АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Склеротерапия

Одним из способов коррекции ХВН является интравазальное введение склерозирующих веществ. Цель инъекции – добиться разрушения интимы венозного сосуда и вызвать его полную облитерацию.

К неоспоримым преимуществам склеротерапии следует отнести миниинвазивность, эффективность, безопасность и возможность ее использования на разных стадиях развития варикозной болезни.

Как и многое, существующее в медицине, склеротерапия была впервые применена ГИППОКРАТОМ в 370 году до н. э.. Им было описано воспаление и облитерация варикозной вены после её инфицированной пункции.

В настоящее время существует несколько основных методик склеротерапии, отличающихся способами введения склерозирующего вещества.

«Нисходящая» методика предложена в 1920 году J. Sicard и R. Tournay Авторы в первую очередь склерозировали вены в проксимальных отделах конечности и при этом категорически отрицали необходимость эластической компрессии конечности. Данный метод получил название «французского».

В 50-е годы СИГГ и ОРБАХ предложили восходящий способ склерооблитерации вен от голени к бедру. Перед введением склерозанта авторы освобождали вену от крови созданием «воздушного блока», т. е. введением небольшого количества воздуха в просвет сосуда. Эта методика носит название «швейцарской».

В 1967 году профессор Феган, Дублин, Ирландия, опубликовал свой опыт склерозирующего лечения варикозной болезни с использованием оригинальной техники, основанной на опорожнении от крови венозного сегмента, подлежащего облитерации, длительной эластической компрессии и высокой физической активности пациента сразу после процедуры. Способ Фегана получил название «ирландского».

Каждое из направлений флебосклеротерапии имеет своё патогенетическое обоснование. Несмотря на различия, все из описанных методик нашли своё распространение в самых различных странах мира. В России наибольшее распространение получила ирландская методика профессора Фегана.

Разнообразие методик склеротерапии позволяет варьировать способы лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации. Склерооблитерация может выступать в роли основного метода коррекции варикозной болезни или, значительно чаще, являться составной частью склерохирургического лечения. В сочетании с хирургическим воздействием использование метода может быть интра- и послеоперационным. Во время хирургического вмешательства препарат вводится либо инъекционно, либо через интравазально введенный катетер. Эта технология получила название «катетерной стволовой склеротерапии».

В трудных случаях, например у тучных больных или для склеротерапии перфорантных вен, применяют ультразвуковое картирование области введения или «эхосклеротерапию». Методика позволяет обеспечить надежность введения склерозанта в просвет сосуда и оценить эффективность процедуры в режиме реального времени.

Более 70% флебологов в мире считают необходимым выполнять флебосклерозирующее лечение в горизонтальном положении пациента. Это обеспечивает адекватное опорожнение просвета вены, предотвращает возникновение ортостатических реакций во время проведения процедуры.

Для проведении инъекционной склеротерапии используют специальные иглы размерами от 25 до 30 G. Иглы, изогнутые под углом 45 градусов или соединённые со шприцем через катетер, обеспечивают эффективное внутрипросветное введение склерозанта в просвет очень мелких сосудов.

Важнейшим и обязательным этапом склеротерапии является эластическая компрессия конечности. Она должна быть непрерывной и круглосуточной в течение всего периода лечения. Продолжительность компрессии после окончания склеротерапии при лечении варикозных вен калибра 0,5 см и более должна составлять 10-14 суток. Для внутрикожных вен и ретикулярных телеангиоэктазий этот срок составляет 3-5 суток.

После процедуры пациенту необходима часовая прогулка. В ограничении физической активности и трудовой деятельности пациент не нуждается. Признаками надёжной облитерации являются:

1) полное исчезновение просвета вены на всём протяжении,

2) сокращение её диаметра в 2-3 раза по сравнению с исходным размером,

3) отсутствие перивазальной воспалительной реакции.

Как и любой способ инвазивного воздействия на организм пациента, склеротерапия может иметь ряд осложнений, от клинически незначимых до угрожающих здоровью. Все осложнения можно разделить на ранние, развивающиеся во время или непосредственно после введения препарата, и поздние, возникающие через некоторое время после окончания процедуры. К первой группе осложнений можно отнести ваговазальные и аллергические реакции, болевой синдром, возникновение гематом.

К поздним осложнениям относят гиперпигментацию, тромбофлебит и некрозы кожи.

Особое значение имеет постинъекционная гиперпигментация, сводящая на нет косметические результаты лечения. Частота её возникновения может составлять от 10 до 30 % случаев. Чаще всего она развивается при использовании склерозантов больших концентраций. Кроме того, она также может возникать при склеротерапии вен голеней у пациентов, принимающих антибиотики из группы макролидов, препараты железа или имеющих высокий уровень эстрогенов в крови.

Абсолютно надёжных методов профилактики данного осложнения не существует. Однако, большинство исследователей считает, что активные действия со стороны врача в данном случае не требуются, поскольку гиперпигментация самостоятельно регрессирует в сроки от 1 мес до 3 лет. Некоторые авторы, наоборот предпринимают попытку помочь пациентам в подобных ситуациях с помощь оригинальных лекарственных растворов.

В отдельную группу осложнений можно отнести развитие вторичных телеангиоэктазий или сосудистых звёздочек. Они могут развиваться в различные сроки после манипуляции у пациентов с сохраняющимся вено-венозным рефлюксом.

В такой ситуации врач должен критически оценить возможности склеротерапии как самостоятельного метода и предложить больному более радикальный способ лечения. В противном случае, пациент будет вынужден всю свою жизнь проводить курсы склеротерапии, но может так и не достичь желаемого результата.

В значительной степени безопасность манипуляции зависит от характеристик используемых в современной флебологии склерозирующих веществ. По механизму действия флебосклерозирующие препараты можно разделить на три группы. Это детергенты, осмотические растворы и коррозийные препараты. В Российской Федерации как наиболее эффективные и безопасные разрешены к применению препараты только первой группы. К ним относят этоксисклерол, фибро-вейн и тромбовар.

Детергенты вызывают коагуляцию белков эндотелия, не стимулируя образования тромбов и не оказывая повреждающего действия на форменные элементы крови. За 1 секунду препарат оказывает своё действие в пределах 10-15 см от места введения.

За одну процедуру доза вводимого препарата не должна превышать 5 мл для 3% растворов и 10 мл – для флебосклерозирующих препаратов низких концентраций. Повторные лечебные процедуры целесообразно выполнять с перерывами в срок от 5-7 дней до 2-3 недель.

В последние несколько лет в практику флебологиченских центров Европы внедрёна новая склерозирующая техника «FOAM-FOAM».При этом жидкий препарат, вводимый в просвет вены, трансформируется в состояние мелкодисперсной пены. Эффективность подобной методики по предварительной оценке специалистов не уступает таковой при хирургическом вмешательстве.

Флебохирургия.

Основной задачей для хирурга является устранение всех вариантов венозных рефлюксов и удаление варикозно изменённых поверхностных вен.

Комплекс оперативных манипуляций, используемых для этих целей, носит название «комбинированной флебэктомии».

Показанием к хирургическому лечению является патологический венозный сброс крови из системы глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфорантные вены вне зависимости от наличия трофических расстройств на коже нижних конечностей.

Для устранения вертикального рефлюкса через несостоятельный остиальный клапан выполняют операцию Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса или «кроссэктомию». Данное вмешательство является одним из ключевых моментов комбинированной операции при варикозной болезни и выполняется в первую очередь. Суть операции заключается в перевязке большой подкожной вены в месте её впадения в бедренную вместе с притоками. За простотой операции кроется много «подводных» камней. Важно не повредить бедренных сосудов и не оставить не устранённым сброс через сафенофеморальное соустье. При этом оставление длинной культи БПВ чревато развитием тромбоза и лёгочной эмболии в ближайшем послеоперационнном периоде и рецидивом заболевания в отдалённые сроки после операции. Наиболее оптимальным для выполнения данного вмешательства считается надпаховый доступ U. Brunnera, выполняемый на 2 см выше и параллельно паховой складки. Доступ сочетает в себе косметичность и безопасность, позволяя избегать повреждения лимфатических коллекторов и наружной половой артерии, перекидывающейся через ствол БПВ на 2-3 см дистальнее овальной ямки.

Устранение варикозного синдрома, т.е. варикозно расширенных вен, следующий этап комбинированной венэктомии. Для удаления стволов большой и малой подкожных вен на всём протяжении используют методику Бэбкокка. В просвет пересечённой вены вводят гибкий зонд. Постепенно мануально передвигают зонд на максимально возможное расстояние и выводят её из просвета вены. Следующим этапом на конце зонда фиксируют толстую оливу с острыми краями и извлекают зонд вместе с веной в обратном направлении. Удаление вены на всём протяжении называется длинным стрипингом, на протяжении половины длины – коротким стрипингом.

По методике Нарата удаляют вену из небольших разрезов, соединяя их между собой под кожей.

В настоящее время за рубежом всё большую популярность приобретает эндовазальная коагуляция подкожных вен. При этом для доставки тепловой энергии используют специальные катетеры, разогревающиеся под воздействием радиоволн определённой частоты (радиочастотная коагуляция) или гибкие лазерные световоды (лазерная коагуляция). Все этапы вмешательства выполняют под постоянным ультразвуковым контролем. Принципиальной особенностью этого вида лечения является сохранение сафенобедренного и сафеноподколенного соустий. Кроме того, после выполнения процедуры пациент может покинуть медицинский центр и заняться своей обычной деятельностью.

Устранение горизонтального рефлюкса предусматривает перевязку и пересечение несостоятельных перфорантных вен. Операция может быть выполнена надфасциальным доступом по Коккету или субфасциально по Линтону. Долгое время операцией выбора была операция Линтона. Этот этап комплексного хирургического лечения в классическом варианте требует широкого рассечения мягких тканей голени, что, кроме травматичности, приводит к частым осложнениям со стороны послеоперационной раны и формированию косметического дефекта после лечения.

В настоящее время, при варикозной болезни, особенно протекающей с трофическими расстройствами, ведущую роль играет эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS). Подобное вмешательство может быть выполнено как при открытых трофических язвах, являющихся противопоказанием к традиционным методам хирургического лечения, так и при вторичных нарушениях лимфатического оттока. Проведение вмешательства под фасцией вне зоны лимфатических сосудов предохраняет их от дополнительной травмы, а декомпрессия подкожных вен при устранении вено-венозного рефлюкса и редукции подкожной флебогипертензии создаёт оптимальные условия для разрешения отёка.

Для выполнения эндоскопической диссекции перфорантных вен используют специальную аппаратуру, позволяющую выполнить основной этап вмешательства через небольшие проколы кожи на голени. Использование видеооптики существенно облегчает задачу операционной бригаде. При этом обработку, т.е. пересечение, несостоятельных перфорантных вен выполняют коагулятором. В отдельных случаях возможно предварительное применение сдавливающих просвет сосуда клипс.

Эндовидеохирургические вмешательства на перфорантных венах выполняют в двух вариантах. Существует безгазовая технология, которая называется «европейской», и способ оперирования с нагнетанием газовой смеси в субфасциальное пространство для лучшей визуализации несостоятельных перфорантных вен и их обработки. Каждая из методик имеет своих последователей, свои преимущества и свои недостатки. В любом случае, цель обеих методик – перевязка перфорантных вен, устраняющих горизонтальный вено-венозный рефлюкс.

Внедрение в клиническую практику эндовидеотехнологий практически разрешило проблему травматичности хирургической коррекции несостоятельных коммуникантных вен и проблему развития послеоперационных осложнений со стороны раны. Послеоперационный период протекает более благоприятно, сокращаются сроки пребывания больного в стационаре.

Необходимо отметить, что наряду с очевидными преимуществами, операция с помощью видеооптики нисколько не уступает по радикальности вмешательству из большого доступа. При адекватной диагностике и правильном техническом выполнении, эндоскопически обрабатывают все несостоятельные коммуникантные вены, независимо от особенностей их анатомического расположения.

Наиболее актуально применение эндовидеотехнологий у пациентов, которые страдают декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности, посттромбофлебитическим синдромом.

Определённой альтернативой эндоскопическим методикам является деструкция перфорантных вен под ультразвуковым контролем либо с помощью инструментов для минифлебэктомии, разработанными российскими специалистами. Размеры инструментов и специальная техника позволяют оперировать из доступов в 5-10 мм, что не требует даже наложения кожных швов.

Разнообразие существующих методик сводится к одному – к улучшению результатов лечения и улучшению качества жизни пациентов, перенесших оперативное вмешательство на венозной системе нижних конечностей.

Что касается оперативного лечения ПТФС, связанного с реконструкцией клапанного аппарата глубоких вен, то это довольно серьёзная проблема флебохирургии, доступная лишь специализированным хирургическим центрам. Разрабатываемые методики оперирования пока не нашли широкого внедрения в хирургическую практику из-за неудовлетворительных отдалённых результатов лечения.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 522 | Нарушение авторских прав