|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Карта сестринского наблюдения
 Наименование лечебного учреждения
 Дата поступления
  Отделение палата
 Непереносимость лекарственных препаратов
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие
  Ф.И.О.
 Возраст
 Постоянное место жительства
Место работы, профессия, должность
 Телефон экстренной связи
  Кем направлен
 Клинический диагноз:
Студент____ Группа
Жалобы (на момент осмотра)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История развития заболевания (когда началось? как началось? как протекало? какие проводились исследования? какое лечение проводилось и его эффект?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лист первичного сестринского обследования
| Характер потребности
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация данных
| Название проблемы
| | Дыхание
| Дыхание: свободное, затруднено
Одышка: да нет
-приступообразная
-в покое
-при физической нагрузке
Кашель: да нет
-постоянный
-периодический
-сухой
-влажный
Мокрота: да нет
-количество в сутки
Требуется ли специальное положение в постели: да нет
Дополнения / замечания сестры:
_____________________________________________________________________________________________________
| Окраска кожных покровов и слизистых_______________________
Частота дыхания__________________
Глубина дыхания_________________
Ритм дыхания____________________
Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)
Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет)
Пульс:
Симметричность: да нет
Ритмичность: да нет
Частота:
Наполнение:_____________________
Напряжение:_____________________
АД мм рт. ст.
| Потребность нарушена /не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | Характер потребносри
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация данных
| Название проблемы
| | Питание, питье
| Жажда: да нет
Аппетит:
-сохранен
-повышен
-понижен
-отсутствует
Что предпочитает:________________
Погрешность в диете:
-да: нет
-изжога
-отрыжка
-тошнота
-рвота
Сухость во рту: да нет
Способность самостоятельно питаться: да нет
Дополнения / Замечания сестры
_____________________________________________________________________________________________________
| Диета №________________________
Рост____________________________
Вес_____________________________
Суточное потребление жидкости
________________________________
Характер рвотных масс____________
________________________________
Зубы есть: да нет
Съемные зубные протезы: да нет
Нарушение жевания: да нет
Нарушения глотания: да нет
Гастростома: да нет
| Потребность нарушена / не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | Характер потребности
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация данных
| Название проблемы
| | Выделение(я)
| Кратность стула_____________________________________
Характер стула (жидкий, оформленный)
Патологические примеси_____________________________
Недержание кала: да нет
Мочеиспускание: самостоятельное, катетер, непроизвольное, стома.
Мочеиспускание (нормальное, безболезненное, затруднено, недержание, неудержание) _________________
Суточное количество
Встает ночью: да нет
Способность самостоятельно пользоваться туалетом:
да нет
Дополнения / Замечания сестры_______________________
_____________________________________________________________________________________________________
| Живот: плоский, вздут, мягкий, напряжен.
Колостома (илеостома): да нет
Характер мочи: (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев).
Суточное количество мочи___________________________
__________________________________________________
Дизурия: да: нет
-резь при мочеиспускании:
-в начале
-во время
-в конце___________________________________________
Катетер____________________________________________
Цистостома: да нет
Отеки: да нет
-локализация_______________________________________
-время появления: __________________________________
| Потребность нарушена/ не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | Характер потребности
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация данных
| Название проблемы
| | Сон
| Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт: да нет
Дополнения / Замечания сестры
| Спит ночью:
-да: нет
Днем:
-да нет
| Потребность нарушена / не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| |
| | Гигиена и смена одежды
|
Зуд: да нет
в какое время
Локализация _______________________________________
__________________________________________________
Заботится ли о своей внешности ______________________
__________________________________________________
__________________________________________________
|
Состояния кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная). Цвет: (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор ______________________________________________________________________________________________________
Пролежни_____________________________________________________________________________________________
| Потребность нарушена / не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| | | | | | | | | | | Характер потребности
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация
| Название проблемы
| | Гигиена и смена одежды
| Способность самостоятельно:
-умываться
-причесываться
-ухаживать за полостью рта
-мыть все тело
Способность одеваться:
-самостоятельно
-с посторонней помощью ____________________________
Способность к самоуходу в домашних условиях:
-с посторонней помощью
-самостоятельно
Дополнения / Замечания сестры
______________________________________________________________________________________________________
| Состояние кожи, слизистых:
(нормальная, сухая, влажная).
Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Другие дефекты:
-расчесы
-кровоизлияния
-опрелости
-гнойнички
-иные дефекты _____________________________________
Слизистые оболочки ________________________________
Запах изо рта: да нет
Белье (чистое, грязное)
Санитарная обработка (полная, частичная)
| Потребность нарушена / не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | Характер потребности
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация данных
| Название проблемы
| | Поддержание температуры тела
| Озноб: да нет
Чувство жара (да, нет)
Дополнения / Замечания сестры
______________________________________________________________________________________________________
| Температура тела____________________________________
| Потребность нарушена /
не нарушена
|
| |
| |
| |
| | Безопасность
| Факторы риска:
Аллергия (на что; в чем проявляется)___________________________________________________________________________________________
Наследственная предрасположенность__________________
Курение: да нет
Алкоголь: да: нет
-умеренно
-избыточно
Наркотики: да нет
Гиподинамия: да нет
Избыточная масса тела: да нет
Дефицит массы тела: да нет
Частые стрессовые ситуации:
да: нет
какие?
| Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет
(бывают эпизоды дезориентации)
Контакт по существу, формально
 Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие______________________________
___________________________________________________
 Способность самостоятельно поддержать свою безопасность: да: нет ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
| Потребность нарушена / не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | Характер потребности
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация данных
| Название проблемы
| | Безопасность
| -в семье
-на работе
Проф. вредности (какие?)___________________________
__________________________________________________________________________________________________
Риск падения: да нет
Перенесенные травмы _____________________________
__________________________________________________________________________________________________
Отношение к болезни:
-тревожное
-апатичное
-эйфорическое
-погружение и уход в болезнь
Способность самостоятельно принимать лекарства: да нет
| Характер темперамента:
-сангвиник _______________________________________
-холерик _________________________________________
-меланхолик ______________________________________
-флегматик _______________________________________
| Потребность нарушена / не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | Характер потребности
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация данных
| Название проблемы
| | Безопасность
| Потребность в информации:
-о здоровом образе жизни:
да: нет
-о заболевании: да: нет
Боль: да: нет
-острая: да нет
-хроническая: да: нет
-характер ________________________________________
-интенсивность ___________________________________
-локализация _____________________________________
-иррадиация ______________________________________
Что дает облегчение _______________________________
Условия быта _____________________________________
Материальное благополучие:
-обеспеченный
-среднего достатка
-малообеспеченный
Возможность приобретения назначенных лекарственных средств: да нет
Дополнения ______________________________________
|
| Потребность нарушена / не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | Характер потребности
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация данных
| Название проблемы
| | Движение
| Передвигается:
-самостоятельно: да нет
-с помощью_______________________________________
Ходит по палате: да нет
Ходит только до туалета: да нет
Гуляет: да нет
Может самостоятельно сидеть:
да нет
Может только лежать: да нет
Поворачивается самостоятельно в постели: да нет
Дополнения / Замечания сестры
__________________________________________________________________________________________________
| Двигательный режим:
-общий
-палатный
-постельный
-строгий постельный
Степень независимости:
-независим
-частично зависим
Положение в постели:
-активное
-пассивное
-вынужденное
-специальное
| Потребность нарушена / не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | Общение
| Семейное положение_______________________________
Поддержка семьи: да нет
Поддержка вне семьи ______________________________
_________________________________________________
Трудности при общении ___________________________
_________________________________________________
| Сознание:
-ясное
-спутанное (возбужден, заторможен)
-кома
Память:
-сохранена
-нарушена
| Потребность нарушена/
не нарушена
|
| |
| |
| |
| | Характер потребности
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация данных
| Название проблемы
| | Общение
| Выражение эмоций:
-гнев ____________________________________________
-волнение ________________________________________
-страх ___________________________________________
-стыд ____________________________________________
-чувство вины ____________________________________
-отчаяние ________________________________________
-тревога _________________________________________
-беспокойство ____________________________________
Чувство внутреннего благополучия: да нет
Чувство самоуважения и собственного достоинства:
-повышено
-сохранено
-понижено
Трудности при общении
Дополнения / Замечания сестры
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
| -Речь:
-сохранена
-нарушена
-отсутствует
Интеллект:
-самостоятельно отвечает на вопросы (без подсказок)
-умеет ли увидеть суть проблемы
-умеет сохранить связь между мыслями
-медленно или быстро соображает
-сохранена критичность или нет
-сохранена способность к суждениям, умозаключениям
Зрение:
-сохранено
-нарушено
-очки
Слух:
-сохранен
-снижен
-слуховой аппарат
| Потребность нарушена / не нарушена
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
| Характер потребности
| Субъективные данные
| Объективные данные
| Интерпретация данных
| Название проблемы
| | Общение
|
| Коммуникабельность:
-общителен
-необщителен
Креативность:
-обучаем
-не обучаем
| Потребность нарушена / не нарушена
|
| |
| |
| | Труд и отдых
| Досуг_____________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
__________________________________________________
|
Трудоспособен ____________________________________
Нетрудоспособен __________________________________
| Потребность нарушена
/ не нарушена
|
| |
| |
| |
|
Сестринский процесс
| №
| Диагноз
| Цели
| Планирование
| Реализация
| Оценка
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| | №
| Диагноз
| Цели
| Планирование
| Реализация
| Оценка
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| Карта динамического наблюдения
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Число
|
|
| | 1. Жалобы
|
|
| | 2. Настроение
·эмоциональный фон
·желание и возможность общаться
·страх перед манипуляциями
·отсутствие адаптации к больничной обстановке
|
|
| | 3. Сон
|
|
| | 4. Аппетит
|
|
| | 5. Диета (ее соблюдение)
|
|
| | 6. Режим (соблюдение)
|
|
| | 7. Личная гигиена (способность к самоуходу)
|
|
| | 8. Двигательная активность
|
|
| | 9. Вес
|
|
| | 10. Кожа и видимые слизистые:
· цвет
· чистота
· влажность
· дефекты
|
| |
| |
| |
| | 11. Температура
|
| | 12. ЧДД (9. 00 и 19. 00).
Кашель:
· продуктивный
· непродуктивный
· дневной
· ночной
|
| |
| |
| |
| |
| | 13. ПФМ + график (7. 00 и 20. 00)
|
| | 14. Насморк: есть, нет
Заложенность: есть, нет
|
| |
| | 15. Пульс
|
| | 16. АД
|
| | 17. Количество выпитой жидкости
|
| | 18. Диурез
|
| | 19. Стул
|
| | 20. Мочеиспускание (сколько раз в сутки)
|
|
| 21. Тошнота и рвота
|
| | 22. Осложнения при введении лекарств
|
| | 23. Посещение родителями
|
|
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1038 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|
