а) чрезмерное употребление жирной пищи — повышение липидов в крови, высокая концентрация холестерина (ХС);
б) гемолитическая желтуха (усиленный распад эритроцитов — высокое содержание билирубина в желчи с нарушением равновесия в ней;
в) высокое содержание кальция в крови, а следовательно и в желчи с повышением литогенности;
г) недостаток желчных кислот (в норме на 1 молекулу ЖС приходится 6 молекул желчных кислот и 2 - фосфолипидов);
д) эндокринное влияние при повышенном содержании эстрогенов в крови отмечается высокая концентрация ХС в желчи, вследствие влияния их на образование желчных кислот (ЖК) из ХС.
е) изменение рН желчи (в норме в протоках —8,2, в ЖП — до 7,0; снижение — ниже 4,0).
Вторичная дисхолия — изменение свойств желчи в ЖП. Имеет важнейшее значение, т.к. камни образуются в желчном пузыре.
Холестероз - вкрапления белесовато-желтого цвета в слизистую ЖП (ксантоматозный холецистит), появление в слизистой ксантомных клеток
содержащих ХС. Выявляется в удаленных по поводу хронического калькулезного холецистита ЖП в 43,7% случаев, при холестеринсодержащих камнях в 77,4%. Холестероз может быть предстадией калькулеза, а может исчезнуть.
В 1968 году W.H.Admirand, D.M.Small опубликовали первый график триангулярной системы, определяющий предел растворимости холестерина по отношению к концентрационным пределам других поверхностно- активных липидов желчи, каковыми являются желчные кислоты и фосфолипзды.
Мицеллы желчи не являются стабильными, неизменными структурными образованиями, в желчи постоянно происходит обмен молекулами между мицеллами и межмицеллярной фазой. Холестерин в желчи может находиться в трех фазах: жидкий — в мицеллах, жидкокристаллический, твердокристаллический.
Физиологическое значение мицеллообразования в желчи заключается, прежде всего, в обеспечении низкого (на уровне плазмы крови) осмотического давления желчи, что играет важную роль в механизме желчеобразования, содействуя выведению печенью весьма большого количества солей (в том числе и солей желчных кислот) в относительно небольшом объеме воды. Мицеллярные образования желчи в основном обеспечивают солюбилизацию нерастворимых в воде компонентов желчи, таких как холестерин, билирубин.
Оптимальное соотношение, при котором весь холестерин находится в мицеллярном состоянии составляет для холестерина и фосфолипидов 1:3; для ХС и желчных кислот — 1:11.
Теоретически причины перенасыщения желчи холестерином могут быть следующие:
1) избыточная секреция холестерина в желчь;
2) уменьшенная секреция желчных кислот в желчь;
3) пониженная секреция и поступление фосфолипидов в желчь;
4) комбинация этих факторов.
Современные представления о механизме образования желчных камей складываются из трех моментов:
1) перенасыщение желчи холестерином в результате увеличения его синтеза, изменения его превращения в желчные кислоты, снижения синте за желчных кислот, снижения секреции липидов;
2) изменение слизистой желчевыводящих путей в результате их тра вмы, инфицирования, аллергического воздействия. Происходит выд еление слизи, богатой гликопротеидами, что ускоряет нуклеацию холестерина;
3)в желчи, видимо, имеются ингибиторы, подавляющие процесс камнеобразования.
4)Все авторы признают, что различные этиопатогенетические механи змы формирования холелитиаза имеют конечным звеном изменение состояния коллоидальной устойчивости желчи. Что определяется устойчивостью надмолекулярных структур желчи (мицелл). В качес тве стабилизирующего фактора здесь выступает постоянство рН среды, низкое поверхностное натяжение и вязкость желчи.
Практической реализацией мицеллярной теории транспорта холестерина в желчи явилось определение литогенных индексов. Индекс литогенности представляет собой соотношение количества холестерина, растворенного в исследуемой жидкости к максимальному его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот и лецитина. Существует корреляция ме жду индексом литогенности и частотой образования холестериновых камней. В норме индекс литогенности (ИЛ) равен 1, ниже - ненасыщенность, выше перенасышенность.
При различных патологических состояниях в желчевыводящих путях на рушается соотношение составных частей желчи, претерпевают изменения ее биофизические и биохимические свойства.
Потенциальная возможность кристаллизации возникает при соотношении концентрации холестерина к концентрации общих липидов желчи (в %), превышающих 10%.
Потенциальная способность холестерина к кристаллизации (ПСХК) рассчитывается по формуле:
где Сх - концентрация холестерина в желчи;
Сфл- концентрация фосфолипидов в желчи;
Сжк — концентрация желчных кислот в желчи.
Избыток холестерина эстерифицируется, образуя капли жидкокристаллической фазы, или кристаллы холестерина. Показателем растворимости холестерина является холатохолестериновый коэффициент (ХХК), основанный на том. Что для растворения 1 молекулы холестерина требуется 10-12 молекул желчных кислот.
где Сх - концентрация холестерина в желчи; Сжк - концентрация желчных кислот в желчи.
В среднем ХХК составляет по данным различных авторов от 8,5 до 12.0.
