АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Почечная недостаточность

[1] Время исследования определяется опытностью микроскописта.

Почечная недостаточность.

Почкам принадлежит важнейшая роль в поддержании гомеостаза - постоянства внутренней среды организма. Острая почечная недостаточность (ОПН) - полиэтиологичный синдром, характеризующийся острым, как правило, обратимым нарушением почечных функций, приводящим к расстройству гомеостаза. Особенностью течения синдрома ОПН является его цикличность с возможностью полного восстановления нарушенных почечных функций. У новорожденного ОПН возникает на фоне физиологического и анатомического созревания, что создает значительные трудности в диагностике и лечении. Важно знать основные аспекты нормального развития почек, чтобы различать биохимические и клинические изменения вследствие незрелости функции почек и возникающие в связи с болезнью.

Общие вопросы почечной недостаточности

В течение внутриутробной жизни плацента выполняет все выделительные функции, необходимые для поддержания нормального гомеостаза плода, при этом выделительная роль эмбриональной почки минимальна и заключается в поддержании нормального объема и состава амниотической жидкости, являющейся в значительной степени эмбриональной мочой. Амниотическая жидкость заглатывается зародышем и повторно выделяется в виде эмбриональной мочи. Нарушение этой циркуляции приводит к изменению объёма амниотической жидкости и её состава. Маловодие может быть первым признаком серьезной почечной аномалии по типу почечной агенезии у новорожденного. Многоводие, напротив, может указывать на патологию желудочно-кишечного тракта, например, атрезию пищевода.

Эмбриональная почка начинает образовывать мочу на 9-12 неделе внутриутробного развития, а заканчивается нефрогенез к 36 неделе беременности, когда уже насчитывается по 1 млн нефронов в каждой почке (Bard and Woolf, 1992). Во внутриутробном периоде скорость клубочковой фильтрации (СКФ) растет линейно с увеличением гестационного возраста, и ко времени родов клиренс по инулину составляет 1 мл/кг/мин. В послеродовом периоде происходит быстрое нарастание СКФ (Guignard etal., 1975), в месячном возрасте она составляет в среднем 10 мл/мин, в 2-летнем - 35 мл/мин. В дальнейшем это увеличение происходит линейно приблизительно со скоростью 8 мл/мин/год жизни и достигает 80 мл/мин к 12 годам. Если СКФ пересчитана на площадь поверхности тела, то она составляет в месячном возрасте в среднем 30 мл/мин/1,73м^г и быстро нарастает до 120 мл/мин/1,73м^г к 5 годам. Число нефронов после рождения не изменяется и увеличение СКФ объясняется её приростом в каждом из нефронов, в первую очередь за счет улучшения почечной перфузии нефронов внешнего коркового слоя. Канальцевая функция также заметно прогрессирует в течение первых недель жизни, хотя с некоторым отставанием от функции клубочков. Ограниченная способность экскреции натрия у новорожденного связана главным образом с низкой СКФ и его повышенной реабсорбцией клетками дистальных отделов почечных канальцев, что является следствием высокой концентрации альдостерона в плазме новорожденного (Drukkeret al., 1980).

Почка новорожденного неспособна сохранять воду путем увеличения осмо­лярности мочи более чем до 600 мосмоль/кг, даже в ответ на дегидратацию. Только к 2-3 годам почки обретают способность концентрировать мочу до 1200 мосмоль/кг (Polacek et al. 1965). В результате этого объём мочевыделе­ния новорожденных часто остается значительным даже во время повышенной потери жидкости, например при гастроэнтерите, что приводит к развитию дегидратации.

Неолигурическая ОПН является особенностью, характерной для периода новорожденности (Grylack et al., 1982). Это может привести к пропуску ОПН. Не диагностированная и, соответственно нелеченая неолигурическая форма ОПН может перейти в олигурическую. Из-за этих и других незрелых функций почек дети раннего возраста более, чем старшие дети и взрослые, подвержены развитию ОПН в ответ на стрессовые ситуации.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, приводящих к развитию органической ОПН, патогенез её определяется следующими основными патологическими процессами в сосудисто-гломерулярном и канальцевом аппаратах почек:

1. Почечная вазоконстрикция, вызывающая тканевую ишемию.
2. Снижение проницаемости гломерулярных капилляров, приводящее к па­дению СКФ.
3. Обструкция канальцев клеточным детритом.
4. Трансэпителиальный обратный ток фильтрата в околоканальцевое про­странство.

В течение ОПН выделяют три фазы:

ü начальная, когда происходит воздействие повреждающего агента на эпи­телиальные клетки канальцев.

ü основная, когда СКФ остается относительно низкой; по времени она может продолжаться несколько дней или недель

ü фаза восстановления СКФ и тубулярных функций.

Сужение-спазм почечных сосудов - наиболее общий этап как при экспериментальной ОПН, так и в клинике. Возможно, гемодинамический фактор играет доминирующую роль в патогенезе синдрома, он описывается известным феноменом - тубулогломерулярной обратной связью.

Последний заключается в следующем. Повреждение эпителиальных клеток проксимальных канальцев, возникшее в результате каких-либо факторов, приводит к снижению реабсорбции солей и воды в начальной части нефрона. Повышенное поступление жидкости и Na в дистальные отделы нефрона служит стимулом для освобождения юкстагломерулярным аппаратом вазоактивных веществ (ренина). Ренин вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока, запустеванием артериол и уменьшением СКФ, что приводит к уменьшению экскреции солей и воды. Этот феномен, когда канальцы подают сигнал обратной связи для снижения потока крови и СКФ, при чрезмерной экскреции растворов, и называется тубулогломерулярной обратной связью. В физиологических условиях он обеспечивает механизм безопасности для ограничения СКФ при перегрузке функциональной способности канальцев. Однако при остром почечном повреждении активация этого механизма ещё больше снижает почечный кровоток (ПК), ограничивая доставку питательных веществ и усугубляя повреждение канальцев.

Гемодинамические факторы играют важную роль, особенно в начале острого почечного повреждения. С клинической точки зрения это очень важное наблюдение. Например, в ситуации, когда у пациента имеется опасность повреждения почек, лечение должно быть направлено на усиление ПК и на увеличение почечной перфузии. Введение сосудорасширяющих веществ перед началом ишемического или токсического воздействия на почки может полностью предотвратить развитие ОПН или значительно уменьшить степень функционального их повреждения.

Своевременная диагностика начальной стадии ОПН (то есть ренальной ишемии) возможна при допплеровском исследовании почечного кровотока.

Несмотря на то, что преходящая ишемия почек у новорожденных возникает достаточно часто (при неблагоприятном течении родов, развитии асфиксии), "истинный" кортикальный некроз развивается крайне редко, что обусловлено возрастными особенностями почечного кровообращения. Фетальная и неонатальная почка функционирует не за счет коркового слоя, так как в этот период нагрузка приходится в основном на нефроны, расположенные в юкстамедулярном слое, а их канальцы лучше защищены от повреждающего действия гипоксии. Поэтому при почечной ишемии функционирующие канальцы страдают меньше, и новорожденный фактически реагирует на изменение гемодинамики и гипоксию только снижением скорости фильтрации, и при высокой частоте повреждающих факторов тяжелая органическая ОПН развивается не столь уж часто. В связи с этим почечная недостаточность у них чаще всего проходит при нормализации гемодинамики и ликвидации повреждающего агента. Например, восстановление адекватной вентиляции у новорожденного с дыхательным дистресс-синдромом улучшает гемодинамику и восстанавливает сниженный диурез. Согревание новорожденного также приводит к увеличению количества выделяемой мочи.

В противоположность этому, в основную фазу ОПН почечный гемодинамический фактор не играет доминирующей роли. Когда почечное повреждение уже произошло, попытки повысить ПК не дают существенного повышения СКФ и не облегчают течение ОПН. Инфузия сильных вазодилятаторов в основную фазу ОПН не приводит к увеличению СКФ и не уменьшает степени клеточного повреждения. Поэтому с клинической точки зрения лечение пациентов такими препаратами как допамин, который может повысить почечный плазмоток, будет неэффективным, если пациент уже перенес тяжёлое повреждение почек.

В фазу восстановления повышение почечного кровотока параллельно по­вышает СКФ и выделение мочи. Скорость восстановления почек находится в прямой зависимости от почечного кровотока в фазе восстановления. Следовательно, в этот период терапия должна быть направлена на поддержание внутрисосудистого объёма и почечной перфузии.

Роль нефронного фактора в патогенезе ОПН заключается в том, что при повреждении проксимальных канальцев погибшие эпителиальные клетки отделяются от базальной мембраны и попадают в просвет канальца. Осколки клеток перемещаются в канальце, накапливаются, особенно в верхушке петли Генле и закупоривают просвет канальца. Кроме того, при отделении эпителиальных клеток от базальной мембраны происходит нарушение целостности мембраны и канальцы становятся проходимыми для веществ, которые в норме не проходят через базальную мембрану. В этой ситуации клубочковый фильтрат возвращается в циркулирующую кровь. Этот процесс называется обратным током или утечкой гломерулярного фильтрата. Таким образом, некроз эпителиальных клеток может привести к обструкции одной части нефрона и к потере канальцевой целостности другого его отдела, вызывая уменьшение скорости потока жидкости по канальцам и приводя к снижению СКФ. Конечным результатом обоих этих процессов будет развитие олигурии и ОПН.

С практической точки зрения нефронный фактор определяет в известной степени длительность основной фазы ОПН, т.к. СКФ останется сниженной, пока клеточный детрит не будет переработан и удален из просвета канальцев, клеточный эпителий канальцев не регенерирует, и целостность канальцев не восстановится.

В последние годы все больше внимания уделяется клеточному и метаболи­ческому факторам, которые могут объяснить (и, возможно, обуславливают) как гемодинамический, так и нефронный факторы в патогенезе ОПН.

Как уже отмечалось, большое значение в поддержании спазма почечных со­судов играет активация ренин-ангиотензиновой системы.

Все больше данных накапливается о роли кальция (Са) в патогенезе ОПН. Хотя точная роль Са при остром повреждении почечной клетки остается неясной, известно, что происходит его накопление в некротизированных тканях. Выход Са в межклеточное пространство после повреждения почки может приводить к различным отрицательным эффектам, включая прерывание окислительного фосфорилирования, активацию фосфолипидов мембраны и внутриклеточных протеаз, ингибирование Na⁺К⁺-АТФазы и прямое воздействие на рН клетки. В совокупности эти факторы могут вызвать запуск порочного круга, нарушая поддержание и регуляцию клеточного объёма, что в конечном счете приводит к апоптозу клетки. При этом дисбаланс внутриклеточного Са может быть более опасным, чем выход внеклеточного Са. В ряде исследований показана эффективность назначения блокаторов кальциевых каналов до или в начале почечного повреждения. При интерпретации этих наблюдений необходимо помнить, что эти вещества являются потенциальными вазодилятаторами.

Другим метаболическим компонентом, который привлекает большое внимание, является аденин-нуклеотидная система. В каждой клетке эта система состоит из АТФ, АДФ, АМФ, неорганического фосфора и ионов магния (Мд). АТФ обеспечивает энергию для жизненноважных функций клеток, включающих углеводный обмен, синтез белков, липогенез, поддержание структуры, объема клеток и их активность. Мембраносвязанная Na⁺К⁺-АТФаза является ответствен­ной за транспорт Na и воды через мембрану.

Прекращение окислительного фосфорилирования и, следовательно, образования АТФ митохондриями встречается в результате различных повреждений почек. При потере клетками высокоэнергетических фосфатов снижается способность клетки регулировать свой объем, а также подавляется активное вытеснение Са из внутриклеточной среды и повышается предрасположенность к тяжелому повреждению клетки.

Доказано, что пул аденозин-нуклеотидов значительно истощается при ОПН, и что возможность почки к ресинтезу АТФ заметно снижается. Таким образом, истощение пула адениновых нуклеотидов может снизить продукцию энергии в тканях почек ниже критического уровня, что приводит к перестройке клеточ­ных мембран и митохондрий, дисфункции ядра, разрушению эндоплазматического ретикула и, в конечном результате, к смерти клетки. Интересно, что постишемическое введение аденин-нуклеотидов в комбинации с хлористым магнием ускоряет восстановление и ресинтез внутриклеточных аденозин-нуклеотидов и приводит к улучшению сниженной гломерулярной и канальцевой функций. В этой связи было установлено, что метаболически активный гормон тироксин может воспроизводить полезный эффект АТФ-МдС1₂-инфузии.

Понимание метаболических механизмов очень важно в лечении почечной недостаточности. Хотя мы еще не располагаем возможностью влиять на клеточные и метаболические компоненты острого почечного повреждения, следует подчеркнуть, что очень важным является косвенное воздействие, такое как обеспечение адекватного питания пациентов и увеличение поступления калорий. По мере понимания путей улучшения клеточного и метаболического механизма будет увеличиваться возможность нашего влияния на ОПН.

Каждое заболевание, лежащее в основе ОПН, имеет собственную этиологию и присущую ему патофизиологию. Более того, многие из этих клинических состояний требуют проведения специфического лечения. Невозможно решить вопрос о тактике ведения ОПН без установления сути заболевания. У детей более 50% случаев ОПН было связано с паренхиматозными нарушениями, такими как гломерулонефрит (ГН) и гемолитико-уремический синдром (ГУС). Клинические состояния, приводящие к развитию ОПН, включают: гипоксию, шок, почечную ишемию, отравление нефротоксическими лекарствами, асфиксию, сепсис.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 601 | Нарушение авторских прав