АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический пиелонефрит. Воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы, обозначают общим термином “инфекция мочевых путей” (ИМП)

Воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы, обозначают общим термином “инфекция мочевых путей” (ИМП), а собственно пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубулоинтерстиций и корковое вещество почек. О течении заболевания и способах лечения рассказывает зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа РМАПО Валентин Михайлович ЕРМОЛЕНКО.

В классификации ВОЗ острый и хронический пиелонефрит отнесен в рубрику тубулоинтерстициальных заболеваний почек. В структуре общей инфекционной заболеваемости ИМП прочно занимает второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям, в то время как собственно пиелонефритом, являющимся одним из проявлений ИМП, заболевают во много раз меньше. И в этой связи кочующее из статьи в статью и из руководства в руководство определение пиелонефрита как самой частой патологии почек не является бесспорным. Например, в США к врачам ежегодно в связи с ИМП обращаются более 8 млн человек, а госпитализируются для лечения пиелонефрита не более 100 тыс.

В то же время клинически, особенно в амбулаторных условиях, точно определить уровень, на котором протекает воспалительный процесс в мочевыделительной системе, достаточно сложно. В силу этого во многих странах избегают топической диагностики, предпочитая говорить о неосложненной, осложненной или рецидивирующей инфекции мочевых путей. Цистит — это пример неосложненной ИМП, а пиелонефрит может быть проявлением как неосложненной, так и осложненной ИМП, если он возникает на фоне мочекаменной болезни, гипертрофии простаты, аномалий развития, поликистоза. Эти же факторы, если их не удается устранить, в большинстве случаев обусловливают и рецидивы заболевания.

В свете недавних исследований некорректным выглядит утверждение, что пиелонефрит при аутопсии обнаруживается у каждого 10-12-го умершего (у пожилых — у каждого 5-го). Осуществленный в последнее время пересмотр морфологических критериев обусловил снижение частоты посмертно диагностированного пиелонефрита до 2-3%.

Не столь высоко, как утверждалось ранее, значение хронического пиелонефрита (ХП) в структуре хронической почечной недостаточности (ХПН). По многолетним данным EDTA (Европейской ассоциации диализа и трансплантации), в Европе среди больных, находящихся на заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ), ХП явился причиной развития уремии не более чем в 10% случаев, а в Москве таких больных насчитывается всего 3-5%.

Реальной причиной развития ХПН в молодом возрасте остается неадекватно леченая рефлюкс-нефропатия, приводящая к сморщиванию почек не только за счет рецидивирующей инфекции, но, по мнению ряда авторов, и в ее отсутствие вследствие гемодинамических нарушений. В пользу их существования свидетельствует протеин-урия, нередко нефротического уровня, не свойственная ХП.

Опасность гипердиагностики ХП заключается не только в неадекватности проводимой терапии, чреватой развитием опасных побочных реакций, но и в том, что однажды приклеенный ярлык ХП уводит врача от истинной природы вновь возникшей болезни, отсрочивая установку правильного диагноза и соответствующего лечения.

Основной путь инфицирования ткани почек — восходящая инфекция. Гематогенно микробы проникают в почку исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.

У девочек и женщин к инфицированию мочевых путей приводят анатомические особенности мочеполовой сферы (благодаря этому женщины в 8 раз чаще страдают ИМП), интенсивная половая жизнь, способствующая проникновению микроорганизмов из уретры в мочевой пузырь (у монашек бактериемия наблюдается в 12 раз реже, чем в общей популяции), изменение в период менопаузы нормальной вагинальной флоры с уменьшением лактобактерий и их заменой кишечной палочкой (E.coli), обусловленное снижением продукции эстрогенов.

Острый пиелонефрит у мальчиков, не подвергнутых циркумцизии, развивается в 1-4% случаев, а при обрезании — в 0,1-0,2%, а риск развития ИМП снижается в целом в 2,5-5,0 раза. На головке полового члена и крайней плоти имеются специфические рецепторы, фиксирующие E.coli в этой области.

У мужчин пиелонефрит чаще всего развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с гипертрофией простаты.

Нарушения уродинамики, обусловленные мочекаменной болезнью, опухолями, аномалиями почек и мочевыделительной системы, беременностью и т.д., являются основной причиной вторичного пиелонефрита.

В 50-80% эпизоды ИМП обусловлены E.coli, обитающей в кишечнике. У пожилых чаще обнаруживают кокковую флору, при обструкции мочевых путей опухолью — анаэробы, т. к. опухоли снижают содержание в тканях кислорода.

Большое значение в развитии пиелонефрита имеют свойства самого микроба.

E.coli, индуцирующие ИМП, отличаются особой вирулентностью, продуцируя a-гемолизин и цитоксический фактор некроза опухоли, содержат на поверхности липид А, входящий в мукополисахариды мембраны и адгезины.

Другие виды микробов также имеют механизмы адгезии, колонизации и повреждения. Например, Pseudomonas обладают мукополисахаридной капсулой, препятствующей действию антител и угнетающей фагоцитоз, Klebsiella — капсулярным К-антигеном, пилями I типа и экзотоксинами, Proteus способен расщеплять мочевину до аммиака, повышая рН мочи, усиливающего повреждение уротелия.

Практически все перечисленные штаммы микроорганизмов, а также Enterobacter и Citrobacter, способны, выделяя особые вещества, противостоять действию интерферона, лизоцима и комплемента, что обеспечивает им длительную внутриклеточную персистенцию.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 309 | Нарушение авторских прав