Диагноз
Клиническое обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Насколько нехарактерны жалобы больного туберкулезом почки, настолько характерным бывает анамнез. Перенесенный туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, экссудативный плеврит и т. п. в значительной степени подкрепляют подозрение на туберкулез почки. Очень важно выяснить наличие длительного контакта с больными туберкулезом. Если таковой имел место и у пациента выявлен туберкулез, то весьма целесообразно установить, какую терапию получал первый больной, так как у второго микобактерии туберкулеза могут быть уже устойчивыми к этим препаратам.
Физикальные методы клинического обследования мало информативны для распознавания туберкулеза почки, особенно ранних его стадий. Болезненность при поколачивании поясничной области и при глубокой пальпации в подреберье обычно не выражена.
Прощупать почку при туберкулезе удается лишь в редких случаях (при пионефрозе, гидронефрозе, вследствие туберкулезной стриктуры мочеточника). Важное значение для диагностики туберкулеза почки имеет ощупывание наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков. Обнаружение в них характерных изменений подкрепляет подозрение на наличие туберкулеза почки, так как он наблюдается примерно у половины мужчин, страдающих туберкулезом половых органов.
Большую роль в подтверждении диагноза туберкулеза почки и мочевых путей играют лабораторные исследования. Наибольшее значение имеют анализы мочи, которые позволяют выявить следующее: пиурию, гематурию, протеинурию и патогно-моничный признак — микобактерии туберкулеза. Лейкоцитурия может быть как проявлением туберкулеза, так и сопутствующего пиелонефрита- Более информативными являются методы количественной оценки степени лейкоцитурии (Каковского- Аддиса, Амбюрже, де Альмейда- Нечипоренко), которые позволяют выявить наличие патологического количества форменных элементов крови в моче даже тогда, когда микроскопия осадка мочи патологических изменений не выявляет. Для туберкулеза почек характерна кислая реакция мочи. Протеинурия при туберкулезе почки является «ложной», т. е. не связана с поражением клубочковой мембраны, а является следствием наличия в моче большого количества форменных элементов, продуктов воспаления.
Достоверным признаком туберкулеза почки является выявление микобактерии туберкулеза в моче.
К сожалению, все методы определения микобактерии туберкулеза в моче выявляют их далеко не у всех больных туберкулезом почки. Даже с помощью наиболее чувствительной, биологический пробы обнаружить микобактерии туберкулеза удается только у 70—80 % больных. Дело в том, что микобактериурия имеет интермиттирующий характер. В связи с этим важное значение приобретает многогранность исследований. Бактериоскопию желательно производить ежедневно на протяжении всего обследования, а посев мочи — не менее 3 дней подряд.
Большое значение в диагностике туберкулеза почек играют туберкулезные провокационные пробы. Они представляют собой модификации подкожной туберкулиновой пробы Коха.
Рентгенологическое исследование позволяет определить топографию и распространенность патологического процесса в почке. Уже при обзорной рентгенографии можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, мочеточника, предстательной железы. Тени петрификатов отличаются от теней почечных камней своей негомогенной структурой, неправильной формой, локализацией в проекции паренхимы, а не чашечно-лоханочной системы. После обзорной рентгенографии мочевой системы выполняют экскреторную урографию. При достаточной сохранности функции почки в большинстве случаев нефротуберкулёза этот метод позволяет получить четкое изображение почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря. Ретроградную пиелографию следует применять при обследовании больного с подозрением на туберкулез почки только в тех случаях, когда с помощью экскреторной урографии из-за значительного снижения функции почки получить достаточно четкого изображения не удается. В тех случаях когда функция почки резко снижена, а провести катетер по мочеточнику ретроградно не удается из-за его сужения, изображение почки можно получить путем чрескожной пункционной антеградной пиелографии. Выполнять ее необходимо под ультразвуковым наведением.
Как завершающий этап экскреторной урографии больному может быть выполнена нисходящая цистография, на которой выявляются признаки специфического поражения мочевого пузыря. Длительно существующее поражение мочевого пузыря может привести к нарушению замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс можно с помощью ретроградной цистографии. Почечная ангиография при туберкулезе почек выполняется в тех случаях, когда планируется резекция почки. Ангиография в этих случаях позволяет определить тип кровоснабжения почки, возможность проведения и границы резекции. Арсенал морфологических методов исследования дополняется ультразвуковым В-сканированием и компьютерной томографией, которые позволяют получить сведения о морфологическом состоянии почек независимо от их функционального состояния, выявить полости минимальных размеров в паренхиме, а также очаговые изменения ее плотности.
Более точные сведения о ранних нарушениях функции почек, о функциональном состоянии различных сегментов почки позволяют получить радиоизотопные методы диагностики радиоизотопная ренография и динамическая сцинтиграфия. В совокупности с результатами морфологических методов данные радиоизотопных исследований дают возможность точно оценить степень деструкции почечной паренхимы, определить стадию процесса и выбрать метод лечения
При появлении специфических туберкулезных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря важное диагностическое значение приобретает цистоскопия. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря характерны следующие признаки появление в мочевом пузыре рядом с устьем пораженной почки туберкулезных бугорков, язв, Рубцовых втяжений, зияние и деформация мочеточникового устья. Иногда бывает трудно отличить туберкулезную язву от простой или грануляционные разрастания слизистой при туберкулезе от опухоли мочевого пузыря. В таких случаях для уточнения диагноза необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.
Дифференциальный диагноз Характерные диагностические критерии различных форм ТМПО приведены ниже.
Паренхиматозный туберкулез — прижизненный диагноз устанавливается редко, поскольку характерной рентгенологической картины процесс не имеет. Диагноз может быть установлен при обнаружении МВТ в случае отсутствия при рентгенологическом исследовании и УЗИ деструктивных изменений со стороны почек.
Туберкулезный папиллит — рентгенологическая картина характеризуется деструкцией одного или нескольких почечных сосочков. При невыявлении МВТ в моче и отсутствии фтизиатрического анамнеза эта форма часто неправильно расценивается как хронический пиелонефрит.
Кавернозный туберкулез почек разделяют на моно- и поликавернозный, с односторонним или двусторонним поражением. Рентгенологическая картина зависит от типа каверны. В случае каверны как следствия туберкулезного папиллита на урограмме определяется округлая, расширенная отшнурованная чашечка. Рентгенологическая картина «кортикального» деструктивного туберкулеза почек сначала весьма скудна. Единственный признак существования полости в корковом веществе — своеобразное выбухание контуров почки соответственно локализации каверны, что вместе с деформацией и смещением чашечек обычно доказывает существование кортикального очага деструкции/Более информативны в этих случаях результаты УЗИ и КТ. При отрицательных посевах мочи на МВТ в зависимости от типа каверны необходимо проводить дифференциальную диагностику кавернозного туберкулеза почек со следующими заболеваниями: простая киста почки;
• изолированная каликоэктазия вследствие сосудистых конфликтов;
• паразитарные поражения почек;
• опухоль почки;
• врожденные аномалии развития почек.
Диагностика туберкулезного пионефроза достаточно сложна в силу скудости клинической картины. Клинически выраженная интоксикация и температурная реакция часто отсутствуют. Очень редко при УЗИ.удается определить гидрофильность коркового слоя, снижение подвижности почки при дыхании.
Коховский нефроцирроз — диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленной нефункционирующей почки. Поскольку эта форма является исходом длительно текущего активного туберкулеза, в контралатеральной почке также имеются деструктивные процессы той или иной степени выраженности.
Омелотворенная или частично омелотворенная почка является вариантом самоизлечения. Процесс имеет характерную рентгенологическую картину массивной кальци-фикации пораженного органа. Обнаружение такой почки, как правило, оказывается случайной находкой.
При туберкулезном уретерите процесс чаще поражает нижнюю треть мочеточника, существенно реже область лоханочно-мочеточникового сегмента, но может развиться на протяжении любого его отрезка. Клиническая картина зависит от скорости прогрессирования туберкулезного процесса. Довольно часто классический туберкулезный уретерит со стриктурой в нижней трети и уретерогидронефрозом выявляют при случайном обследовании, когда функция почки уже потеряна. Рентгенологически туберкулезный уретерит определяется в виде единичной или множественных стриктур, чередующихся с участками расширения мочеточника. При множественных стриктурах возникает характерная картина «четкообразного» мочеточника. В зависимости от стадии процесса (воспаление с отеком, гипертрофией мышечного слоя или склерозирование) мочеточник определяется в виде расширенной извитой трубки без сохранения цистоидов или он «натянут, как струна». В последнем случае при цистоскопии устье на стороне поражения кратерообразно втянуто, зияет, иногда смещено к центру. Поскольку изолированного туберкулезного уретерита не бывает, в почке всегда определяются деструктивные процессы разной степени выраженности. Дифференциальный диагноз проводится с изменениями мочеточника при шистосоматозе, сосудистых конфликтах, опухолях мочеточника и забрюшинного пространства, ретроперитонеальном фиброзе, последствиях травм, врожденных аномалиях развития.
Клиническая картина туберкулеза мочевого пузыря соответствует упорному хроническому циститу с частыми обострениями, не поддающемуся неспецифической антибактериальной терапии. Клинические проявления туберкулеза мочевого пузыря иногда являются первыми субъективными проявлениями туберкулеза почек. Постепенно дизурические явления нарастают, присоединяется терминальная болевая макрогематурия, прогрессивно уменьшаются порции мочи и интервалы между мочеиспусканием. С течением времени к эксудатив-но-некротическим изменениям присоединяются рубцовые процессы, формируется микро-цистис. Рубцовые изменения в области устьев приводят к развитию пузырно-мочеточниковых рефлюксов. В случае присоединения вторичной инфекции возникают жалобы, характерные для гнойного воспаления, повышается температура тела.
Туберкулезное поражение мочевого пузыря на ранних стадиях проявляется характерной цистоскопической картиной: пятнистая гиперемия слизистой, буллезный отек вокруг устьев мочеточников, туберкулезные бугорки, язвы. Однако чаще при цистоскопии обнаруживаются неспецифические воспалительные изменения слизистой — диффузная гиперемия, особенно в области мочепузыр-ного треугольника, изменения по типу кистозного или фолликулярного цистита (буллезный отек и грануляции, фибринозный налет). Возможно развитие псевдоопухолевых воспалительных вегетации. При гистологическом исследовании био-птатов слизистой определяется неспецифический цистит (чаще фолликулярный), лейкоплакия. При дальнейшем про-грессировании процесса на месте язв появляются звездчатые рубцы, устья мочеточников- -«втягиваются», приобретая кратерообразную форму, зияют. В комплексе диагностики ТМПО у женщин цистоскопия с полифокальной биопсией является обязательным мероприятием. Однако следует учитывать, что, если положительный результат гистологического исследования всегда свидетельствует о туберкулезе почки, отрицательный результат не позволяет исключить этот диагноз.
Дифференциальный диагноз следует проводить с интерстициальным, фолликулярным и язвенно-некротическим циститом, раком мочевого пузыря.
Локализованный туберкулез предстательной железы не имеет собственной клинической картины, за исключением тех редких случаев, когда при опорожнении микрокаверны простаты в уретру пациент отмечает отхождение в начале мочеиспускания «серой пробки» — казеозных масс. Заболевание протекает обычно под маской хронического простатита, однако возможна и острая манифестация. В 30% случаев отмечается повышение ПСА в сыворотке крови. При ректальном исследовании простата чаще асимметрична, каменистой плотности, болезненная, гладкая, с четкими контурами. В случае распространения воспаления за пределы капсулы контур железы становится нечетким, парапростатическая клетчатка инфильтрируется. При формировании каверн поверхность железы представляет собой сочетание каменистой плотности узлов и участков западания. Однако часто, особенно при имевшей место специфической терапии по поводу экстрагенитального туберкулеза, неадекватной для окончательного излечения туберкулеза простаты, воспаление носит вялотекущий характер. Тогда при ректальном осмотре простата будет симметрична, в целом однородна, с участками тяжи-стых уплотнений. При туберкулезе простаты срединная бороздка обычно сохранена. Чаще туберкулез простаты диагностируют в запущенной стадии, когда развивается казеи-фикация. При УЗИ парауретрально определяют гиперэхогенные образования без и с акустической дорожкой, плотную капсулу. На обзорном снимке органов малого таза в проекции простаты определяются тени кальцинатов. Дифференциальный диагноз проводится с раком простаты и хроническим неспецифическим простатитом. Определенную помощь может оказать биопсия простаты, однако чаще всего очаги бывают настолько плотными, что проникновение в них биопсийной иглы затруднено. При выявлении туберкулеза простаты обязательно проведение полного комплексного фти-зиоурологического обследования, т.к. половой туберкулез в половине случаев сочетается с туберкулезом почек.
Туберкулез придатка яичка манифестирует в 1/3 случаев как острый эпидидимит, а в 2/3 как хронический процесс. При остром начале клинические проявления могут быть спровоцированы воздействием следующих факторов: травма, переохлаждение, сексуальные и алкогольные эксцессы. Пальпаторно придаток и яичко представлены единым конгломератом, кожа мошонки гиперемирована, элементы семенного канатика отечны, канатик достигает 3 см в диаметре. Пальпаторно и при УЗИ определяются участки распада. Возможно быстрое формирование свищей мошонки.
При хроническом варианте случайно на фоне общего благополучия пациент или чаще врач при обследовании отмечают плотное, иногда бугристое, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное образование размером с перепелиное яйцо на месте придатка яичка. Яичко в процесс вовлекается крайне редко. Семенной канатик иногда пальпаторно имеет четкообразное строение. В ряде случаев отмечается умеренное симптоматическое гидроцеле. Дифференциальный диагноз проводится с неспецифическими эпидидимитами, простыми гидроцеле, онкологическими процессами.
Клинические проявления туберкулезного везикулита скудны и неспецифичны. Часто единственной жалобой пациента является гемоспермия, носящая иногда сезонный, весенне-осенний характер. Довольно быстро при туберкулезе семенных пузырьков происходят склеротические изменения шеек везикул, а сами пузырьки вследствие нарушения эвакуации секрета сначала существенно увеличиваются в размерах (иногда до сантиметра в диаметре), а затем атрофируются. Осложнением туберкулезного везикулита является распространение туберкулезного процесса на" брюшину с развитием туберкулезного перитонита. Заподозрить эту форму можно при ректальном исследовании (существенное увеличение пузырьков в размерах), уретроцистоскопии (одно- или двустороннее сужение протока) или цистоуретрогра-фии (заброс контрастного вещества в везикулу вследствие ригидности шейки). Необходим дифференциальный диагноз с неспецифическими везикулитами.
Туберкулез уретры чаще диагностируется в стадии рубцовых изменений по данным уретрографии.
Клинические признаки крайне скудны (затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи). При присоединении вторичной инфекции развивается клиника подострого уретрита. Иногда по ходу уретры может прощупываться практически безболезненный инфильтрат. Прорыв инфильтрата может произойти как в уретру, так и на кожу с образованием свища.
Диагностика основывается на обнаружении МВТ в моче, соскобе и отделяемом из уретры, выявлении характерных изменений верхних мочевых путей. Уретроскопическая картина и данные уретрорафии неспецифичны.
Дифференциальный диагноз проводится с хроническими уретритами, постгонорейными стриктурами уретры.
Туберкулезный баланопоетит развивается при массивном выделении МВТ с мочой, туберкулезе уретры, особенно в сочетании с фимозом. Собственной клинической картины процесс не имеет. Диагностика основывается на обнаружении МВТ в моче, выявлении характерных изменений верхних мочевых путей. Дифференциальный диагноз проводится с неспецифическими баланопоститами.
Туберкулез полового члена встречается крайне редко. Может развиться вследствие распространения процесса из уретры на кавернозные тела или при попадании МВТ извне на поврежденную кожу полового члена (при обрезании, орогенитальном половом контакте). Клинические проявления — вялотекущее язвенное поражение полового члена, сопровождающееся грубым рубцеванием и деформацией. Заподозрить процесс можно на основании полового анамнеза, неэффективности неспецифической терапии, выявлении характерных изменений верхних мочевых путей и половых органов.
Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 1047 | Нарушение авторских прав
|