфадените, туберкулезе костей и суставов) приводит к скрофулодерме, лимфо-

генный — к туберкулезной волчанке, гематогенный — к милиарному туберкулезу кожи, туберку-

лезной волчанке, колликва-тивному туберкулезу.

ВИЧ-инфекция

Туберкулез — самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных. Забо-

леваемость туберкулезом кожи среди них высока, особенно в развивающихся странах. Из-за

устойчивости возбудителей ко многим лекарственным средствам лечение затруднено.

Физикальное исследование

Первичный туберкулез кожи Элементы сыпи. Ворота инфекции — поврежденная кожа.

Через 2—4 нед после заражения на месте ранки образуется папула, которая постепенно пре-

вращается в неглубокую безболезненную язву диаметром до 5 см (туберкулезный шанкр, рис.

24-23). Дно язвы зернистое из-за множественных микроабсцессов либо покрыто толстой кор-

кой. Края язвы мягкие, подрытые. Старые язвы

Рисунок 24-23. Первичный туберкулез кожи. Большая язва на правом бедре в месте

внедрения Mycobacterium tuberculosis, паховые лимфоузлы увеличены. Проба Манту (левое

предплечье) оказалась положительной

Рисунок 24-24. Бородавчатый туберкулез кожи. У больного, ранее перенесшего тубер-

кулез легких, в месте внедрения Mycobacterium tuberculosis в кожу образовалась бляшка,

покрытая корками и роговыми массами. Подмышечные лимфоузлы не увеличены заполняются кор-

ками и становятся твердыми. Если возбудитель проникает в подкожную клетчатку, возникает

подкожный узел (абсцесс), в слизистую рта — язва на деснах или на небе. Через 3—8 нед

развивается регионарный лимфаденит (рис. 24-23). Цвет. Края язвы синюшные. Локализация.

Обычно — открытые участки тела, подверженные травмам. Слизистая рта — при употреблении

сырого молока, содержащего Mycobacterium bovis. Половой член у детей — заражение во время

обрезания.

Бородавчатый туберкулез кожи

Элементы сыпи. Сначала — папула (бугорок), окруженная лиловым венчиком. Затем она

разрастается в плотную бородавчатую бляшку (рис. 24-24). Бляшка покрывается роговыми на-

слоениями, трещинами и бороздами, из которых при надавливании выделяются гной и роговые

массы. Очертания неправильные. Бляшка, как правило, одна, но бывает и несколько. Лимфоуз-

лы не увеличены.

Цвет. Красно-коричневый, фиолетовый. Локализация. Обычно — тыльная и локтевая по-

верхности кисти, пальцы рук. У детей — голени и колени.

Туберкулезная волчанка

Элементы сыпи. Сначала — плоская мягкая папула с нечеткими границами, которая по-

степенно превращается в бляшку с неровными четкими контурами — люпому (см. рис. 24-25).

Люпома имеет мягкую консистенцию, при надавливании зонд как бы проваливается внутрь, раз-

рывая эпидермис. Поверхность гладкая или слегка шелушащаяся, реже ороговевающая. При ги-

пертрофической форме волчанки образуются мягкие опухолевидные узлы; при язвенной — глубо-

кие изъязвления причудливой формы с приподнятыми мягкими коричневатыми краями. Иногда

процесс распространяется на хрящевую ткань и приводит к деформации носа и ушей. Костная

ткань не поражается. После заживления остаются атрофи-ческие рубцы, внутри которых вновь

появляются люпомы.

Цвет. Красно-коричневый. При диаскопии цвет меняется на желтовато-бурый (симптом

яблочного желе).

Локализация. Очаг поражения обычно один, но бывает и несколько. Излюбленная лока-

лизация: голова и шея, особенно нос, уши и волосистая часть головы. Редко — тулови- ще и

конечности. После тяжелых вирусных инфекций (корь) иногда развивается диссе-минированная

туберкулезная волчанка (lupus vulgaris postexanthematicus).

Скрофулодерма

Элементы сыпи. Сначала — плотный подвижный узел, расположенный глубоко в подкожной

клетчатке. Узел постепенно увеличивается в размерах, срастается с окружающими тканями,

разрыхляется и разжижается. Затем он вскрывается с образованием язвы или свища (рис. 24-

26). Из образовавшегося отверстия выделяются гной и казе-озные массы. Очертания язвы не-

правильные, нередко причудливые; края нависающие, глубоко подрытые, со свищевыми ходами и

подкожными карманами, заполненными флюктуирующим инфильтратом. При заживлении образуются

уродливые рубцы, покрытые выростами и перемычками. Цвет. Фиолетовый, красно-коричневый.

Локализация. Чаще всего — околоушная, под-нижнечелюстная и надключичная области, боковые

поверхности шеи. Инфекция распространяется путем перемещения гноя из пораженных лимфоуз-

лов, костей (ребра, грудина, фаланги пальцев) и суставов.

Колликвативный туберкулез кожи Элементы сыпи. Подкожный абсцесс, безболезнен-

ный, ≪холодный≫, флюктуирующий. Срастается с покрывающей его кожей и прорывается. В ре-

зультате образуются свищи и язвы. Это — метастатический абсцесс, который иногда называют

туберкулезной гуммой. Цвет. Сначала цвет кожи не изменен, затем — синюшный.

Локализация. Один или несколько абсцессов, часто на месте недавней травмы.

Милиарный туберкулез кожи

Элементы сыпи. Пятнисто-папулезная или геморрагическая сыпь. Рассеянные по всему

телу мелкие пятна, папулы, геморрагические элементы. Иногда в центре папул образуются

везикулы, затем корки. После удаления корки остается пупковидное вдавление. Цвет. Крас-

ный, багровый. Локализация. Высыпания рассеяны по всему телу, но больше всего их на туло-

вище.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых Элементы сыпи. На слизистой —мелкие жел-

товатые узлы (бугорки), которые распадаются с образованием болезненных язв. Язвы круглые

или неправильной формы, с подрытыми краями (рис. 24-27). На дне видны

Рисунок 24-25. Туберкулезная волчанка. Крупная красно-коричневая бляшка, которая

при диаскопии стала желтовато-бурой (симптом яблочного желе). Ушная раковина покрыта че-

шуйками, в мочке уха пальпируется узел, в центре бляшки отчетливо выделяется атрофический

рубец желтоватые бугорки, похожие на зерна (симптом Трела), и поврежденные сосуды. Язвы

заполнены фибринозными пленками, кровоточат, нагнаиваются. Окружающая слизистая отечна и

воспалена. Цвет. Бугорки желтоватые. Язвы красные, с геморрагическим или гнойным отделяе-

мым. Локализация. Слизистые и кожа вблизи естественных отверстий тела (механизм — ауто-

инокуляция при тяжелом туберкулезном поражении внутренних органов). Рот и глотка — при

туберкулезе легких, вульва — при туберкулезе мочевых путей и половых органов, перианаль-

ная область и заднепроходный канал — при туберкулезе кишечника. Язвы могут быть единичны-

ми или множественными. При поражении рта излюбленная локализация — язык, мягкое и твердое

небо, губы. После удаления зуба — его альвеола.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 868 | Нарушение авторских прав