АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кардиогенный шок

Код протокола: E-024

Код (коды) по МКБ-10:

R57.1 Гиповолемический шок

Определение: Гиповолемический шок характеризуется критическим уменьшением тканевой перфузии, вызванной острым дефицитом циркулирующей крови, уменьшением венозного притока к сердцу и вторичным снижением сердечного выброса (кровотечение, потеря плазматической жидкости, обезвоживание).

Классификация:

По этиологии гиповолемического шока:

1. потеря массы крови (геморрагический, травматический шок)

2. плазмопотеря (ожоговый шок, шок при перитоните, низкой кишечной непроходимости)

3. потеря воды и электролитов из плазмы (ангидремический шок)

Стадии гиповолемического шока:

1. Компенсированная – имеются все признаки шока, при достаточном уровне АД,

организм способен бороться.

2. Декомпенсированная – имеются все признаки шока и резко выражена гипотензия.

3. Рефрактерный шок – вся проводимая терапия безуспешна, тяжёлые повреждения всех органов, особенно сердца.

Степени тяжести гиповолемического шока:

Шок 1 степени – САД 100-90 мм рт.ст., пульс 90-100 в 1 мин., удовлетворительного

наполнения.

Шок 2 степени – САД 90-70 мм рт.ст., пульс 110-130 в 1 мин., слабого наполнения.

Шок 3 степени – САД 70-60 мм рт.ст., пульс 120-160 в 1 мин., очень слабого

наполнения (нитевидный).

Шок 4 степени – АД не определяется, пульс не определяется

Диагностические критерии:

-наличие кровотечения; диареи, рвоты; ожогов;

-слабость

- затемненное сознание;

-частый малый пульс;

- уменьшение артериального и пульсового давления.

- снижениеЦВД;

- холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа;

- замедленный кровоток в ногтевом ложе;

- температурный градиент более 3 °С;

- олигурия.

Шок 1 степени (потеря менее 20% ОЦК) – систолическое артериальное давление (САД) 90-100 мм. рт.ст., пульс 90-100 уд/мин (ШИ=1) удовлетворительного наполнения. Пострадавший несколько заторможен, кожа и видимые слизистые оболочки бледные, иногда нормальной окраски. Дыхание учащено, при отсутствии сопутствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет.

Шок 2 степени (потеря 20-40% ОЦК) - САД 90-60 мм рт.ст, частота сердечных сокращений 100-120 уд/мин (ШИ=1,5). Выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность.

Шок 3 степени (потеря 20-40% ОЦК) - САД ниже 60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 130-140 уд/мин. Тоны сердца глухие. Угнетение сознания, безразличен к окружающему, кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком.

Шок 4 степени – терминальное состояние, гипотермия, анурия, тотальный цианоз, тонические судороги, прекращение рвоты и отсутствие стула.

Дифференциальный диагноз:

1. септический, инфекционно- токсический шок (теплые кожные покровы)

2. кардиогенный шок (расширение яремных вен, хрипы в легких, патологический III тон)

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор жалоб, анамнеза общетерапевтический

2. Визуальный осмотр общетерапевтический

3. Измерение артериального давления на периферических артериях

4. Исследование пульса

5. Измерение частоты сердцебиения

6. Измерение частоты дыхания

7. Пальпация общетерапевтическая

8. Перкуссия общетерапевтическая

9. Аускультация общетерапевтическая

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Пульсоксиметрия

Тактика оказания медицинской помощи:

Цели лечения:

ü максимизация доставки кислорода,

ü предупреждение дальнейшей потери жидкости,

ü восполнение ОЦК и водно- электролитных расстройств.

Медикаментозное лечение:

1. Устранение причин, вызвавших шок (см. соответствующий протокол)

2. Обеспечить меры, направленные на предупреждение дальнейших потерь жидкости (остановка кровотечения, плазмопотери, потери жидкости)

3. Нормализация ОЦК

5. Коррекция метаболических расстройств

• Уложить больного с приподнятым ножным концом на 10-45%, положение Тренделенбурга.

• Сохранить или обеспечить венозный доступ - катетеризация периферической вены (вен), для реанимационной бригады - катетеризация магистральных сосудов

• Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода (оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ)

Восполнение потери жидкости:

1-2 степень шока- в/в гетерогенные коллоидные растворы 6% р-р полиглюкина, при возможности выбора предпочтение 10% или 6% растворам гидроксиэтилкрахмала (стабизол, рефортан, HAES-steril). Одномоментно можно переливать не более 1 литра подобных растворов; затем 0,9 % раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы – дисоль, трисоль, ацесоль или раствор Рингера, предпочтение отдается кристаллоидным растворам, объем которых должен быть выше объема потерянной жидкости (3 мл на каждый 1 мл предполагаемой потери), так как они быстро покидают сосудистое русло.

3-4 степень шока - струйное введение солевых растворов в несколько вен до устранения артериальной гипотонии. При неопределяемом уровне артериального давления скорость инфузии 250-500 мл в минуту. Признаками адекватности инфузионной терапии является то, что через 5-7 минут появляются первые признаки определяемости АД, которые в последующие 15 минут повышаются до критического уровня (САД 90 мм р.ст.).

С целью выигрыша во времени при невозможности проведения инфузионной терапии целесообразно использовать внутривенное введение допамина – 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 5-10 мкг/кг/мин.

С целью увеличения венозного возврата крови к сердцу и стабилизации клеточных мембран внутривенно вводят одномоментно до 300 мг преднизолона или адекватные дозы других препаратов этой группы.

Для коррекции метаболического ацидоза 4% раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного.

Показания к экстренной госпитализации: абсолютные

Перечень основных медикаментов:

1. *Преднизолон 30мг, амп

2. *Натрия хлорид 0,9% 500мл, фл

3. *6% декстран-полиглюкин 400мл, фл.

4. * Кислород

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Дексаметазон 4мг -1мл, амп

2. *Натрия гидрокарбонат 4% 200,0мл, фл

3. *Допамин 200 мг на 400 мл

4. *Пентакрахмал (рефортан) 500мл, фл

5. *Пентакрахмал (стабизол) 500мл, фл

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи

- стабилизация общего состояния больного;

- стабилизация уровня артериального давления;

- стабилизация пульса (частота, наполнение и напряжение).

Кардиогенный шок.

Код протокола: …….

Коды по МКБ10

R 57.0 Кардиогенный шок.

I 50.0 застойная сердечная недостаточность

I 50.1 Левожелудочковая недостаточность

I 50.9 Сердечная недостаточность неуточненная

I 51.1 Разрыв сухожилий хорды, не классифицированный в других рубриках

I 51.2 1 Разрыв сосочковой мышцы, не классифицированный в других рубриках

Цель этапа: Цель лечения в данном случае заключается в достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии.

Код (коды) по МКБ10

Определение: Кардиогенный шок крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда, которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей.

Классификация по течению:

· Истинный кардиогенный.

Рефлекторный и аритмический шоки имеют другой генез и не рекомендуется их включать в понятие кардиогенный шок.

Диагностические критерии:

Истинный кардиогенный шок жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, сердцебиение, загрудинные боли, удушье. Симптомы недостаточности крововобращения: серый цианоз или бледно-цианотичная влажная кожа, акроцианоз, спавшиеся вены, холодные кисти и стопы. Нарушения сознания: заторможенность, спутанность. Снижение систолического АД менее 90 мм.рт.ст. при аускультации тоны сердца глухие, тахикардия, нарушение ритма, протодиастолический ритм галопа. Поверхностное, учащенное дыхание. Наиболее тяжелое течение кардиогенного шока характеризуется развитием сердечной астмы и отека легких.

Рефлекторный шок (болевой коллапс) развивается впервые часы заболевания в период сильных болей из-за рефлекторного падения общего переферического сосудистого соритивления. Характерным критерием для него будет сочетанное уменьшение ЦВД, ОЦК, УО и МОС. Данный вариант патологии может усилить брадикардия, особенно характерная для задней локализации ОИМ, что вызывает еще большее уменьшение МОС и дальнейшее падение АД. Длительность гипотензии не превышает 1-2 часов, симптомы шока исчезают самостоятельно или после купирования болевого синдрома

Аритмический шок.

А)Тахисистолический аритмический шок. Развивается в первые часы заболевания при пароксизмальной желудочковой тахикардии, суправентрикулярной тахикардии и пароксизмах мерцания и трепетания предсердий. Состояние больного тяжелое, выражены все клинические признаки шока, значительная артериальная гипотензия, у 30% больных тяжелая острая левожелудочковая недостаточность.

Осложнения: фибрилляция желудочков, тромбоэмболии в жизненно важные органы, рецидивы аритмий, расширение зоны некроза.

Б) Брадиаритмический вариант кардиогенного шока развивается при полной АВ блокаде, медленном идиовентрикулярном и узловом ритмах, синдроме Фредерика. Развивается в первые часы обширного и трансмурального инфаркта миокарда. Течение шока тяжелое, летальность достигает 60% и более.

Выделяют 3 степени тяжести кардиогенного шока.

Первая степень.

Длительность не более 3-5 часов. Систолическое АД 90-81 мм.рт.ст. Пульсовое АД 30-25 мм.рт.ст. Симптомы шока выражены слабо, сердечная недостаточность не выражена, быстрая устойчивая реакция на лечебные мероприятия.

Вторая степень

Длительность 5-10 часов, систолическое АД 80-61мм.рт.ст.. Пульсовое АД 15-20 мм.рт.ст.. симптомы шока выражены, острая левожелудочковая недостаточность. Замедленная неустойчивая прессорная реакция на лечение.

Третья степень.

Длительность более 10 часов. Систолическое АД менее 60 мм.рт.ст., пульсовое менее 15 мм.рт.ст.. течение крайне тяжелое бурный отек легких. Прессорная реакция на лечение отсутствует, развивается ареактивное состояние.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

ЭКГ- диагностика. Пульсоксиметрия, кардиомонитор

Тактика оказания медицинской помощи:

Рефлекторный кардиогенный шок – быстрое и полноценное обезболивание.

Аритмический шок – купирование аритмии – кардиоверсия или кардиостимуляция.

Истинный кардиогенный шок.

1. Общие мероприятия

1.1 обезболивание: титруемое в/в введение опиодов: морфин при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг каждые 5-15 мин. До купирования боли или появления побочных эффектов.

1.2 оксигенотерапия

1.3 тромболитики по показаниям Рекомендуется в течении 12 часов от начала симптомов у пациентов без противопоказаний, если выполнение первичного ЧКВ невозможно в течении 120 минут от ПКМП Альтеплаза - вводится в/в по схеме болюс +инфузия. Доза 1мг/кг массы тела, но не более 100 мг. Вводится болюс 15 мг с последующей инфузией 0,75 мг/кг массы за 30 минут (но не более 50мг), затем 0,5 мг/кг (не более 35мг) за 60 минут. Общая продолжительность инфузии 90 минут.

Тенектеплаза – доза вводится за 5-10секунд болюсом в зависимости от массы тела больного. 30мг при массе ˂ 60кг, 35 мг при массе 60-70 кг, 40 мг при массе 70-80 кг, 45 мг при массе 80-90 кг, и 50 мг при массе >90 кг.

1.4 Коррекция ЧСС, гемодинамический мониторинг.

2. Внутривенное введение жидкости. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков повышения ЦВД – 200,0 мл. 0,9% раствора натрия хлорида за 10 минут под контролем АД, ЦВД, частоты дыхания, аускультативной картины в легких.

3. При противопоказаниях к введению жидкости или безуспешности вводят инотропные препараты: допмин в/в, капельно, обычно в дозе от 2 до 10 мкг/кг/мин, предварительно содержимое ампулы (200 мг) разводят в 400 мл реополиглюкина или 400 мл 5—10% р-ра глюкозы или 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида (допмин нельзя смешивать со щелочными растворами) до достижения минимально достаточного артериального давления. При отсутствии эффекта дополнительно назначить нроадреналин 4 мг в 200,0 мл 5% раствора глюкозы повышая скорость инфузии с 5мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.

Основные опасности и осложнения:

Невозможность стабилизировать АД

Отек легких при повышении АД или внутривенном введении жидкости

Фибрилляция желудочков, тахиаритмии

Асистолия

Рецидив ангинозной боли.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

1. Морфина гидрохлорид 1%- 1,0 раствор для в/венного введения

2. Альтеплаза 50мг порошок для приготовления раствора для инъекций

3. Тенектеплаза 30-50 мг порошок для приготовления раствора для инъекций

4. Натрия хлорид 0,9% - 500,0 раствор для в/венного введения

5. Глюкоза 5%-500,0 раствор для в/венного введения

6. Реополиглюкин 400,0 раствор для в/венного введения

7. Допамин 4%-5,0 раствор для в/венного введения

8. Норадреналина гидротаритрат 0,2%- 1,0 раствор для в/венного введения

Дата добавления: 2014-05-16 | Просмотры: 1248 | Нарушение авторских прав