АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

По степени тяжести закрытые повреждения груди разделяют на три группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. Повреждение не сопровождающиеся расстройствами дыхания и сердечной деятельности (частота дыхания не превышает 25 в 1 минуту), относят к легким. Повреждения груди, которые влекут за собой функциональные расстройства дыхания и кровообращения (частота дыхания 25—30 в минуту, тахикардия), относят к средней тяжести.

Тяжелыми считают повреждения, сопровождающиеся глубокими расстройствами дыхания и кровообращения (частота дыхания 35 и более в минуту, резкая тахикардия).

Ушиб мягких тканей относится к легким повреждениям груди. Если ушиб сопровождается обширным кровоизлиянием (так называемая расслаивающая гематома), то он может быть отнесен к повреждениям средней тяжести и даже тяжелым. При ушибе мягких тканей груди необходимо убедиться в отсутствии каких-либо внутригрудных повреждений, в частности ушиба легкого (внутрилегочная гематома, гематома средостения), которые могут наблюдаться и при ушибе груди без повреждения ребер. Эти ушибы часто не распознаются.

Ушибы мягких тканей груди клинически проявляются болезненной припухлостью в области травмы. Болезненность усиливается при давлении на место ушиба, движении, а также глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Среди всех закрытых травм груди наблюдаются в 67 % случаев. До 15-летнего возраста перелом ребер благодаря их гибкости и эластичности встречается редко. Наиболее часто переломы возникают после 40 лет, причем в более пожилом возрасте ребро может сломаться даже при легкой травме. Чаще наблюдаются переломы IV—VII ребер. Верхние ребра покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают большей эластичностью благодаря значительной длине их хрящевой части. Наиболее частая локализация переломов ребер — задняя и средняя подмышечные линии.

При прямом механизме повреждения на участке приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь, в сторону грудной полости. При этом часто происходят разрыв'пристеночной плевры и повреждение легкого.

При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии груди между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной, при сдавлении груди тяжелым грузом — бревном, колесом автомашины и др.). При таком воздействии происходят множественные переломы ребер.

Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер -так называемые окончатые (створчатые) переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Образуется флотирующий “реберный клапан” и возникает парадоксальное его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется, “реберный клапан”, потерявший связь с грудной клеткой, втягивается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная клетка спадается, а “реберный клапан” выпячивается.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ГРУДИНЫ

Наблюдается нечасто. Возникает вследствие прямого удара или давления на область грудины в переднезаднем направлении. Повреждается чаще место соединения рукоятки с телом грудины, которое, как правило, смещается кзади. Перелом грудины сопровождается кровоизлиянием в клетчатку переднего средостения. При этом возникают резкая боль, усиливающаяся при вдохе и пальпации, затруднение дыхания, одышка, цианоз, иногда удушье.
На месте перелома имеются припухлость, деформация, гематома. На профильной рентгенограмме определяется деформация грудины вследствие смещения отломков. Наиболее характерно переднезаднее их смещение. При этом дистальный отломок чаще смещается кзади и вверх, а проксимальный — кпереди и вниз. Боковое смещение отломков встречается редко.

Перелом грудины может сочетаться с переломом ребер, повреждением позвоночника. Возможна также травма сердца, поэтому у всех больных с тяжелой закрытой травмой груди необходимо сделать электрокардиограмму. Ушиб миокарда клинически протекает по типу коронарной недостаточности или даже инфаркта.
Кровотечение в полость перикарда проявляется приглушенностью тонов сердца, расширением его границ, изменением конфигурации "сердечной тени при рентгенологическом исследовании.

При закрытых повреждениях груди иногда наблюдаются ушибы сердца, нередко являющиеся главной причиной тяжелого состояния больного в связи с серьезными нарушениями сердечной деятельности. Морфологически повреждение сердца проявляется
кровоизлияниями в перикард и миокард, иногда их разрывами.

Клинические проявления при этом разнообразны. В первые часы после травмы диагностика затруднена, так как на первый план выступают более очевидные повреждения каркаса груди, плевры, легких с информативными симптомами. Однако тахикардия, нарушение ритма и проводимости в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии, гипотонии ориентируют врача на более детальное выяснение диагноза. Пострадавшие с ушибом сердца бледны, нередко выражены акроцианоз, одышка. Возможны расширение границ сердечной тупости и приглушение тонов. Информативным диагностическим методом является электрокардиография, при которой наблюдаются различные виды нарушения ритма и проводимости, уплощение зубцов Р и Г, двухфазность и инверсия зубца Т.

Оказание первой врачебной помощи больным при ушибах груди и одиночных переломах ребер ограничивается назначением анальгетиков. Никакие фиксирующие средства, ограничивающие движение грудной клетки, не накладывают. Лица старше 60 лет должны быть направлены в травматологический стационар независимо от характера и степени травмы груди.

При травме груди, когда имеются значительные нарушения дыхания, необходимо выяснить их причину, а также проходимы ли верхние дыхательные пути. При нарушении их проходимости следует освободить дыхательные пути и ввести воздуховод. Иногда
при оказании первой врачебной помощи могут потребоваться интубация трахеи, вспомогательное и управляемое дыхание с дачей кислорода. Лечение. В большинстве случаев при закрытой травме груди применяют консервативные методы. Лечение ушибов грудной стенки сводится к назначению болеутоляющих средств (новокаиновая блокада, анальгин). При остаточных болевых симптомах широко используют физиотерапию. Обширные кровоизлияния, подкожные, внутримышечные, так называемые расслаивающиеся гематомы нередко приходится пунктировать или удалять свернувшуюся кровь через разрез с последующим ушиванием раны.

При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время не проводят, так как они стесняют и без того нарушенную экскурсию грудной клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложненных переломах ребер получили широкое применение
повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл 1 % раствора) блокады места перелома. Они снимают боль, позволяют восстановить нормальную экскурсию грудной клетки. Дыхание становится более глубоким, а вентиляция легких улучшается, что предотвращает развитие посттравматической пневмонии. При переломе ребер рекомендуется постельный режим в течение 4—5 сут. Назначают отхаркивающие средства и лечебную дыхательную гимнастику.
Перелом срастается через 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5 нед.

При множественных переломах ребер, помимо новокаиновых блокад места перелома, проводят паравертебральную блокаду 0,5 % раствором новокаина на уровне перелома с захватом вышеи нижележащего ребер. При значительном расстройстве дыхания
показана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.

Техника шейной вагосимпатической блокады. Пострадавший лежит на спине. Под лопатки подкладывают валик. С той стороны, где будет проведена блокада, руку приводят к туловищу и оттягивают в сторону таза таким образом, чтобы опустилось надплечье.
Голову поворачивают максимально в противоположную сторону. Непосредственно у места пересечения наружной яремной вены с задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы врач пальцем левой руки надавливает на ткани шеи. При этом органы ее смещаются кнутри, благодаря чему исключается возможность их случайного ранения. Непосредственно над II пальцем прокалывают кожу и вводят тонкой инъекционной иглой новокаин, чтобы получить “лимонную корочку”. Затем меняют иглу на более толстую и длинную и вкалывают ее в место анестезии кожи. Медленно
продвигая иглу в несколько косом направлении в глубину и не много кверху, к передней поверхности позвоночника, все время предпосылают движению иглы раствор новокаина небольшими порциями (2—3 мл). Чтобы своевременно распознать проникно вение иглы в кровеносный сосуд, несколько раз подтягивают поршень на себя, проверяя, не появится ли в растворе новокаина кровь. Иглу продвигают в глубь тканей, прокалывают задний лис
ток влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы и вводят 30—50 мл 0,25 % раствора новокаина в область сосудисто-нервного. пучка. Раствор омывает сосудисто-нервный пучок шеи. При этом блокируются блуждающий и симпатический нервы шеи, а
иногда и диафрагмальный нерв.

Признаком, указывающим, что вагосимпатическая блокада выполнена правильно, является возникновение триады Горнера: сужение зрачка, опущение верхнего века и западение глазного яблока (миоз, птоз, энофтальм).

Больные с переломом ребер должны находиться в постели в полусидячем положении. Кроме симптоматического лечения, показаны оксигенотерапия, ингаляция отхаркивающих средств и др.

Лечение. При переломах грудины, как правило, консервативное. Проводят обезболивание перелома 10—15 мл 1 % раствора новокаина и загрудинную блокаду 60—80 мл 0,5 % раствора новокаина. При значительном смещении отломки репонируют путем
переразгибания нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Это достигается укладкой больного на кровать со щитом в положении на спине с реклинирующим валиком между лопатками. Через l'/2—2 нед фрагменты сопоставляют. При неудачном вправлении прибегают к хирургическому вмешательству: фиксации отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, лавсановыми нитями или металлическими скобами с помощью сшивающего аппарата СРКЧ-22 по Соколову. Через 3 нед больному разрешают вставать. К этому времени образуется костная мозоль. Трудоспособность восстанавливается через 4—б нед.

ПНЕВМОТОРАКС

Разрывы легкого и плевры осложняются пневмотораксом. Различают пневмоторакс ограниченный, когда легкое сдавлено на '/з объема, средний—легкое поджато на 1/2 объема и большой, когда легкое полностью коллабировано. При этом имеется смещение средостения.

Диагностируют пневмоторакс клинически по общим признакам: одышка, тахикардия, эмфизема мягких тканей, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации. Подтверждается диагноз пневмоторакса рентгенологически. На снимке определяются различной степени коллапс легкого, повышенная прозрачность легочного поля и отсутствие легочного рисунка.

Наиболее тяжелым видом пневмоторакса при закрытой травме груди является внутренний клапанный пневмоторакс, сопровождающийся высокой летальностью, если своевременно не оказать необходимую врачебную помощь. При клапанном пневмотораксе происходит постепенное подсасывание воздуха в плевральную полость. Во время вдоха воздух через поврежденную легочную ткань или поврежденный бронх поступает в плевральную полость и при выдохе создавшимся в плевральной полости повышенным давлением клапан закрывается, а воздух остается в плевральной полости. С каждым последующим вдохом количество воздуха в полости плевры увеличивается, что приводит к постепенному поджатию легкого до полного его коллапса, нарастающему смещению средостения и поджатию неповрежденного легкого.

Клинически закрытый клапанный пневмоторакс, кроме общих симптомов повреждения легкого, характеризуется нарастающими одышкой (вплоть до асфиксии), тахикардией и эмфиземой мягких тканей (включая средостение).

ГЕМОТОРАКС

Источниками кровоизлияния в плевральную полость являются сосуды как легкого, так и грудной стенки (межреберные, внутренние грудные). Кровь, излившаяся в плевральную полость, сначала свертывается, а затем через несколько часов часто “развертывается” и находится в плевральной полости в жидком состоянии. Это связано частично с дефибринацией и частично с фибринолизом. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Поэтому вскоре
после свертывания излившейся в плевральную полость крови под воздействием указанных факторов она становится жидкой. Иногда в полости плевры кровь сохраняется в сгустках. Такой гемоторакс называется свернувшимся. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой гемоторакс.

Малым гемоторакс считается, когда количество излившейся в плевральную полость крови не превышает 500 мл. Клинически такое количество крови в плевральной полости практически не диагностируют. Незначительный и неосложненный гемоторакс
может самостоятельно рассосаться через 10—12 сут.

Средний гемоторакс — в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Клинически при перкуссии и аускультации определяют укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания на уровне нижнего угла лопатки.

Большой гемоторакс — в плевральную полость изливается от 1000 мл крови и более. Клинически он определяется притуплением перкуторного звука до второго — третьего межреберья спереди, и по всему легочному полю сзади.

В лечебно-тактическом плане важно установить не только количество крови, излившейся в плевральную полость, но и разновидность гемоторакса. Вид его определяет выбор лечебных мероприятий. Различают следующие разновидности гемоторакса:

1) нарастающий гемоторакс при продолжающемся кровотечении в плевральную полость;

2) стабилизировавшийся гемоторакс — кровотечение в плевральную полость прекратилось;

3) несвернувшийся гемоторакс — в плевральной полости жидкая кровь;

4) свернувшийся гемоторакс — сгустки крови;

5) неинфицированный (ненагноившийся) гемоторакс;

6) инфицированный (нагноившийся) гемоторакс, пиоторакс.
Нередко закрытая травма груди осложняется одновременно невмотораксом и гемотораксом — гемопневмотораксом. Наличие плевральной полости воздуха вместе с кровью ухудшает прогноз, так как при этом наблюдается более высокий процент гнойно-
воспалительных осложнений: у больных с гемопневмотораксом они встречаются в 10 раз чаще, чем только при гемотораксе.

При закрытой травме груди нередко происходит ушиб легкого возникает внутрилегочная гематома. По объему кровоизлияния легкое внутрилегочная гематома может занимать сегмент легкого, долю или быть тотальной, выключая из функционирования все егкое. Внутрилегочную гематому часто не диагностируют. Однако наличие ее может быть определяющим фактором в исходе повреждения груди, так как тотальная гематома легкого может угрожать жизни больного. Распознать внутрилегочную гематому в первые
часы после ранения чрезвычайно трудно. О наличии ее, кроме общих признаков повреждения груди, свидетельствуют кровохарканье, тупой перкуторный звук и отсутствие дыхания при аускультации. Дифференцировать внутрилегочную гематому от
гемоторакса клинически трудно, так как общие и местные признаки при гемотораксе и внутрилегочной гематоме (ушиб легкого) почти одинаковы. Уточнить диагноз можно на основании рентгенологического исследования и диагностической пункции плевральной полости.

Лечение тяжелых закрытых повреждении груди

При тяжелых повреждениях груди, особенно сопровождающихся плевропулкмональным шоком, необходимы срочные реанимационные мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. В комплекс реанимационных мероприятий входят интубация трахеи, управляемое аппаратное дыхание, оксигенотерапия, все виды новокаиновых блокад. При показаниях производят пункцию плевральной полости с целью эвакуации из нее крови и воздуха, отсасывание содержимого из трахеи и бронхов, переливание крови и кровезаменителей. Если повреждение сопровожается значительным гемотораксом (продолжающееся кровотечение) или развитием напряженного клапанного
пневмоторакса, показана срочная торакотомия.

Лечебная тактика при разрывах легочной ткани в значительной мере зависит от степени и характера ее повреждений. Главными их признаками при закрытой травме груди являются подкожная эмфизема, кровохарканье, а в более тяжелых случаях — образование пневмогемоторакса. Воздух и кровь из плевральной полости должны быть полностью удалены, легкое расправлено, что достигается плевральной пункцией и аспирацией содержимого. Пункцию плевральной полости с целью аспирации крови и экссудата обычно проводят на уровне седьмого — восьмого межреберья по средней или задней подмышечной линии. Для отсасывания воздуха пункцию плевральной полости проводят во втором — третьем межреберьях спереди по среднеключичной линии в положении
больного сидя. При этом игла должна быть с достаточным просветом, с надетой на нее резиновой трубкой, зажатой зажимом; еще лучше пользоваться канюлей с краном. Аспирацию производят шприцем Жане или электроотсосом. Перед пункцией делают местную анестезию области прокола. При небольших стабилизированных гемопневмотораксах удается однократной аспирацией освободить плевральную полость от крови и воздуха. Если при этом полного освобождения ее добиться не удается, приходится производить повторные пункции до полного расправления легкого, что
контролируют рентгенологически.

Если кровь в плевральной полости накапливается вновь, это указывает на продолжающееся кровотечение. В качестве способа, помогающего определить, свежая ли это кровь, используют пробу Рувилуа—Грегуара. Для этого аспирированную кровь выливают в пробирку. Свежая кровь быстро свертывается. Кровь, находящаяся в плевральной полости несколько часов, не свертывается, что может свидетельствовать о прекращении кровотечения. Для диагностики продолжающегося кровотечения исследуют количество гемоглобина в периферической крови и пунктате. При одинаковых или близких цифрах гемоглобина в пунктате и периферической крови можно заподозрить, продолжающееся кровотечение.
При продолжающемся кровотечении с быстро нарастающим гемотораксом показана срочная торакотомия. Во время операции устанавливают источник кровотечения и ликвидируют его.

При оказании помощи и реанимационных мероприятиях в случаях лапанного пневмоторакса сначала производят плевральную пункцию и аспирируют воздух. Если после пункции воздух в плевральной полости накапливается вновь, устанавливают постоянный дренаж ее по Бюлау или
проводят постоянную аспирацию воздуха через водоструйный отсос или электроотсос.

Основными условиями успешного лечения клапанного пневмоторакса методом постоянной активной аспирации являются раннее применение,
строгая асептика, полная герметизация системы, медленная полная аспирация, создание и поддержание отрицательного давления. Если в течение 3—5 сут улучшение не наступает и поступление воздуха в плевральную полость продолжается, показаны срочная торакотомия и ликвидация внутреннего клапана.

Непрерывное выделение по дренажной трубке большого коли-
чества воздуха под давлением свидетельствует о разрыве крупного
бронха, закрыть который необходимо только хирургическим путем.
Объем операции определяется после ревизии легкого. Чаще рану
легкого или бронха ушивают.

ПРОНИКАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Проникающие повреждения груди сопровождаются развитием
тяжелых форм плевропульмонального шока у каждого пятого по-
страдавшего, острой дыхательной недостаточностью, сердечно-
сосудистыми расстройствами и чреваты опасностью возникнове-
ния терминальных состояний. Летальность при проникающих ра-
нениях груди составляет около 20 %. Причинами смертельных
исходов являются острая кровопотеря (более 50 %), плевропуль-
мональный шок (20 %) и инфекционные осложнения (11 %).

К тяжелым повреждениям груди относится ранение с от-
крытым пневмотораксом. Оно довольно часто осложняется плевропульмональным шоком и сопровождается высо-
кой летальностью. Для открытого пневмоторакса характерны пара-
доксальное дыхание и баллотирование органов средостения.

Признаки открытого пневмоторакса: зияние раны грудной клетки, через которую при вдохе и выдохе проходит воздух.
Такие раны называют “сосущими”, свистящими. Иногда эти
шумы возникают только при глубоких дыхательных движениях
или кашле. Пострадавший беспокоен, бледен, цианотичен, жалу-
ется на кашель, боли в груди. Дыхание частое, поверхностное.
Пульс частый, артериальное давление снижено.

Первая помощь при открытом пневмотораксе сводится
к наложению окклюзионной повязки, даче кислорода, введению
сердечных средств и быстрейшей эвакуации в лечебное учрежде-
ние, где такой больной должен быть немедленно оперирован. Хи-
рургическое вмешательство включает тщательную первичную
обработку раны грудной стенки, широкое вскрытие плевральной
полости обычно через рану и, реже, дополнительным разрезом.
Удаляют из полости плевры кровь, останавливают кровотечение,
проводят ревизию легкого. Хирургическая обработка раны легкого
отличается следующими особенностями. Рану легкого не рассека-
ют и, как правило, не иссекают. Из нее удаляют сгустки крови
и инородные тела. Перевязывают поврежденные мелкие сосуды и
бронхи. В рану засыпают сухие антибиотики и накладывают узло-
вые или непрерывные шелковые швы.

Если при значительном дефекте мышц грудной стенки послой-
но ушить двухрядным швом рану при открытом пневмотораксе
не представляется возможным, проводят резекцию 1—2 ребер
или прибегают к пластическому перемещению прилегающих мышц
на ножке.

В настоящее время лечение при проникающих повреждениях
груди строится на следующих принципах:

— активная аспирация содержимого плевральной полости (воздуха, крови, экссудата);

— раннее расправление легкого и поддержание его в расправленном состоянии;

— дренирование плевральной полости в типичном месте (седьмое — восьмое межреберье по задней ключичной линии);

— санация воздухоносных путей (отсасывание крови, слизи из трахеи и бронхов);

оперативные вмешательства по строгим показаниям.

Метод ранней активной аспирации содержимого плевраль-
ной полости используется почти у 90 % пострадавших с проника-
ющими повреждениями груди. Метод активной аспирации и дре-
нирования плевральной полости основан на следующих положе-
ниях:

— раннее применение;

— медленная полная аспирация содержимого плевральной
полости;

— строгая асептика и профилактика нагноения плевральной
полости (введение антибиотиков и антисептиков);

— строгая герметизация, проведение пункции и дренирова-
ния;

— создание и поддержание отрицательного давления в плев-
ральной полости на физиологическом уровне (2—4 мм вод. ст.).

В хирургическом лечении нуждаются примерно 5—10 % по-
страдавших с закрытой травмой и проникающими ранениями в
грудь.

Показаниями к неотложной операции являются следующие ви-
ды проникающих ранений в грудь:

— ранения сердца,

— открытый пневмоторакс,

— продолжающееся кровотечение в плевральную полость,

— напряженный клапанный пневмоторакс, не купирующийся
методом активной аспирации,

— свернувшийся гемоторакс,

— обширные повреждения легкого.
В посттравматическом периоде закрытой травмы груди наи-
более частыми осложнениями являются пневмония, абсцесс легких, плеврит и эмпиема плевры, возникающие в
8—10 % случаев. Прогностически неблагоприятным фактором
развития этих осложнений является прежде всего тяжелая трав-
ма, к которой относятся множественные переломы ребер, ушиб
легкого (внутрилегочные гематомы), гемоторакс, пневмоторакс,
особенно при сочетании перечисленных факторов риска.

Уменьшение частоты посттравматических осложнений при
закрытых повреждениях груди достигается ранней ликвидацией
гемопневмоторакса при помощи активной аспирации крови и
воздуха из плевральной полости, полного расправления лег-
кого, улучшения вентиляции и газообмена в легких санацией
бронхов и вспомогательной вентиляцией легкого, применения
антибактериальной терапии с использованием антибиотиков
широкого спектра действия, а также использования физио-
терапевтических факторов (УФО, УВИ) и повышения иммуни-
тета.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 383 | Нарушение авторских прав