АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРИМЕРНАЯ ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

1. Хронический рецидивирующий панкреатит с умеренным наруше­нием внешнесекреторной функции поджелудочной железы, стадия ремиссии.

2. Хронический панкреатит, псевдотуморозный, с холестазом, стадия обострения.

КЛИНИКА хронического панкреатита очень разнообразна. Во мно­гом клиника заболевания обусловлена фазой развития, имеет ряд ста­дий и характеризуется наклонностью к периодическим обострениям.

Болевой синдром является наиболее ярким признаком хроническо­го панкреатита. Боли обычно ощущаются в эпигастральной области. В зависимости от преимущественной локализации патологического про­цесса и осложнений боль может локализоваться в правом подреберье (при локализации в головке поджелудочной железы), в эпигастрии (при вовлечении в процесс ее тела), в левом подреберье (при пораже­нии ее хвоста). Неоедко боль иррадирует в спину (на уровне X-XI грудных позвонков) или имеет опоясывающий характер, усиливается в положении лежа на спине и может ослабевать в положении сидя, особенно при небольшом наклоне вперед. Боли могут быть периодиче­скими, длительностью от нескольких часов до нескольких дней, воз­никающими обычно после приема пищи, особенно острой и жирной, алкоголя, или постоянными, усиливающимися после еды.

Боль может носить давящий, сверлящий, жгучий характер. Харак­тер боли при хроническом панкреатите нередко изменяется в течение суток: до обеда больные реже или совсем не предъявляют жалоб, по­сле обеда боль появляется и особенно усиливается к вечеру. Постоян­ные боли обусловлены остаточными явлениями воспаления в подже­лудочной железе и развитием осложнений, таких как псевдокиста, стриктура или камень панкреатического протока, стенозирующий папиллит, солярит.

Сравнительно редко хронический панкреатит протекает без выра­женной боли, тогда как на первый план выступают другие признаки этого заболевания.

Вторым клиническим синдромом хронического панкреатита явля­ется диспептический. Для хронического панкреатита характерны диспентические явления: потеря аппетита, жажда, тошнота, рвота, отвращение к жирной пище, метеоризм, понос и исхудание. Рвота об­легчения не приносит. У больных хроническим панкреатитом при яв­ных признаках внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы характерны панкреатические поносы с выделением зловонно­го с жирным блеском кала. Часто у больных отмечается запор, или чередование запора и поноса. Исхудание бывает очень значительным и может развиться за короткий срок. Это может быть вызвано на­клонностью к быстрому опорожнению кишок и нарушением процессов всасывания. В период ремиссии все диспептические явления могут исчезнуть полностью или быть слабо выраженными.

Многие больные предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, адинамию, нарушение сна. Изменения в головке под­желудочной железы вследствие отека или развития фиброза может привести к сдавлению общего желчного протока и развитию механи­ческой желтухи. Стойкая желтуха как поздний симптом обусловлена чаще стенозом желчного протока вследствие склероза головки желе­зы.

Нередко у больных наблюдаются повышенная раздражительность, бессонница, сонливость, головокружение, обмороки, судороги с явле­ниями гипогликемии.

При объективном обследовании обращает на себя внимание исху­дание, сухость кожи, лаковый язык, иногда желтушность. На коже часто имеются ярко-красные пятнышки, разбросанные по всему телу, преимущественно на животе, груди, спине (симптом «красных капе­лек»).

Нередко при выраженной боли больные принимают вынужденное положение — сидят с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области и в обоих подреберьях. При хроническом панкреатите можно определить болезненность в точке Дежардена, которая распо­лагается на линии от пупка до подмышечной впадины в 5-7 см от пупка (головка поджелудочной железы). Существует панкреатико-дуоденальная зона Шоффара. Если провести перпендикуляр от точки Дежардена к передней линии, то получится треугольник, где опреде­ляется болезненность. Точка Мейо-Робсона находится на линии от пупка к середине левой реберной дуги на расстоянии 5-7 см от этой линии (хвост поджелудочной железы). Обнаруживаются зоны кожной гипералгезии, соответствующие иннервации VIII грудного сегмента.

Иногда при хроническом панкреатите возникает левосторонний плеврит, асцит.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Хронический панкреатит может привести к воз­никновению следующих осложнений:

1. Абсцесс поджелудочной железы.

2. Кисты или кальцификаты поджелудочной железы.

3. Сахарный диабет различной степени выраженности.

4. Тромбоз селезеночной вены.

5. Рубцово-воспалительный стеноз главного протока с развитием ме­ханической желтухи.

6. Перипанкреатит, возникающий в тех случаях, когда воспаление с поджелудочной железы переходит на ее капсулу или на соседние органы.

7. Поражение печени и желчных путей. '' 8. Рак поджелудочной железы.

9. Редкими осложнениями тяжело протекающего панкреатита могут

быть «панкреатогенный» асцит и кишечный межпетлевой абсцесс.

ДИАГНОСТИКА хронического панкреатита представляет значитель­ные трудности.

Метод копрологического исследования не потерял своего значения. При панкреатогенных расстройствах пищеварения в наибольшей степени нарушается переваривание жиров. При копрологическом иссле­довании обнаруживаются стеаторея, креато и амилорея.

Для диагностики заболеваний поджелудочной железы используют­ся методы определения панкреатических ферментов в сыворотке кро­ви и в моче.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводится методом дуоденального зондирования с использованием различных стимуляторов панкреатической секреции: секретина, пан-креозимина или церулеина. При хроническом панкреатите отмечается снижение бикарбонатов и всех ферментов.

Для исследования внутрисекреторной функции поджелудочной же­лезы при нормальном содержании глюкозы в крови натощак приме­няют пробу на толерантность к глюкозе.

Рентгенологические методы широко применяются в диагностике панкреатитов. На обзорном снимке брюшной полости иногда можно обнаружить кальцифицированные участки зон бывших некрозов, камни протоков железы.

Дуоденоскопия позволяет выявить увеличение головки поджелу­дочной железы.

Селективная ангиография проводится в клинике для дифференци­альной диагностики с неопластическим процессом и при тяжелых бо­левых формах хронического панкреатита.

Компьютерная томография имеет большое значение в диагностике хронических панкреатитов.

УЗИ поджелудочной железы нашло широкое применение в клини­ке. Ультразвуковые признаки патологии поджелудочной железы:

1. Изменение структуры.

2. Изменение размеров.

3. Изменение контура.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ хронического панкреатита в первую очередь необходимо проводить с опухолью поджелудочной же­лезы, хроническим холециститом, желчекаменной болезнью, гастро-дуоденитом, язвенной болезнью, при которых наблюдаются боли в верхней половине живота, напоминающие таковые при хроническом панкреатите. Диспептические явления, симптомы нарушения пище­варения и всасывания, наблюдающиеся при панкреатите, становятся причиной необходимости дифференцирования этого заболевания от хронического энтерита и энтероколита, муковисцидоза и др. Диффе­ренциальная диагностика основных хронических заболеваний подже­лудочной железы представлена в таблице.

В первые 2-3 дня необходим «функциональный покой» для подже­лудочной железы. Назначают голод и разрешают принимать жидкость в количестве 1-1,5 л/сутки (по 200-250 мл 5-6 раз в день) в виде ми­неральной воды боржом, джермук в теплом виде, без газа, мелкими глотками, а также некрепкого чая, отвара шиповника (1-2 стакана в сутки).

При менее выраженном обострении питание должно быть дробное 5-6 раз в день малыми порциями в виде протертых каш, слизистых супов, паровых суфле из мяса, киселей. По мере ликвидации обостре­ния диета расширяется. Пища принимается в теплом виде.

При лекарственной терапии хронического панкреатита необходимо достичь следующих целей:

1. Купирование панкреатических болей.

2. Нормализации пищеварительных процессов в тонкой кишке, на­рушенных вследствие недостатка панкреатических ферментов.

3. Нормализации процессов всасывания в тонкой кишке.

4. Компенсации недостаточности кишечного всасывания введением альбумина, плазмы и других препаратов для парентерального пи­тания.

5. Компенсации инкреторной недостаточности поджелудочной желе­зы.

В период обострения, как правило, имеет место поступление повы­шенного количества в первую очередь, протеолитических ферментов, так как ухудшается их ингибиция, а эти ферменты способствуют пе­ревариванию тканей самой поджелудочной железы. Поэтому при обо­стрении назначают антиферментные препараты (контрикал- 20000 ЕД/сутки, тразилол - 50000 ЕД/сутки, гордокс - до 100000 ЕД/сутки), доза которых зависит от силы обострения. Эти препараты вводят повторно около недели до снятия болевого синдрома.

При наличии болевого синдрома при хроническом панкреатите сле­дует попытаться установить, обусловлены они отеком, хроническим периневральным воспалением, соляритом, или закупоркой главного протока камнем. В зависимости от причины подбираются и лекарст­венные препараты.

Для снятия болей больным назначают антихолинергические сред­ства (сульфат атропина 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно, платифил-лин 1 мл 0,2% раствора подкожно, метапин 1-2 мл 0,1% раствора подкожно, гастроцепин или пиренцепин 1 ампула внутримышечно или внутривенно), миотропные спазмолитики (но-шпа, гидрохлорид папаверина), анальгетики (анальгин 2 мл 50% раствора, баралгин 5 мл), антигистаминные препараты (димедрол 2 мл 1% раствора, супра-стин 1-2 мл 2% раствора, тавегил 2 мл 0,1% раствора). Только при отсутствии эффекта прибегают к помощи наркотических средств (промедол). Морфин противопоказан, так как он усиливает спазм

сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ухудшает отток пан­креатического сока и желчи, тем самым он может способствовать про-грессированию патологического процесса в поджелудочной железе. У некоторых больных сильные боли удавалось копировать паранефраль-ной или паравертебральной новокаиновой блокадой. В некоторых слу­чаях для купирования болевого синдрома (болевая форма) использу­ются физиотерапевтические процедуры: электродренинг (вариант ме­тодики электрофореза) - 5000ЕД контрикала в 2 мл 50% раствора димексида УВЧ в атермической дозировке и другие физиотерапевти­ческие методы.

При отечной форме в комплекс лечебных мероприятий включают мочегонные средства (диакарб, фуросемид, гипотиазид, верошпирон). Курс лечения — 2-3 недели.

Если у больных хроническим панкреатитом появляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, о чем можно судить при возникновении у больных диспептических явлений, «панкреатогенных» поносов, характерных изменений результатов ко-прологических исследований (стеарея, креато- и амилорея) - необхо­димо назначение ферментных препаратов, облегчающих переварива­ние в тонком кишечнике пищевых веществ. В настоящее время таких препаратов выпускается много. Можно указать некоторые из них:

абомин, дигестал, мезим-форте, меркензим, нигедаза, ораза, панзи-норм-форте, панцитрат, панкреатин, панкурмен, полизим, пролипаза, солизим, трифермент, фестал и др.

У больных с повышенной или нормальной желудочной секрецией ферменты до еды и в сочетании с антацидами, предпочтительно жид­кими или гелеобразными, в том числе и «щелочной» минеральной во­дой, так как они наиболее активны при нейтральной или слабощелоч­ной реакции среды. Ферментные препараты рекомендуют принимать, сочетая их с блокаторами Hg рецепторов (циметидин, ранитидин, фа-мотидин и др.).

Используют следующие схемы комбинированного лечения при панкреатической внешнесекреторной недостаточности:

1. Ферментный + антацидный препарат.

2. Ферментный препарат + блокатор Hg рецепторов (циметидин, ра­нитидин, фамотидин и др.).

3. Ферментный + антацидный препарат + блокатор Hg рецепторов

4. Ферментный + блокатор Hg рецепторов + антихолинергический препарат.

Каждому больному с учетом тяжести заболевания следует подоб­рать индивидуальную дозу ферментных препаратов. Эффективность лечения препаратами панкреатических ферментов и контроль пра­вильности и адекватности подобранной дозы препаратов осуществля­ется с учетом динамики субъективных ощущений больных и объек­

тивных показателей: уменьшение или исчезновение диспептических явлений, метеоризма, нормализации частоты стула и характера ис­пражнений, результатов копрологических микроскопических исследо­ваний, тенденция к положительной динамике массы тела больного.

Следующее направление терапевтических мероприятий при хрони­ческом панкреатите - компенсация нарушенных процессов всасыва-,ния в тонкой кишке в результате нарушения пищеварительных про­цессов и вторичного воспалительного поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Первый фактор удается компенсировать в большинст­ве случаев адекватной дозой панкреатических ферментов. Для умень­шения воспалительных процессов в слизистой оболочке используют лекарственные средства, обладающие защитным действием на слизи­стую оболочку (нитрат основной висмута, каолин, карбонат кальция). Можно использовать лекарственные растения: настой из корневища лапчатки (15 г на 200 мл воды), настой или отвар плодов черемухи (10 г на 200 мл воды), настой соплодий ольхи (10 г на 200 мл воды), настой травы зверобоя (10 г на 200 мл воды), настой цветков ромашки (10-20 г на 200 мл воды).

При выраженных явлениях мальабсорбции и значительном поху-дании больных назначают препараты для парентерального питания (гидролизат казеина, аминокровин, фибриносол, амикин, полиалгин, липофундин и др). С целью устранения гипопротеинемии можно ис­пользовать плазму крови.

Для улучшения усвоения белка назначают больным анаболические стероидные гормоны: метандростенолон (дианобол, неробол), ретаболил.

При нарушении всасывания в тонкой кишке у больных хрониче­ским панкреатитом отмечаются признаки витаминной недостаточно­сти. Больным показаны поливитамины, особенно Bg, Bg, Big, никоти­новая кислота, аскорбиновая кислота, а также витамины А и Д.

При недостатке в организме ионов железа, витамина В^з может возникать полидефицитная анемия, при недостаточном всасывании ионов кальция развивается остеопороз, поэтому следует обеспечить их дополнительное введение, лучше — парентерально.

При лечении вторичного (симптоматического) сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом, помимо соответствующей диеты, " следует использовать пероральные сахароснижающие препараты.

Больным хроническим панкреатитом периодически 3-4 раза в год проводят лечение препаратами, оказывающими стимулирующее дей-- ствие на метаболические процессы (пентоксил 0,2-0,4 г на прием, ме-тилурацил 0,5-1 г 3-4 раза в день). Курс лечения одним из этих пре­паратов 3-4 недели.

Хирургическое лечение показано при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, когда боли не купируются никакими тера-

певтическими мероприятиями: при рубцово-воспалительном стенози-ровании общего желчного и(или) главного протоков, абсцедировании или развитии кисты железы.

ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Во время обострения хрониче­ского панкреатита больной временно утрачивает трудоспособность. Лечение следует проводить в условиях стационара. Если у больного остается периодически возникающая боль, трудовая деятельность, связанная с физической нагрузкой, напряжением мышц брюшного пресса, сотрясением тела, не возможна. Недопустимы неблагоприят­ные внешние условия (охлаждение, перенагревание тела) и работа, связанная с частыми командировками. При ограничении трудоспособ­ности больного с утратой квалификации больному предоставляется III группа инвалидности.

При частых рецидивах, тяжелом течении, выраженном болевом синдроме, поносе, присоединении диабета, больные признаются инва­лидами II группы.

В тяжелых случаях заболевания при псевдотуморозной форме, тя­желой инкреторной недостаточности (некомпенсируемый диабет) больные признаются инвалидами I группы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Губергриц А.Я. Хронические болезни поджелудочной железы. — Киев: Здоровье, 1984, С.126.

2. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. - М.: Медици­на, 1986, С.239.

3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хрониче­ских болезней органов пищеварения. - М: Медицина, 1990, С.383.

4. Внутренние болезни: лекции для студентов и врачей./Под ред. Б.И.Шулутко. - Санкт-Петербург, 1992, С.591.

5. Руководство по гастроэнтерологии. Под ред.Ф.И.Комарова. — М.:Медицина, 1996. - Т.З. - С.81-110.

6. Внутренние болезни. Под ред.Т.Р.Харрисона. - М.:Медицина, 1996. - Т. 7. - С.304-313.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 491 | Нарушение авторских прав