АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ 18

Тема: Исследование пульса и артериального давления.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: студент должен знать: методику исследования пульса, артериального давления,, принципы анализа сфигмограммы; уметь: исследовать пульс, измерить артериальное давление, провидит оценку сфигмограммы; быть ознакомленным: со значимостью исследования пульса, измерения артериального давления в диагностике заболеваний внутренних органов.

Основные вопросы, которые необходимо разобрать

Что такое пульс, методика исследования пульса, его свойства. Изменений свойств пульса при различных патологических состояниях. Сфигмограмма, ее опознавательные пункты, диагностическое значение. Виды артериального давления (пульсовое, среднее, основное), их нормальные величины и изменение в патологии. Методы определения артериального давления. Положительный венный пульс.

Содержание основных понятий и определений.

Пульс – ритмические колебания стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменение в ней, давления в течение, систолы и диастолы.

Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластичному растяжению и спадению. Скорость распростра­нения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м в 1с., т.е. значи­тельно превосходит линейную скорость кровотока.

Исследование пульса проводят методом пальпации. Исследуют пульс на лучевых артериях, сонных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных и артериях стопы. Пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между мечевидным отростком луче­вой, кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Исследование артериального пульса на лучевой артерии прово­дят кончиками II, II и IV пальцев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава.

Свойства артериального пульса:

1) частота;

2) ритмичность;

3) напряжение;

4) наполнение;

5) величина;

6) форма.

Вначале надо убедиться, что пульс одинаково прощупывается на обеих руках. Неодинаковое наполнение и величина пульса справа и слева (pulsus differens) – симптом Попова-Савельева, наб­людается при односторонних облитерирущих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсер­дия, при митральном стенозе). Если выявлен различный пульс, даль­нейшее его исследование проводят на той руке, где пульсовые вол­ны лучше выражены.

Частота пульса – нормальная частота сердечных сокращений 60-80 уд. в 1 мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардии) увеличивается чис­ло пульсовых воин в минуту (pulsus frequens). При замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс становится редким (pulsus rarus).

Ритм – у здорового человека пульс ритмичен (pulsus regularis). При расстройстве ритма – пульс неритмичен (pulsus irregularis). При этом можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную (мерцательную) аритмию, когда пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени. Если пульс не ритмичен, следует определить также, соответствует ли число пульсовых волн числу сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в те­чение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс – дефицит­ным (pulsus deficiens).

Напряжение пульcа определяется той силой, которую нужно при­ложить исследующему для полного сдавливания пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины артериального давления, состояния сосудистой стенки. Выделяют напряженный или твердый пульс (pulsus durus) при высоком АД. При низком АД – пульс мягкий (pulsus mollis).

Наполнение пульса обусловлено тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колеба­ние объема артерий. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. Выделяют: полный пульс (pulsus plenus) и пустой (pulsus vacuus).

Величина пульса – понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от спадения в момент диастолы. Выде­ляют - большой пульс (pulsus magnus), который наблюдается при увеличении ударного объема крови, а также при снижении тонуса артериальной стенки. Большой, высокий пульс наблюдается при не­достаточности клапанов аорты, при тиреотоксикозе и при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки; малый пульс (pulsus parvus) наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему: при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. При значительном снижении величины пульсовых волн определяется нитевидный пульс (pulsus filiformis).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в арте­риальной системе в течение систолы и диастолы. Если во время сис­толы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает, а в диастолу оно так же быстро падает, будет наблюда­ться быстрое расширение и спадение стенок артерий. Такой пульс называется скорым (pulsus celer) или подскакивающим (pulsus saliens). Этот пульс появляется при недостаточности клапанов аор­ты, при этом пульс также будет высоким (pulsus celer et altus).

Противоположен скорому медленный пульс (pulsus tardus), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. Этот пульс ха­рактерен для сужения устья аорты, при этом пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus).

При понижении тонуса периферических артерий (при лихорадке, инфекционных заболеваниях) дикротическая волна улавливается при пальпации – дикротический пульс (pulsus dicroticus).

При уменьшении пульсовых волн во время вдоха выделяют парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Он возникает при сраще­нии листков перикарда за счет сдавливания крупных вен и уменьше­ния кровенаполнения сердца во время вдоха.

Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются в виде кривой (сфигмограммы) аппаратом – сфигмографом.

Нормальная сфигмограмма у здорового человека характеризуется наличием крутого восходящего колена-анакроты, вершины кривой, и более пологого нисходящего колена-катакроты. На катакроте перифери­ческих сфигмограмм регистрируются мелкие добавочные зубцы, из которых один выражен больше других. Этот зубец называется дикротическим; его происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы.

Исследование артериального давления.

Обязательным методом исследования больных является измерение артериального давления.

Величина давления в артериальной системе ритмически колеблется достигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диастолы, Это объясняется тем, что выбрасываемая при систоле кровь встречает сопротивление стенок артерии и массы крови, заполняющей артериальную систему, давление в артериях повы­шается и возникает некоторое растяжение стенок. В период диастолы артериальное давление понижается и поддерживается на определенном уровне за счет эластичного сокращения стенок артерий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы, капилляры и вены. Следовательно, величина артериального давления пропорциональна количеству крови, выбрасываемой сердцем в аорту (т.е. ударному объему), и периферическому сопротивлению. Артериальное давление выражают в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое давление колеблется в пределах 120-130 мм рт. ст., диастолические давление 70-89 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пуль­совым давлением, в норме оно равно 40-50 мм рт. ст.

Для измерения артериального давления непрямым способом существуют три метода: аускультативный, пальпаторный, осциллографический. В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 г. и позволя­ющий измерять и систолическое и диастолическое давление.

Среднее артериальное давление – это то постоянное давление, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. В норме оно равно 80-100 мм рт. ст. О величине среднего давления можно судить только по осцил­лограмме; приблизительно его можно рассчитать по формуле: Р среднее = Р диастолическое + 1/3 Р пульсового.

Основное (базальное) артериальное давление – наиболее низкое артериальное давление, которое бывает утром, натощак, в покое, т.е. в тех условиях, в которых определяется основной обмен.

Методика измерения артериального давления.

Измеряют АД аппаратом Короткова. При использовании другими аппаратами (пруженным, электронным), необходима их регулярная калибровка. Методика аускультативного метода измерения АД: различают пять фаз аускультатиных явлений, которые выслушиваются во время измерения артериального давления над исследуемым сосудом. I фаза соответствует появлению тонов над артерией. Они возникают в тот момент, когда давление в артерии в систолу становится чуть выше давления в манжете и первые порции крови, проникая в сосуд ниже места сужения, возникают колебания расслабленной стенки пустого сосуда (хотя в действительности тоны появляются при уровне давления чуть ниже систолического). При дальнейшем понижении давления в манжете через сжатый участок ар­терии проникает все больше крови, колебания стенки артерии ниже места сужения усиливается, тоны становиться громче, к ним присое­диняются чумы, обусловленные вихревым движением крови ниже места сужения (II фаза). Еще большее снижение давления я манжете и уменьшение степени сужения артерии приводит к исчезновению шумов; звучность тонов в это время нарастает в связи с тем, что в этот период давление в манжете все ещё выше диастолического, артерия ниже места сдавливания остается в расслабленном состоянии, а поскольку с каждой систолой в сосуд попадает все больше крови, колебания сосудистой стенки возрастают и звучность тонов увели­чивается. Момент появления громким тонов обозначается как III фаза. Когда давление в манжете равно диастолическому и исчезает всякое препятствие для кровотока, по сосуду, колебание стенки его резко уменьшается. Этот момент характеризуется выраженным ослаблением (IV фаза) и исчезновение тонов (V фаза). Таким образом диастолическое давление соответствует V фазе.

План самостоятельной работы:

1. Отработать методику исследования пульса методом пальпации на различных артериях (височной, лучевой, бедренной, задне-большеберцовой, на тыле стопы). Оценить состояние стенки артерий (мягкая, плотная, извитая, с четкообразными утолщениями). 2. Исследуя пульс друг у друга на лучевых артериях, изучить свойства пульса в норме. 3. Исследовать пульс на лучевых артериях у больных с различными заболевания сер­дечно-сосудистой системы и оценить свойства пульса: симметричность, частоту, ритм, наполнение, напряжение, величину, форму. При наличии аритмичного пульса уточнить характер аритмии (экстрасистолия, мерца­тельная аритмия). При мерцательной аритмии подсчитать число сердеч­ных сокращений для выявления дефицита пульса. Примеры записи по­лученных результатов: пульс симметричный, 80 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, обыч­ной формы; пульс симметричный, 60 УД. в мин., ритмичный, слабого на­полнения и напряжения, малый, медленный.

Контрольные задания:

1. Больной страдает ревматизмом, пороком сердца. При осмотре об­наружена усиленная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок ку­полообразный. Предполагаемые свойства пульса? О каком пороке идет речь?

2. При каком пороке сердца может наблюдаться редкий, малый, медленный пульс при наличии разлитого, усиленного верхушечного толч­ка?

3. При пальпации сердца на верхушке обнаружен симптом «кошачьего мурлыканья». Число сердечных сокращений – 90 в 1 мин., пульс – 70 уд. в. 1 мин. Какими еще свойствами будет характеризоваться пульс в дан­ном случае? Как называется такой пульс? О каком поражении сердца следует думать?

4. У больного зарегистрировано диастолическое артери­альное давление 30 мм рт. ст. вследствие наличия порока сердца. Какое систолическое давление можно предположить в данном случае? Какие свойства пульса? О каком пороке идет речь?

Оснащение, средства наглядности:

Аппарат Короткова, сфигмограммы.

Литература:

Основная

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 912 | Нарушение авторских прав