АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Органов

1. Повреждение легкого возникает чаще всего из-за ранения его острыми отломками сломанных ребер.

В клинической практике чаще всего наблюдаются 3 основных синдрома: пневмоторакс, эмфизема и гемоторакс.

Закрытый пневмоторакс иногда обозначается как простой пневмоторакс, представляет собой скопление воздуха в плевральной полости, различное как по объему, так и по влиянию на общее состояние пострадавшего. Воздух в плевральную полость поступает из поврежденного легкого, причиненного осколком ребра.

Воздух из-за разрыва легочной ткани, проникая в плевральную полость, воздействует на обширные рецепторные зоны плевры и усугубляет расстройства дыхания и кровообращения. В связи с этим нарушается тесное соприкосновение для плевральных листков, легкое перестает следовать за грудной клеткой и в силу своей эластичности сжимается. Воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится давление в грудной полости и внутри легкого. Коллапс легко приводит к значительному уменьшению и дыхательной поверхности легких, а, следовательно, их жизненной емкости.

Клиническая картина: одышка, учащенное дыхание, цианоз. Отмечается отставание пораженной стороны от дыхания; аускультация обнаруживает значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. Рентгенологически отмечается скопление воздуха в плевральной полости в виде прослойки газа, расположенного между грудной стенкой и спавшимся легким. Как правило, при закрытом пневмотораксе воздух попадает в небольшом количестве в плевральную полость и рассасывается в течение 5-7 дней.

Лечение направлено на расправление легкого с помощью пункции плевральной полости. При простом пневмотораксе требуется не более 1-2 пункций плевральной полости, но состояние больного бывает крайне тяжелым из-за развития клапанного пневмоторакса.

Иногда при лоскутной ране легко или одновременно при повреждении достаточно крупного бронха возникает внутренний клапанный пневмоторакс. В таких случаях при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, но при выдохе путь его для выхода через бронхи и трахею оказывается закрытым легочным лоскутом. Каждый последующий вдох увеличивает количество воздуха в плевральной полости, а следовательно, и давление в ней. Возникает грозная картина прогрессирующего напряженного пневмоторакса, когда легкое на стороне ранения предельно сжато, средостение смещено, диафрагма вдавлена в брюшную полость и межреберные промежутки предельно расширены и выпячены. Такого больного спасает торакоцентез или срочная торакотомия.

Положительное давление в плевральной полости, поддерживаемое наличием клапанного механизма, должно быть немедленно устранено. В качестве простейшего мероприятия производится пункция плевральной полости толстой иглой во II межреберье по средне-ключичной линии. Эвакуация воздуха проводится до полного расправления легкого. При клапанном пневмотораксе, как правило, требуется наложение пассивного дренажа по Бюлау, или оперативного лечения.

Одним из довольно частых проявлений пневмоторакса является образование подкожной эмфиземы, которая подразделяется на: а) ограниченную, б) распространенную, в) тотальную. При медиастинальной эмфиземе показано: а) оперативное лечение, б) дренирование средостения. Противопоказана форсированная ИВЛ. Находящийся в плевральной полости воздух проникает через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку и распространяется по ней на грудную клетку, шею, лицо. Особенно способствуют этому процессу те условия, которые возникают при клапанном пневмотораксе.

Наиболее опасен переход эмфиземы на средостение. По его рыхлой клетчатке воздух распространяется очень быстро и может вызвать значительное сдавление сердца, вплоть до экстраперикардиальной тампонады. Продвижение эмфиземы вверх, на шею иногда ведет к сдавлению трахеи.

Экстраперикардиальная тампонада сердца ведет к застою, сдавлению верхних и нижних полых вен, а также правого предсердия. Сдавление легочных вен ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правому сердцу – к уменьшению наполнения и легочных артерий. Все это приводит к одышке, а уменьшение объема грудной полости в связи с расширением средостения увеличивает дыхательную недостаточность.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, наступившее вследствие повреждения грудной стенки или органов грудной полости. Симптоматика определяется количеством крови в плевральной полости.

По величине гемотораксы подразделяют на три группы: а) малые – с уровнем скопившейся крови (жидкость находится в плевральной полости, 300-400 мл, затемнение до угла лопатки), б) средние – достигающие середины лопатки, в) большие - подымающиеся выше середины лопатки (1000 мл), г) тотальный – затемнение всего легочного поля, > 1000 мл. (П.А. Куприянов, 1958). Величина гемоторакса в значительной степени определяет исход ранения.

Темпы нарастания гемоторакса зависят в первую очередь от источника кровотечения. Особенно обильны кровотечения при ранениях крупных сосудов средостения. У больных, которых мы наблюдали, источниками кровотечения чаще всего были межреберные сосуды (39,3%) и сосуды легких (34,5%), реже – сердца (11%), подключичные сосуды и аорта (2,8%), внутренняя грудная артерия (3,4%). У 9% больных источник кровотечения достоверно установлен не был.

Главнейшие нарушения, связанные с гемотораксом, в основном те же, что и при пневмотораксе (смещение средостения, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, шок и т.д.). Но их отягощают явления, обусловленные развитием гиповолемии и анемии, в отдельных случаях играющие решающую роль в судьбе больного. Следует отметить, что более опасны в смысле воздействия на сердечно-сосудистую систему правосторонние гемотораксы, так как при них оказывается промедление с оказанием срочной помощи.

Излившаяся в плевральную полость кровь обычно свертывается, а затем вследствие фибринолиза становится жидкой. При большом гемотораксе часто образуются сгустки (свернувшийся гемоторакс), которые препятствуют расправлению легкого и нагнаиваются.

Рентгенологически минимальное количество крови выявляется при 250 мл. Из специальных методов исследования имеет значение проба Рувилуа-Грегуара (на продолжающееся кровотечение). Считается, что если кровь, полученная при пункции из плевральной полости потеряла способность свертываться, то это указывает на остановку кровотечения. В противном случае кровотечение продолжается.

Лечение гемоторакса состоит в его ликвидации, причем по возможности раньше, как только он установлен. С этой целью ежедневно производят плевральные пункции и отсасывание содержимого плевры с последующим введением в плевральную полость антибиотиков. Однократной пункцией ликвидировать гемоторакс обычно не удается, так как оставшаяся кровь раздражает плевру, в связи с чем происходит накапливание серозного экссудата. Поэтому нужны повторные пункции до полного расправления легкого. Большую опасность представляет так называемый свернувшийся гемоторакс. Он, как правило, нагнаивается, приводя к эмпиеме плевры. При образовании свернувшегося гемоторакса необходима торакотомия, а если он развился после торакальной операции – реторакотомия.

Оперативное лечение при повторном накоплении крови при выделении через дренаж более 500-600 мл за 2-3 часа.

При подкожной эмфиземе специальных лечебных мероприятий не требуется, и лишь при ее нарастании на коже делают насечки (для выделения воздуха) или вводят под кожу несколько толстых игл типа Дюфо. При эмфиземе средостения производят верхнюю медиастинотомию путем разреза кожи в области яремной ямки длиной 2 – 2,5 см, через который пальцем тупо расслаивают клетчатку средостения и для дренирования вводят резиновые трубочки.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 306 | Нарушение авторских прав