АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения. При неблагоприятном течении заболевания и декомпенсации хронической венозной недостаточности возникают разнообразные осложнения

При неблагоприятном течении заболевания и декомпенсации хронической венозной недостаточности возникают разнообразные осложнения. Развитие их ухудшает результаты лечения и требует дополнительных материальных и физических затрат.

Все осложнения можно разделить на две большие группы. Это тромбоэмболические и трофические. Осложнения первой группы могут возникнуть на любой стадии заболевания и при любой степени ХВН. Трофические нарушения со стороны кожи и мягких тканей говорят о прогрессировании процесса и переходе его в более высокий класс по классификации SEAP.

Одним из наиболее грозных осложнений хронической венозной недостаточности является развитие острого тромбофлебита. При этом стенка вены и окружающие её ткани воспаляются, а в просвете сосуда образуется тромб. Процессом могут быть поражены как поверхностные, так и глубокие вены.

Если затронуты поверхностные вены, то клинически процесс проявляется всеми признаками воспаления (тумор, рубор, долор, солор, функция леза). Как правило, диагноз сомнения не вызывает.

Наиболее опасной формой воспаления поверхностного коллектора является острый восходящий тромбофлебит, угрожающий развитием фатальных эмболических осложнений. При этом уровень воспаления прогрессивно распространяется вверх по конечности, оставляя за собой полосу гиперемии и воспалительный инфильтрат по ходу вены. Считается, что видимую глазом границу воспаления на коже, граница верхушки тромба в просвете вены опережает на 15-25 см. Например, при локализации тромбофлебита в нижней или средней трети бедра, верхняя граница тромба может достигать остиального клапана или переходить на глубокие вены, вызывая острый илеофеморальный тромбоз.

Наиболее опасны «флотирующие» тромбы, у которых дистальная часть фиксирована к венозной стенке, а проксимальная – свободно свисает в просвет сосуда. Это так называемые эмбологенные тромбы. Достаточно небольшого усиления кровотока в венах при подъёме с постели и происходит отрыв тромба с ТЭЛА.

Существуют разные подходы к лечению восходящего тромбофлебита. В настоящее время мы придерживаемся следующей тактики:

1) строгий постельный режим с возвышенным положением конечности;

2) эластическая компрессия;

3) низкомолекулярные гепарины в совокупности с препаратами системного и топического действия, антиагреганты, антибиотики;

4) УЗ контроль верхушки тромба.

5) При отсутствии эффекта от терапии и дальнейшем прогрессировании процесса показано оперативное лечение от минимального по объёму (в виде операции Троянова-Тренделенбурга –Дитерехса с тромбэктомией) до комбинированной венэктомии.

Различна тактика и при развитии острого илеофеморального тромбоза. Так американские флебологи методом выбора считают тромбэктомию с наложением артериовенозной фистулы с последующей длительной антикоагулянтной терапией.

К следующим тромбоэмболическим осложнениям относят тромбоз глубоких вен, который клинически проявляется болевым синдромом и отёком конечности. Становится невозможной ходьба.

Опасность тромбоза глубоких вен голени и бедра заключается в развитии осложнений, угрожающих жизни. Даже при относительно благоприятном исходе тромбозов и эмболий, в последствии могут формироваться тяжёлые патологические синдромы со стороны венозной системы.

Что же способствует развитию тромбозов?

1) Возраст. После 40 лет через каждые 10 лет риск тромботических осложнений удваивается.

2) Операция. Фактически у каждого пациента, подвергаемого хирургическому вмешательству, существует гипотетическая опасность возникновения послеоперационного тромбоза и лёгочной эмболии. Вероятность их развития возрастает при отсутствии должных профилактических мероприятий. Так, без профилактики тромбоз глубоких вен может развиться у 25% пациентов, в 1,6% случаев возникнет ТЭЛА и ещё в 1,6% наблюдений ТЭЛА будет смертельной. Опасность тромботических осложнений удваивается с каждым часом операции.

3) Переломы костей нижних конечностей приводит к возникновению тромбоза глубоких магистральных сосудов у 60-70% пострадавших.

4) Расширение подкожных вен и ХВН.

5) Ожирение. При ожирении III-IV степени после 40 лет риск увеличивается в 5 раз.

6) Онкологические заболевания. Риск больше в 2-3 раза, чем после операций у общехирургических больных.

7) Заболевания организма, связанные с гиподинамией и нарушением реологических свойств крови. Наиболее часто такие ситуации возникают при обширных, в том числе операционных, травмах и при наличии острых и хронических воспалительных заболеваниях, инсультах, ожогах.

8) Недостаточность кровообращения II-III степени с отёками конечностей и гипокинезией.

9) Беременность и роды. Частота летальных исходов при родах и после них от ТЭЛА составляет 1-3 на 100 000 родов.

10) Терапия эстрогенами или приём противозачаточных лекарств.

11) Гиперкоакуляционные синдромы.

12) Травмы и повреждения сосудов.

13) Сопутствующие заболевания – ИБС, эндартериит, васкулиты, системные аутоиммунные заболевания.

14) Переохлаждение, обезвоживание.

15) Длительные путешествия в неудобном положении, например перелёты на самолётах.

16) Вирусные и бактериальные инфекции с сосудистым синдромом.

17) Тромбозы вен в анамнезе.

Это наиболее значимые факторы. Кроме того, острому тромбофлебиту часто предшествуют ОРВИ, тонзиллиты, аллергические состояния, злоупотребление жирной пищей, алкоголем, никотином.

Пусковым моментом формирования тромбоза глубоких вен голени является выключение функции мышечно-венозной помпы, приводящей к флебостазу и нарушению реологических свойств крови. Фоновые или развивающиеся в результате патологического процесса нарушения системы свёртывания крови, ещё более повышают риск развития тромбозов и эмболий.

Клиническая картина при ТГВ определяется внезапно возникшим нарушением венозного оттока при сохранённом артериальном притоке. Основными симптомами являются острая распирающая боль в области икроножных мышц, отёк стопы и голени с увеличением объема конечности на 3-4 см, локальная гипертермия. Выделяют специфичные симптомы:

Симптом Хоманса – усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен.

Симптом Мозеса – болезненность голени при переднее-заднем сдавлении.

Симптом Ловенберга – боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм.рт.ст.

Каковыми же могут быть исходы подобного рода осложнений. О смертельной опасности ТЭЛА мы уже упоминали ранее. Со стороны поражённой конечности можно выделить несколько исходов тромбоза:

1) реканализация с разрушением клапанов;

2) стойкая окклюзия;

3) стеноз;

4) выздоровление.

Необходимо отметить, что восстановление кровотока - процесс длительный по времени и, как правило, полного восстановления функции так и не происходит. Развивается, так называемый ПТФС, о котором мы говорили ранее и который приводит к развитию ХВН нижних конечностей. Круг замкнулся. Одно заболевание порождает другое, они взаимно отягощают и поддерживают друг друга.

Для улучшения результатов лечения столь серьёзной патологии необходима ранняя диагностика и адекватное лечение тромбофлебита, в том числе и на стадии субклинических проявлений. Диагноз помогает поставить ультразвуковое картирование венозных сосудов.

Необходимо отметить, что при развившемся ТГВ лечение должно быть максимальным по объёму, с использованием всех имеющихся средств. Особое внимание уделяют компрессии, антиагрегантам, антикоагулянтам, антибиотикам и внутривенному введению реологических смесей. В качестве примера можно привести смесь, состоящую из растворов реополиглюкина, пентоксифиллина, никотиновой кислоты и гепарина.

Препаратами выбора в лечении тромбоэмболических осложнений являются низкомолекулярные гепарины – клексан, фраксипарин, далтепарин. Наиболее эффективным является КЛЕКСАН (эноксопарин), имеющий малую молекулярную массу и оптимальный фармакокинетический профиль даже при подкожном введении. Несомненным достоинством препарата является независимость его дозы от веса пациента, что облегчает его клиническое применение и повышает безопасность использования.

Клексан, впрочем, как и другие низкомолекулярные гепарины, значительно более эффективен, чем гепарин в предотвращении распространения тромба, рецидивов тромбоза и ТЭЛА.

Хирургическое лечение ТГВ показано при прогрессировании процесса и росте тромба в проксимальном направлении.

В амбулаторных условиях, после выписки из стационара пациент продолжает компрессионную терапию в течение 3 мес – 1 года в сочетании с приёмом венотоников. Окончание лечение возможно только после ультразвукового исследования с подтверждением реканализации тромбированных вен.

Помимо тромбоэмболических нарушений у пациентов могут развиваться трофические нарушения со стороны кожи и мягких тканей нижних конечностей. К ним относят венозную экзему, липодерматосклероз, фиброзирующий целлюлит. Финалом осложнений является появление трофических язв голени.

Наличие трофических язв у пациентов, страдающих заболеваниями вен нижних конечностей, представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Закрытые и активные венозные язвы выявляют у 1% населения, в 0,1% случаев поражение носит двухсторонний характер.

Типичная локализация венозных язв – медиальная поверхность нижней трети голени. Наличие язвы сопровождается тяжелыми перифокальными расстройствами окружающих мягких тканей.

Размеры язвенных дефектов могут быть различными – от нескольких см до, поистине огромных по площади, занимающие всю поверхность голени.

Причины возникновения язв разнообразны. В основе данного осложнения лежит патологический горизонтальный рефлюкс из системы глубоких вен в поверхностные через несостоятельные коммуникантные вены. Как правило, под язвенным дефектом находятся один или несколько перфорантных вен, создающие повышенный приток крови к этой области, её отёк и стойкую ишемию с развитием некротических изменений. Таким образом, никакое консервативное воздействие на язвенный дефект не будет эффективным, до того момента, пока не будет прекращён патологический венозный рефлюкс. Всё это и определяет показания к выполнению операции Линтона, наилучшим вариантом которой на сегодняшний день считается эндодиссекция.

Успешное лечение трофических язв является очень трудной задачей, которая разрешается только разумным сочетанным, этапным применением различных способов коррекции нарушений венозного оттока от конечности с использованием современных возможностей фармакотерапии и эндовидеотехнологий.

ВЫВОДЫ

Развитие ХВН – процесс, протяжённый во времени. При условии выявления и лечения заболевания на ранних стадиях можно реально сократить количество или хотя бы пролонгировать во времени появление тяжёлых форм болезни.

Противопоставление методов лечения ХВН бессмысленно. Только разумное сочетание и последовательность их применения позволяет достичь наилучших результатов в профилактике, лечении и последующей реабилитации больных.

И склеротерапия, и фармакотерапия, и различные методы хирургического лечения требуют назначения компрессионной терапии. Без компрессионной терапии лечение ХВН будет не только недостаточным, но и патогенетически неоправданным.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 401 | Нарушение авторских прав