АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозная терапия

· Общие принципы

Принципы медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности строятся на основе «медицины доказательств». К применению рекомендованы препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых, плацебо–контролируемых исследованиях; то же касается доз и кратности приема лекарственных средств. Лишь при отсутствии подобных данных в расчет принимаются результаты фармакокинетических исследований.

Все лекарственные средства для лечения хронической сердечной недостаточности можно разделить на три основные категории соответственно степени доказанности (табл.).

Табл. Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности. >>>

Основные средства – лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения хронической сердечной недостаточности (степень доказанности А):

o Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

o Бета-адреноблокаторы (β–АБ) – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

o Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β–АБ у больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью, а также при непереносимости иАПФ.

o Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах хронической сердечной недостаточности, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

o Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

Как видно, четыре из шести классов основных препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности – иАПФ, β–АБ, антагонисты альдостерона и антагонисты рецепторов ангиотензина – относятся к нейрогормональным модуляторам, что соответствует нейрогормональной модели патогенеза хронической сердечной недостаточности.

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

o Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологией хронической сердечной недостаточности; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие хронической сердечной недостаточности у больных с разными формами ИБС.

o Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом.

Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т. к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, становятся лишь вспомогательными средствами лечения хронической сердечной недостаточности.

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму хроническую сердечную недостаточность, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:

o Периферические вазодилататоры (ПВД) = нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии.

o Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии.

o Антиаритмические средства (кроме β–АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

o Аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда.

o Негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении хронической сердечной недостаточности, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Следует помнить, что при развитии хронической сердечной недостаточности на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий основной метод лечения – хирургический. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам. При этом дозы всех препаратов, влияющих на пред- и посленагрузку, должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем артериального давления.

·

o Основные препараты медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

· Ингибиторы АПФ

Ингибируют почечную, системную и тканевую продукцию ангиотензина II путем действия на АПФ; снижают метаболизм брадикинина. Блокирование ангиотензина II и задержка клиренса брадикинина ингибиторами АПФ приводит к блокированию прямого вазоконстрикторного действия ангиотензина II, также как и активации симпатической нервной системы, то есть иАПФ обладают «двойным» вазодилатирующим эффектом. Кроме того, ингибиторы АПФ снижают потребность миокарда в кислороде и ингибируют высвобождение альдостерона, снижая внутрисосудистый объем и преднагрузку.

иАПФ относятся к первой линии в лечении хронической сердечной недостаточности (класс рекомендаций I, уровень доказанности – А). Способность иАПФ снижать риск смерти при хронической сердечной недостаточности (до44%!) неоднократно подтверждена во множестве исследований и анализов, показавших, что положительные эффекты иАПФ не зависят от возраста, сохраняются в большинстве клинических ситуаций и при любой степени тяжести хронической сердечной недостаточности.

Следует отметить, что эффективность использования иАПФ может несколько снижаться при ишемической этиологии хронической сердечной недостаточности и у женщин, а также ослабляться одновременным применением НПВП за счет конкурентной блокады синтеза простациклина, стимулируемого кининовой системой. Поэтому нужно избегать назначения НПВП больным с хронической сердечной недостаточности, находящимся на приеме иАПФ, особенно при перегрузке жидкостью (в период декомпенсации). В меньшей степени этими свойствами обладают малые дозы аспирина. Антиагреганты с другим механизмом действия (тиклопидин, клопидогрел) не ослабляют эффектов иАПФ в той степени, как аспирин.

Основные позиции по применению иАПФ в лечении хронической сердечной недостаточности:

o иАПФ показаны всем больным хронической сердечной недостаточностью (при любой этиологии и стадии процесса).

o иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, то есть позволяют достичь всех шести целей в лечении хронической сердечной недостаточности.

o Эти препараты эффективны от самых начальных стадий хронической сердечной недостаточности, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка, до самых поздних стадий декомпенсации.

o Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов.

o иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией сердца.

o Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.

o иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией левого желудочка. При наличии клинических признаков хронической сердечной недостаточности иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин.

В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания хроническую сердечную недостаточность: беназеприл, зофеноприл, каптоприл (Капотен, Каптоприл табл.), квинаприл (Аккупро), лизиноприл (Диротон, Лизиноприл табл.), периндоприл (Престариум А), спираприл (Квадроприл),рамиприл (Амприлан, Тритаце), фозиноприл (Моноприл, Фозикард), цилазаприл (Инхибейс), эналаприл (Ренитек, Энап). >>>

Общепринята точка зрения, что имеет место так называемый класс–эффект при использовании иАПФ в лечении хронической сердечной недостаточности, однако с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, степень доказанности их эффективности при лечении хронической сердечной недостаточности весьма различна. Максимальную степень доказанности в лечении хронической сердечной недостаточности всех стадий имеют только «классические» иАПФ, абсолютно не потерявшие своего значения – эналаприл и каптоприл (степень доказанности А). Именно этим препаратам правильно отдавать предпочтение в терапии хронической сердечной недостаточности.

Также доказана лечебная эффективность фозиноприла, квинаприла и спираприла, исследованных и в российских условиях, лизиноприла и периндоприла. Учитывая, что лизиноприл не метаболизируется в печени и выводится на 100 % почками в неизменном виде, его применение должно быть ограничено при тяжелой хронической сердечной недостаточности, когда большинство больных имеет ухудшение функции почек. В этих случаях выгоднее использовать фозиноприл и спироприл, имеющие два пути выведения из организма.

Для профилактики хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, могут применяться каптоприл, рамиприл и фозиноприл (степень доказанности А).

Для профилактики хронической сердечной недостаточности у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно–сосудистой системы (в частности, ИБС) целесообразно использование периндоприла и рамиприла (степень доказанности А).

Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко. К ним относятся:

Повышение креатинина. >>> Возможно у 5–15 % больных хронической сердечной недостаточностью и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокадой влияния ангиотензина II на уровень почечной фильтрации; при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что особенно опасно у больных с исходной гипонатриемией. Однако при медленном титровании доз иАПФ стойкая высокая азотемия (повышение уровня креатинина более чем вдвое выше нормы) и усугубление почечной недостаточности встречается у 1–2 %. В этих случаях показано применение иАПФ, имеющих два пути выведения из организма: фозиноприла и спираприла. Следует избегать назначения лизиноприла.

Сухой кашель. >>> Типичный побочный эффект всех иАПФ (2–3 % больных), связанный с блокадой деградации брадикинина и минимально выраженный у фозиноприла. При развитии упорного кашля иАПФ должны быть заменены на антагонисты рецепторов ангиотензина, которые не вызывают подобного осложнения.

Симптомная гипотония. >>> Объясняется основными механизмами действия иАПФ и может затруднять начало терапии. В небольшом количестве случаев (3–4 %) это может требовать прекращения терапии иАПФ. Имеются сведения, что в наименьшей степени гипотония первой дозы развивается на фоне применения периндоприла.Следует помнить, что при развитии гипотонии на фоне лечения иАПФ дозу нужно уменьшить,а при остановке лечения сделать все возможное для возобновления терапии иАПФ.

Непереносимость иАПФ. >>> Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек – не более 0,4% пациентов), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность. В случаях непереносимости иАПФ могут быть заменены антагонистами рецепторов ангиотензина, хотя при развитии почечной недостаточности и повышении уровня креатинина, скорее всего, и назначение антагонистов рецепторов ангиотензина будет безуспешным.

Практические вопросы применения иАПФ при хронической сердечной недостаточности (дозы, тактика лечения, меры предосторожности).

Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.

При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения артериального давления) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако не стремясь достигнуть максимума, т. к. хотя при этом снижается число обострений хронической сердечной недостаточности, но растет и число осложнений.

Следует помнить, что титрование дозы иАПФ – процесс сугубо индивидуальный и у каждого пациента свой оптимум и максимум в эффективных и переносимых дозах лекарств. Кроме того, следует помнить, что жители России не всегда переносят дозировки, характерные для исследований в США, поэтому слепое копирование рекомендаций по применению гигантских доз иАПФ у больных хронической сердечной недостаточностью должно восприниматься с осторожностью.

Однако останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент их хорошо переносит и у него нет снижения артериального давления – это ошибка. При этом врач лишает своего больного дополнительных шансов на уменьшение обострений болезни.

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с хронической сердечной недостаточностью при уровне систолического артериального давления выше 85 мм рт. ст. При исходно низком систолическом артериальном давлении (85–100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с хронической сердечной недостаточностью IV ФК при сочетании иАПФ с периферическими вазодилататорами (нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

В табл. показаны дозы восьми наиболее исследованных в лечении и профилактике хронической сердечной недостаточности иАПФ, применяемых в России (не включены препараты, доказавшие эффективность у больных только с острым инфарктом миокарда). Порядковый номер в таблице характеризует степень доказанности эффектов каждого из иАПФ в лечении и профилактике хронической сердечной недостаточности. В тех случаях, когда в скобках приведена цифра 2, это означает, что может иметь место как одно– (или трех– для каптоприла), так и двукратное назначение препарата.

Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин - на 3/4. Это же относится и к лечению пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключением из представленного списка является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, так как он имеет два взаимокомпенсирующихся пути выведения из организма – почки и желудочно–кишечный тракт; схожими свойствами обладает спираприл.

Табл. Дозировки иАПФ для лечения хронической сердечной недостаточности (в мг), кратность приема.

Детская доза: не определена.

Начиная терапию, особенно у «проблемных» пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией почек, гиперкалиемией, необходимо:

o Ещё раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и особенно вазодилататоров.

o Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч до первого применения иАПФ в случае их использования.

o Целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление. Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за артериальным давлением в течение нескольких часов.

o Начинать лечение с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях (табл.).

o При существенном ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные иАПФ (фозиноприл или спираприл). Если это не помогает, уменьшить дозы применяемых иАПФ вдвое. При отсутствии улучшения отменить иАПФ и попробоватьтерапию антагонистами рецепторов ангиотензина (начать лучше всего с кандесартана). Если и это не помогает, приходится отказываться от терапии препаратами, влияющими на РААС. Однако при улучшении клинического состояния, устранении гипотонии и/или гипонатриемии следует повторить попытку назначения минимальных доз иАПФ.

o Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения иАПФ, особенно у больных с исходно высоким уровнем калия плазмы (выше 5,2 ммоль/л). Однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению иАПФ с высокими дозами альдактона в период декомпенсации сердечной деятельности и сочетанию иАПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении хронической сердечной недостаточности.

o Избегать назначения НПВП.

o Контролировать артериальное давление и содержание электролитов в крови через 2 недели после каждого последующего увеличения дозы.

· Бета-адренаблокаторы

Рациональным обоснованием к применению β–АБ в лечении хронической сердечной недостаточности является блокада симпатико–адреналовой системы, которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов. Активность симпатико–адреналовой системы прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести хронической сердечной недостаточности, причем начиная со II стадии болезни или со II функционального класса (ФК) начинают преобладать негативные дезадативные свойства катехоламинов. В связи с этим применение β–АБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой хронической сердечной недостаточностью II–IV ФК.

Доказано, что гиперактивация симпатико–адреналовой системы способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения β–АБ в лечении больных хронической сердечной недостаточностью – это улучшение прогноза и снижение смертности.

В настоящее время доказано, что β–АБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование хронической сердечной недостаточности – РААС, эндотелиновую, систему цитокинов. Таким образом, нельзя однобоко представлять роль β–АБ в лечении хронической сердечной недостаточности – это не только средства, блокирующие влияние катехоламинов на β–адренергические рецепторы (хотя это очень важно), но и комплексные нейрогормональные модуляторы, оптимально дополняющие эффекты иАПФ.

Негативные последствия гиперактивации симпатико–адреналовой системы максимально проявляются в результате чрезмерной стимуляции β ₁ –рецепторов, поэтому применение β ₁ –селективных (часто применяется термин кардиоселективных) адреноблокаторов в лечении больных хронической сердечной недостаточности вполне обосновано и эффективно. Хотя имеются предположения, что использование β–АБ с дополнительными свойствами, например, β ₁ – β ₂– α ₁ –блокатора карведилола (Кориол, Дилатренд) может быть более эффективным за счет вазодилатирующих свойств. Сегодня β–АБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения хронической сердечной недостаточности. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (уровень доказанности А). Иными словами, применение этого класса лекарств позволяет достигать, по крайней мере, трех из шести основных целей при лечении хронической сердечной недостаточности.

К положительным свойствам β–АБ при хронической сердечной недостаточности относится способность:

o Уменьшать дисфункцию и гибель кардиомиоцитов (наступающую как в результате некроза, так и в результате апоптоза).

o Уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов.

o При длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики.

o Повышать плотности и афинность β–адренорецепторов, которая резко снижена у больных с хронической сердечной недостаточностью.

o Уменьшать гипертрофию миокарда.

o Снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения β–АБ у больных с хронической сердечной недостаточностью. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение β–АБ больных с хронической сердечной недостаточностью.

o Уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности.

o Несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий.

o Оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

Таким образом, наряду с улучшением прогноза β–АБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций.

Главным же негативным свойством, в течение многих лет препятствующим включению β–АБ в число основных препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности, считался их отрицательный инотропный эффект, который, по мнению многих кардиологов и терапевтов, был способен стимулировать усугубление проявлений хронической сердечной недостаточности. В настоящее время доказана некая двухфазность влияния β–АБ на центральную гемодинамику у больных хронической сердечной недостаточностью:

o Действительно, в первые две недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления хронической сердечной недостаточности даже несколько нарастать.

o Но затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые бета-адреноблокаторы (карведилол (Кориол, Дилатренд)) при длительном применении позволяют добиваться большего роста фракции выброса, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).

К настоящему времени завершено более 30 плацебо–контролируемых исследований, включивших больше 20000 больных хронической сердечной недостаточностью, которые показали способность бета-адреноблокаторов снижать смертность больных с декомпенсацией на 29 % (что даже больше, чем при применении иАПФ). Хотя, справедливости ради, нужно отметить, что в большинстве случаев бета-адреноблокаторы применялись дополнительно к иАПФ.

Согласно доказательных данных, по крайней мере, два типа бета–адреноблокаторов – β ₁ –селективные (кардиоселективные): бисопролол (Конкор,Коронал) и метопролол сукцинат (Беталок ЗОК, Логимакс) с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β1– и β2–блокатор с дополнительными свойствами α1–блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства – карведилол (Кориол, Дилатренд) доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью и уменьшать число госпитализаций (степень доказанности А).

Другие бета-адреноблокаторы, включая атенолол, метопролол тартрат и небиволол, не показали способности улучшать прогноз больных хронической сердечной недостаточностью. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных хронической сердечной недостаточностью противопоказано (степень доказанности А).

Кроме трех рекомендованных бета-адреноблокаторов, в лечении пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью (старше 70 лет) может применяться небиволол (Небилет), который достоверно не снижает смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций (степень доказанности В). Хотя ретроспективный анализ показывает, что другие бета-адреноблокаторы, рекомендованные для лечения хронической сердечной недостаточности – бисопролол и метопролол сукцинат замедленного выведения – не только снижают риск госпитализаций, но и улучшают прогноз, снижают риск смерти больных хронической сердечной недостаточностью старше 65 лет (степень доказанности С).

По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных бета-адреноблокаторы даже превосходят иАПФ.

Бета-адреноблокаторы должны применяться у всех больных хронической сердечной недостаточностью, не имеющих противопоказаний, обычных для этой группы лекарств. Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если систолическое артериальное давление исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов. Хотя эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд / мин) и достаточно высоким артериальным давлением (систолическое более 100 мм рт. ст.).

Тем не менее при обычных клинических ситуациях бета-адреноблокаторы должны применяться только «сверху» (т. е. дополнительно к иАПФ) и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. Важно помнить, что β–АБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации.

В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком артериальном давлении, когда сочетание иАПФ и β–АБ затруднено) можно начать терапию с β ₁ –селективного адреноблокатора бисопролола с последующим присоединением иАПФ. Наиболее оправдан такой порядок лечения при низкой исходно фракции выброса(<28 %). Конечная цель в любом случае – максимально быстрый перевод больных хронической сердечной недостаточностью на комбинацию иАПФ плюс β–АБ.

Бета-адреноблокаторы оказывают у женщин столь же выраженный эффект по снижению смертности, как и у мужчин.

В таблице представлены оптимальные дозы бета-адреноблокаторов, применяющиеся в лечении хронической сердечной недостаточности. Лечение бета-адреноблокаторами при хронической сердечной недостаточности должно начинаться осторожно, начиная с ⅛ терапевтической дозы, которая показана в таблице как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении артериальном давлении – раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного своя оптимальная дозировка β–АБ.

Пример титрования дозы бета-адреноблокатора приведем для бисопролол (Конкор, Коронал): 1,25 мг – 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец – 10 мг к 12 неделе лечения. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24–й неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы бета-адреноблокатора больным с хронической сердечной недостаточностью не нужна.

Для метопролола сукцината (Беталок ЗОК, Логимакс) шаги титрования составят: 12,5 мг – 25 мг – 50 мг – 75 мг – 100 мг – 200 мг. Для карведилола (Кориол, Дилатренд): 3,125 мг. 2 раза, затем 6,25 мг. 2 раза, затем 12,5 мг. 2 раза, затем 18,75 мг. 2 раза и, наконец, 25 мг. 2 раза. Для небиволола (Небилет) у больных старше 70 лет: 1,25 мг, затем 2,5 мг, затем 5 мг, потом 7,5 мг и 10 мг.

Табл. Дозы бета-адреноблокаторов для лечения больных хронической сердечной недостаточностью >>>

*– у больных старше 70 лет

Часть пациентов с хронической сердечной недостаточностью в реальной практике уже может находиться на лечении не рекомендованными бета-адреноблокаторами (чаще всего атенололом или метопрололом тартратом короткого действия). Перевод на рекомендованные препараты следует осуществлять в соответствии с данными, представленными в таблице перевода больных хронической сердечной недостаточностью с атенолола и метопролола тартрата.

Между последним приемом атенолола или метопролола тартрата и первым приемом рекомендованного бета-адреноблокатора, на который переводится больной, должно пройти 12 часов. В дальнейшем титрование доз рекомендованных бета-адреноблокаторов проходит по обычным принципам – увеличение доз каждые 2 недели, а при гипотонии и нестабильном состоянии 1 раз в 4 недели.

Табл. Таблица перевода больных хронической сердечной недостаточностью с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные бета-адреноблокаторы >>>

В первые две недели лечения бета-адреноблокаторами возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов хронической сердечной недостаточности, что требует тщательного контроля. >>>

В этих случаях рекомендуется:

o Некоторое увеличение дозы диуретиков.

o Увеличение (если возможно) дозы иАПФ.

o Применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана).

o Более медленное титрование дозы β–АБ.

В случаях обострения хронической сердечной недостаточности на фоне длительного приема бета-адроноблокаторов следует попытаться оптимизировать другую терапию (диуретики, иАПФ, сердечные гликозиды), снизить дозу бета-адроноблокатора, избегая его полной отмены. Отмена бета-адроноблокаторов может приводить к ухудшению течения хронической сердечной недостаточности, поэтому должна производиться лишь при невозможности продолжить лечение по принципам, указанным выше. После стабилизации состояния лечение бета-адроноблокаторами должно быть возобновлено, начиная с меньших доз.

Противопоказания к назначению β–блокаторов при сердечной недостаточности:

o Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов.

o Симптомная брадикардия (<50 уд/мин).

o Симптомная гипотония (<85 мм рт.ст.).

o Атрио–вентрикулярная блокада II и более степени.

o Тяжелый облитерирующий эндартериит.

>>>

При сочетании хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа назначение бета-адроноблокаторов абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол (Кориол, Дилатренд), который в отличие от всех других бета-адроноблокаторов даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину.

В настоящее время при непереносимости бета-адроноблокаторов у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If каналов (ивабрадин (Кораксан)). Концепция изолированного снижения ЧСС для лечения хронической сердечной недостаточности представляется крайне перспективной, и ивабрадин изучается в качестве препарата, потенциально способного улучшить прогноз больных с дисфункцией левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью.

Ниже представлены подробные правила безопасного лечения β–АБ больных хронической сердечной недостаточностью, что позволяет максимально уменьшить риск осложнений: >>>

o Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении антагонистами рецепторов ангиотензина (первый выбор – кандесартан).

o Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

o Лечение следует начинать с небольших доз (табл. перевода больных хронической сердечной недостаточностью с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные бета-адреноблокаторы) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок. При условии хорошей переносимости терапии β–блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих бета-адреноблокаторы, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

o В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение сердечной недостаточности, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

§ Контроль за симптомами сердечной недостаточности, признаками застоя жидкости, уровнем артериального давления, ЧСС.

§ При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и иАПФ; при неэффективности этой меры – временное снижение дозы бета–адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия бета–адреноблокатором возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы.

§ При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров; только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы бета–адреноблокаторов (до стабилизации артериального давления).

§ При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы бета–адреноблокаторов либо их полная отмена в случае крайней необходимости.

§ По достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы бета–блокаторов.

o Если при декомпенсации сердечной недостаточности пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады β–адренорецепторов.

Следующие категории больных с хронической сердечной недостаточностью при лечении бета-адреноблокаторами нуждаются в особом наблюдении специалиста–кардиолога:

o Тяжелая хроническая сердечная недостаточность (III–IV ФК).

o Сердечная недостаточность неизвестной этиологии.

o Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое артериальное давление, плохая переносимость низких доз β–блокаторов, сопутствующий обструктивный бронхит.

o Сведения об отмене β–блокаторов в прошлом из–за побочных реакций или обострения симптоматики хронической сердечной недостаточности.

Детская доза: не определена.

· Антагонисты альдостерона

С середины 60–х годов, на протяжении почти 40 лет, спиронолактон (Верошпирон, Верошпилактон) в дозах 100– 300 мг/сут успешно применяется в комплексной диуретической терапии тяжелой хронической сердечной недостаточности как калийсберегающий диуретик. Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона.

В период достижения компенсации (особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иАПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительный диурез. При этом требуется тщательный контроль уровня калия и креатинина; длительно такая комбинация применяться не должна.

При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

o Увеличение диуреза в пределах 20–25 %; это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках.

o Уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта.

o Стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

После достижения состояния компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора. Для длительного лечения больных III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и бета-адреноблокаторам в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью (уровень доказанности А). На сегодня именно сочетание трех нейрогормональных модуляторов: иАПФ + бета-адреноблокатор + антагонист альдостерона является наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.

Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадает (снижается) через трое суток.

Вопрос о применении малых доз антагонистов альдостерона в комбинации с другими нейрогормональными модуляторами для лечения больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (I–II ФК) остается открытым; назначение малых доз спиронолактона больным с хронической сердечной недостаточностью II ФК, даже перенесшим инфаркт миокарда, пока не может быть строго рекомендовано и остается на усмотрение врача.

Из основных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10 % пациентов).

Следует помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля. В таких ситуациях должен быть предусмотрен контроль уровней калия и креатинина плазмы через 2 и 4 недели лечения, затем через 2 и 3 месяца лечения, а потом 1 раз в полгода. Это позволяет минимизировать число побочных реакций.

· Диуретики

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением хронической сердечной недостаточности. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных хронической сердечной недостаточностью. Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости.

То, что характеризуется как отеки, представляет собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве. Поэтому для выделения этой жидкости из организма необходимо осуществление трех этапов:

1. 1. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточного пространства в сосудистое русло. >>>

2. 2. Необходима доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации. >>>

3. 3. При попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция, что обеспечит избыточное выведение жидкости из организма. Единственным и незаменимым средством осуществления этого этапа являются диуретики.

Как это ни странно, но серьезных плацебо–контролируемых исследований по применению диуретиков практически не проводилось (за исключением антагонистов альдостерона), поэтому все положения основываются на мнении экспертов. Формально это должно соответствовать степени доказанности С, однако эксперты Европейского общества кардиологов сделали исключение и, учитывая громадный практический опыт по лечению мочегонными, степень доказанности повышена до А.

Табл. Показания, дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. >>>

* – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну.

** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении хронической сердечной недостаточности вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика.

*** – применении неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона.

Основные положения дегитратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

4. 1. Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных хронической сердечной недостаточностью. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из шести основных целей при лечении хронической сердечной недостаточности. Диуретики не замедляют прогрессирования хронической сердечной недостаточности и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3–4 – 5–7 дней) может быть даже негативным.

5. 2. Лечение мочегонными средствами начинается лишь при наличии клинических признаков застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН). Впрок мочегонными не лечат, так как они, как сказано выше, не замедляют прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

6. 3. Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гидрохлоротиазид (Гипотиазид)) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид (Лазикс, Фуросемид табл.), буметанид, этакриновая к–та (Урегит), торасемид (Диувер)).

7. 4. Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

8. 5. Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид (Диакарб)). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид (Арифон ретард, Равел СР), хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон (Верошпирон, Верошпилактон)) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.

9. 6. Основную роль в лечении отечного синдрома у больных хронической сердечной недостаточностью играют тиазидные и петлевые диуретики.

10. 7. Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30–50 %, эффективны при уровне фильтрации до 30–50 мл / мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

Гидрохлоротиазид (Гипотиазид) >>>

Следует помнить, что гидрохлоротиазид при всех своих положительных эффектах – препарат, требующий аккуратного и правильного применения во избежание серьезных нежелательных явлений.

Индапамид СР (Арифон ретард, Равел СР) >>>

К сожалению, в России не зарегистрирован самый сильный из современных тиазидных диуретиков – метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг), который в США рассматривается как основное дополнение к петлевым диуретикам при рефрактерном отечном синдроме.

Петлевые диуретики (фуросемид (Лазикс, Фуросемид табл.), буметанид, этакриновая к–та (Урегит), торасемид (Диувер)) >>>

Безусловным лидером в лечении отечного синдрома на протяжении более 40 лет является фуросемид. >>>

Этакриновая кислота по диуретическим свойствам мало отличается от фуросемида. >>>

Аналогичными с фуросемидом и этакриновой кислотой диуретическими свойствами обладает и буметанид. >>>

В 2006 году в России зарегистрирован самый эффективный и безопасный петлевой диуретик торасемид. >>>

Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламида (Диакарб)) >>>

Назначаемый в дозе 0,25 мг трижды в день в течение 3–4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей легочной патологией. Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 0,25 мг за час до отхода ко сну позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40 % больных с хронической сердечной недостаточностью.

o Общие вопросы дегидратационной терапии хронической сердеченой недостаточности

В таблице приведены основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозировки, а также продолжительность действия мочегонных препаратов, наиболее часто используемых в лечении хронической сердечной недостаточности. Пользуясь этой таблицей, можно примерно определить выбор оптимального диуретика в различных клинических состояниях.

Дегидратационная терапия при хронической сердечной недостаточности имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации). В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1–2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг.

Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза – один раз в несколько дней. Более ошибочной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, трудно представить.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности) представляется следующим:

§ I ФК – не лечить мочегонными.

§ II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными.

§ II ФК (застой) – тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные.

§ III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг/сут.

§ III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25. 3 раза/сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели).

§ IV ФК – петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25. 3 раза/сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели).

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков. >>>

Требуется периодическая (раз в 3–4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. В этих случаях предпочтительно применениеторасемида (Диувер).

Как же поступать при рефрактерном отечном синдроме, когда пациенту требуется экстренная дегидратация? Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:

§ Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона. Это главное условие успеха.

§ Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно внутривенно капельно.

§ Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При систолическом артериальном давлении более 100 мм рт. ст. – эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы – внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком артериальном давлении – допамин (2–5 мкг/мин).

§ Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).

§ При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).

§ Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше.

§ Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции,парацентез) используются лишь по витальным показаниям.

§ Изолированная ультрафильтрация (ИУФ) – эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома.

Противопоказания – стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс, внутрисердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения. Однако результаты последних исследований с портативной системой для щадящей ИУФ (с минимальным объемом экстракорпорального объема крови) показали преимущества в сравнении с диуретиками по скорости достижения компенсации.

Дозы основных диуретических препаратов у детей:

§ Фуросемид: 1-2 мг\кг\день перорально, не превышая 6 мг\кг\день, не чаще чем каждые 6 часов.

§ Спиронолактон - 1,5-3,5 мг\кг\день перорально 4 или 2 раза в день.

· Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения хронической сердечной недостаточности, хотя и не находятся (как 20 и более лет назад) во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных хронической сердечной недостаточностью и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из–за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме (уровень доказанности А).

Гликозиды имеют три основных механизма действия – положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. Хотя это хорошо и давно известный факт, однако повсеместно практические врачи считают главным именно положительное инотропное действие гликозидов, что совершенно не обосновано.

В настоящее время в клинической практике в подавляющем числе случаев используется дигоксин (Дигоксин табл.)), обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью (уровень доказанности А). Применение других гликозидов для длительного лечения больных хронической сердечной недостаточностью (например, лантозида) не имеет оснований. Этот препарат хуже всасывается в желудочно–кишечном тракте, а соответственно, подбор его доз затруднен. Кроме того, не имеется исследований, подтверждающих его эффективность.

Применение короткодействующих сердечных гликозидов для внутривенного введения (Строфантин К) очень ограниченно: только в случаях обострения сердечной недостаточности на фоне тахисистолической формы мерцания предсердий. И даже в этом случае предпочтительным выглядит восстановление синусового ритма.

Мощное положительное инотропное действие гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг/сут). Однако применение высоких (более 0,375 мг) доз дигоксина чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз больных хронической сердечной недостаточностью (уровень доказанности А).

Поэтому дигоксин у больных хронической сердечной недостаточностью всегда должен применяться в малых дозах - до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 55 кг до 0,125 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (1/4–1/2 таблетки).

При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атрио–вентрикулярную проводимость и снижать ЧСС (а не из–за положительного инотропного действия).

При синусовом ритме дигоксин – лишь пятый препарат после иАПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.

При применении сердечных гликозидов у женщин чаще возникают интоксикация и смертельные осложнения, что связано с более высокими концентрациями, в частности,дигоксина, создающимися в крови при приеме одинаковых доз, чем у мужчин. Поэтому рекомендуется назначать им более низкие дозы и контролировать уровень дигоксина в крови.

o Предикторами успеха лечения гликозидами больных с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом является низкая фракция выброса (<25 %), большие размеры сердца, неишемическая этиология сердечной недостаточности. Предпочтительным является сочетание сердечных гликозидов с бета-адреноблокаторами, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.

· Антагонисты рецепторов ангиотензина

К этой группе лекарств относятся препараты, эффект которых при хронической сердечной недостаточности изучается более 10 лет. Однако в сравнительных с иАПФ протоколах не удавалось доказать полной эквивалентности этого альтернативного способа блокады ренин–ангиотензиновой системы. Кроме того, учитывая абсолютные показания к назначению иАПФ всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью, невозможно было организовать плацебо–контролируемые исследования с антагонистами рецепторов ангиотензина в «эру иАПФ».

Однако в процессе трех исследований, вошедших в программу CHARM, было продемонстрировано достоверное снижение смертности и сердечно– сосудистых госпитализаций при приеме кандесартана. Снижение риска смерти составляло 33% после первого, 20% после второго и 12% после третьего года наблюдения, что очень близко к показателям, характерным для иАПФ. Таким образом, на сегодня кандесартан (Атаканд) может применяться в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса наравне с иАПФ (степень доказанности А). Титрование доз кандесартана проводится по тем же принципам, что и иАПФ. >>>

В то же время нет убедительных доказательств в способности кандесартана предотвращать развитие хронической сердечной недостаточности и его эффективности в лечении пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка, хотя число госпитализаций таких больных снижается. Очевидно, что кандесартан на сегодня – наиболее обоснованный выбор для лечения больных с хронической сердеченой недостаточностью, если говорить о всем классе антагонистов рецепторов ангиотензина.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 491 | Нарушение авторских прав