АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. В отличие от гепатита В, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела

В отличие от гепатита В, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела. Антигены вируса гепатита С, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Это существенно ограничивает возможности оценки течения и активности инфекционного процесса. Антигены вируса гепатита С могут быть обнаружены в биоптатах печени при использовании иммунногистохимических методов исследования. Недавно появились указания о разработке нового подхода к индикации антигенов вируса гепатита С в крови. Первым этапом является освобождение антигенов из клеточных структур путем лизирования сыворотки, вторым - улавливание антигенов с помощью специфических моноклональных антител. Внедрение этого метода в клиническую практику призвано существенно обогатить возможности диагностики и контроля за течением ГС.

Антитела к антигенам вируса гепатита С (анти-HCV) в своем большинстве (за исключением антител к coreAg класса М) не свидетельствуют о продолжающейся репликации вируса, не характеризуют ее активность, могут соответствовать постинфекции. Приходится также учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти-HCV донора, при однократной индикации не обязательно свидетельствующие о посттрансфузионном заражении ГС. Индикация анти-HCV в основном решает задачу этиологического диагноза, но не характеризует течение инфекции (острое, хроническое) и не решает задачу прогноза. У больных хроническим ГС анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободной форме, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов. Их содержание относительно большее при развитии HBV/HCV микст-гепатита.

Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной области вируса гепатита С. Этим определяется их неодинаковая специфичность и, соответственно, разная диагностическая информативность индикации. Для скрининговой индикации анти-HCV используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего референс-теста метод иммунноблота (RIBA).

Информативность исследований существенно повышается при комплексной оценке широкого спектра анти-HCV, обязательно в условиях динамического контроля. Такая система наблюдения позволяет уловить изменения соотношения антител к разным антигенам вируса гепатита С. Кроме того, оценка результатов только разовых исследований не всегда убедительна с учетом возможности, так называемой, фазы "окна". Такой подход, в частности, особенно важен для разграничения острой фазы ГС от хронической.

В латентную фазу анти-HCV класса IgM практически не улавливаются. Они вновь появляются во время обострений, большей частью в сочетании с повышением АлАТ. Отметим, что при HCV-инфекции динамический контроль за АлАТ существенно дополняет оценку динамики анти-HCV и является важным критерием характеристики течения болезни.

Обнаружение в крови HCV-РНК является основным арбитражным критерием, характеризующим вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся активной репликации HCV. В связи с малым содержанием РНК для контроля может быть использован только метод ПЦР. Определение HCV-РНК в крови называют "золотым стандартом" диагностики и разграничения разных вариантов течения ГС. Только на основе определения HCV-РНК стало возможным генотипирование вируса, существенно повысившее информативность лабораторного исследования больных. В острую фазу гепатита РНК выявляется в крови уже через 1-2 недели после заражения, т.е. задолго до появления анти-HCV. При дальнейшем течении отмечена прямая корреляция обнаружения HCV-РНК и выявления анти-HCV IgM. Установлено, что при высоком содержании HCV-РНК в сыворотке крови она большей частью обнаруживается в биоптатах печени. Высокоинформативен динамический контроль за HCV-РНК, позволяющий уже в латентную фазу инфекционного процесса, нередко при отсутствии анти-HCV, прогнозировать хроническое течение ГС.

ПЦР-индикация РНК, причем не только в сыворотке крове, но и в биоптатах печени, имеет важное значение в подтверждении роли HCV в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У данной категории больных HCV-РНК иногда регистрируется и при отсутствии анти-HCV в крови.

Больным с подозрением на хронический ГС рекомендуется проведение биопсии печени для исключения других возможных причин заболевания печени и для оценки активности и стадии поражения печени (наличие цирроза). У больных циррозом печени при "слепой" чрескожной биопсии морфологические признаки цирроза примерно в 20% случаев могут не выявляться вследствие крупноузлового поражения печени или недостаточного забора материала. Биопсия печени противопоказана при нарушениях свертывающей системы крови или расширении внутрипеченочных желчных протоков. Наиболее целесообразным является выполнение биопсии при лапароскопии или трансвенозным путем. Характерными морфологическими признаками хронического ГС являются лимфоидные скопления или фолликулы в портальных трактах, которые могут встречаться изолированно или в сочетании с воспалительной инфильтрацией портальных трактов и повреждением желчных протоков той или иной степени выраженности. Обычно наблюдаются мелкоочаговые некрозы и лимфоидноклеточные инфильтраты внутри долек, жировая дистрофия гепатоцитов (у 3/4 больных). Гистохимический анализ позволяет выявить антиген вируса гепатита С в ткани печени, с помощью ПЦР обнаруживают HCV РНК. Чем выше содержание HCV в печени, тем более выражены признаки воспаления. Высокие концентрации вируса выявляются в поздних стадиях хронического заболевания печени.

Таким образом, наиболее частыми морфологическими признаками ХГС являются:

мягкий хронический гепатит

лимфоидные фолликулы

лобулярные некрозы и лимфоидные инфильтраты, жировая дистрофия, ацидофильные тельца

HCV-антиген в ткани печени (гистохимическое свечение)

HCV РНК (ПЦР)

Использовавшаяся до недавнего времени классификация хронического гепатита, основанная на гистологических критериях (согласно которым выделялись хронический персистирующий, хронический активный и хронический лобулярный гепатит), отражает скорее степень тяжести заболевания, чем самостоятельные формы болезни. В зависимости от репликации вируса, состояния иммунной системы организма и других факторов эти "формы" могут переходить друг в друга и каждая из них - в цирроз печени и/или ГЦК. В настоящее время хронический гепатит клинически определяется более общими терминами: "мягкий", "умеренный" или "тяжелый".

Современная классификация хронического гепатита, разработанная совместно гепатологами Европы и США (табл. 1), основана на определении степени активности (оценка тяжести) и стадии (оценка прогрессирования) заболевания. Для оценки тяжести хронического гепатита наиболее широко используется индекс гистологической активности Кноделя, имеющий четыре компонента, каждый из которых оценивается по балльной системе (табл. 2). На основании суммарного индекса, полученного при оценке трех первых компонентов, выделяется "мягкий", "умеренный" или "тяжелый" хронический гепатит (табл. 3). Четвертый компонент (отсутствие или наличие фиброза, цирроз) в действительности характеризует стадию заболевания (табл. 4), коррелируя с другими методами оценки фиброза.

Таблица 1

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 345 | Нарушение авторских прав