 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ТИПЫ ЦИТОГРАММ8. О почечной недостаточности свидетельствует 1) Белок более 3г/л 2) Белок менее 1г/л 3) Относительная плотность менее 1005 4) Большое количество уратов 5) Большое количество клеток почечного эпителия
9. В лечение ХПН III стадии включено 1) Соблюдение диеты 2) Проведение гемодиализа 3) Устранение провоцирующих факторов 4) Использование диуретиков 5) Применение гипотензивных препаратов
10. Уремия характеризуется 1) Повышением уровня мочевины крови 2) Повышением уровня мочевины и креатинина 3) Клиническими проявлениями интоксикации, связанными с почечной недостаточностью 4) Нарушением кислотно-щелочного состояния 5) Олигурией
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. – 3 2. – 1 3. – 4 4. – 3 5. – 2 6. – 4 7. – 5 8. – 3 9. – 2 10. – 3 V. КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ Задача №1. Больного 42 лет, беспокоят жажда, снижение аппетита, кожный зуд, резко выраженная слабость, уменьшение количества мочи до 300 мл/сут, тошнота, однократная рвота при поступлении. В течение 10 лет повышение цифр АД до 200/110 мм рт.ст. При объективном исследовании кожные покровы бледные с субиктеричным оттенком, сухие, следы расчесов. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 90 в минуту. АД 220/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: Нв 72 г/л, лейкоциты 6,2х109/л. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ 22 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,006, белок – 0,66 г/л, эритроциты 3-5 в п/зр., лейкоциты 3-4 в п/зр. Креатинин сыворотки крови 1160 мкмоль/л. Калий крови 7,0 ммоль/л. Размеры почек при УЗИ: правая – 8,0 х 3,5 см, левая – 8,2 х 3,8 см., корковый слой почек подчеркнут и истончен.
1. Предполагаемый диагноз. 2. План дополнительного обследования больного. 3. Объясните изменения в биохимическом анализе крови 4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз? 5. Предложите план лечения
Ответ 1. Хронический латентный гломерулонефрит, гипертоническая форма. 2.Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, глюкоза, 3.Нарастание стадии ХГШ, декомпенсация, задержка электролитов. 4. Хр.пиелонефрит, амилоидоз почек, подагра, реноваскулярные 5. Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет Задача №2. Больная 36 лет, поступила с жалобами на головные боли, одышку, отеки, снижение зрения. В течение 20 лет страдает сахарным диабетом I типа, тяжелого течения. Последние 3 года обнаружены изменения в анализах мочи, повышение АД, отеки на лице и ногах. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Распространенные теплые, мягкие отеки. Границы сердца смещены влево на 2 см, тоны приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 88 в мин. АД 210/120 мм рт.ст. Анализ крови: Нв 92 г/л, лейкоциты 5,6х109/л. СОЭ 48 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,015, белок – 6,6 г/л, глюкоза 0,5%, эритроциты 2-3 в п/зр., лейкоциты до 30 в п/зр. Креатинин сыворотки крови 320 мкмоль/л. Калий крови 5,1 ммоль/л. Глазное дно – ретинопатия.
1. Предполагаемый диагноз. 2. План дополнительного обследования больного. 3. Объясните изменения в биохимическом анализе крови 4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз? 5. Предложите план лечения
Ответ
1. Сахарный диабет, II типа, тяжелое течение. Диабетический 2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, 3.Нарастание стадии ХПН, декомпенсация, задержка электролитов. 4.Хр.пиелонефрит, Хронический латентный гломерулонефрит, амилоидоз васкулиты, болезнь Такаясу, эндокринные артериальные гипертонии -синдром Конна, феохромоцитома, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь. 5. Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Стол 9 по Певзнеру. Лечение артериальной гипертонии -доксазозин, фозиноприл 10-20 мг/сут, Гемодез. Цитостатики -циклофосфан 150 мг/сут. Курантил 400 мг/сут. Гепарин 5000 ЕД х 3 р/д. п/к. Хофитол, леспенифрил в/в и внутрь. Диувер 10-20 мг/сут, Лазикс 40 мг/сут в/в., препараты кальция. Препараты эритропоэтина. Гемодиализ. Пересадка почки. Задача №3. Больной 38 лет длительно страдает гипертонической формой хронического гломерулонефрита. Врачей посещал редко, нерегулярно принимал гипотензивные препараты. В последнее время стал отмечать слабость, апатию, сухость и зуд кожи, никтурию, полиурию. В анализах крови Нв - 80 г/л, концентрация сывороточного креатинина 1200 мкмоль/л, калий 6,2 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин. На ЭКГ: ритм синусовый, РQ 0,26 c, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, зубцы Т остроконечные, с узким основанием.
1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Ответ 1. Хронический гломерулонефрит. Терминальная стадия ХПН. 2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, 3. Гемодиализ. Пересадка почек. Гемодез. Мочегонные, антагонисты 4. Артериальная гипертензия реноваскулярная. Синдром Кона. Другие 5. Артериальная гипертензия. Симптомы хронической почечной
Задача №4. Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, тошноты, похудание. 10 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в последующем отмечалась артериальная гипертензия. Ухудшение состояния 3 мес. В анамнезе бронхиальная_астма (с 10-летнего возраста), периодически депрессивные состояния, аппендицит, осложненный перитонитом в 22 г. Объективно: масса тела 60 кг, рост 180 см. Кожа сухая, тургор снижен. Отеков нет. Пульс 80/мин. АД 185/100 мм рт. ст. Печень на 3 см ниже края реберной дуги. Диурез 2,2 л. На ЭКГ—гипертрофия левого желудочка. Мочевина, крови 55 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/, НСОз 16 ммоль/л, белок 74 г/л, кальций 2 мкмоль/л, фосфор 2,3 ммоль/л.
1. Диагноз основного заболевания? 2. Диета (белки, жиры, углеводы, калории, соль, вода, прочее)? 3. Какое гипотензивное лечение? 4. Какие другие мероприятия? 5. Что делать при развитии терминальной почечной недостаточности? Ответ 1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хроническая почечная недостаточность (развернутая стадия). 2.Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиповолемии и усиления ХПН, Следует ограничить продукты, содержащие фосфор (молоко и молочные продукты), и калий (шоколад, кофе). При недостаточном эффекте добавить каптоприл, антагонисты кальция. Артериальная гипертензия усиливает ХПН и подлежит активному лечению. Выбор препаратов с учетом противопоказаний; бета-блокаторы не показаны в связи с бронхиальной астмой, допегит, резерпин — из-за депрессивного состояния; тиазид —в связи с риском гипокалиемии; фуроземид — из-за гипонатриемии, гиповолемии. Более показан доксозазин, антагонисты кальция и каптоприл. 4. Альмагель по 1 дес. ложке 3 р. в день — уменьшает всасывание Возможно также введение ретаболила для уменьшения белкового катаболизма. 5. Хронический гемодиализ (при юг/бочковой фильтрации<10 мл).
Задача №5. У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание. При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Пульс 100/мин. Натрий в крови 128 ммоль/л. калий — 4,4 ммоль/л, креатинин -350-мкмоль/л, рН- 3,25. Диурез 600 мл/сут. Ан. крови: Нв- 78 г/л, гематокрит 27%, лейкоцитов 5,1х109/л, СОЭ 45 мм/час.
1. Какая стадия почечной недостаточности? 2. Оцените состояние водно-солевого обмена. Какое имеется противоречие? 3. С чего начать лечение? 4 Какие причины анемии у данного больного? 5.Какие назначения в связи с анемией:
Ответ 1.Вторая, развернутая стадия. Снижение диуреза может указывать на переход к третьей стадии, терминальной. 2.Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, задержка жидкости. Возможно, однако, влияние других факторов, например поносы, рвота, ограничение приема жидкости. 3. Выбор тактики направлен на коррекцию выраженной гипогидрагации и гипотензии, ацидоза. 4.Уремическая интоксикация угнетает эритроцитоз в костном мозге. Возможен также дефицит железа вследствие геморрагии, 5. Гемотрансфузии при- почечной недостаточности проводятся только, при выраженных клинических проявлениях циркуляторной недостаточности (одышка, тахикардия, стенокардия, ортостатизм). Препараты железа — только при его дефиците. Витамин В12 и фолиевая кислота — при- макроцитарной анемии. Для стимуляции образования эритропоэтипов применяются анаболические стероиды. Задача №6. Женщина 43 лет госпитализирована в связи с выявленной амбулаторно артериальной гипертензией. Предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость. Считает себя больной в течение года, однако при подробном сборе анамнеза, было установлено, что около 10 лет назад в моче «обнаруживалась кровь». В дальнейшем больная не обследовалась. Объективно: Кожные покровы бледные. Кожа сухая. Веки отёчны, голени пастозны. В лёгких дыхание везикулярное. ЧСС – 60 уд/мин. АД – 180/110 м рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. ОАК – Нв – 96 г/л, СОЭ -14 мм/ч, гематокрит – 32%. ОАМ – относительная плотность 1.006, белок – 0.066г/л, лейк. – 5-6 в п.зр., суточная протеинурия -1.2гр. Проба Зимницкого – дневной диурез 1050 мл, ночной – 1600мл, колебания относительной плотности мочи от 1.002 до 1.008. Клубочковая фильтрация – 50 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%. БХ анализ крови – мочевина 18 ммоль/л, креатинин 300 мкмоль/л, Антинуклеарные антитела не обнаружены.
1. Перечислите основные синдромы. 2. Предположите диагноз. 3. При проведении пункционной биопсии обнаружен фибропластический гломерулонефрит. Тактика лечения. 4. Диспансерное наблюдение. 5. Прогноз заболевания.
Ответ 1. У больной сочетание отёчного, гипертензивного, мочевого синдромов. 2. Фибропластический гломерулонефрит. ХПН, консервативная стадия. 3. В данном случае время упущено (10 лет). За это время у больной 4. Больная нуждается в ежемесячном наблюдении с контролем ОАК, ОАМ гематокрита, показателей функции почек. Лабораторное наблюдение важно для определения момента направления на диализ или трансплантацию почек. 5. Среди факторов, усиливающих прогрессирование ХПН имеют значение артериальная гипертензия, протеинурия, инфекция, обезвоживание.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ХПН – хроническая почечная недостаточность ДН – диабетическая нефропатия ХГН – хронический гломерулонефрит СКВ – системная красная волчанка СД – сахарный диабет ИЗСД – инсулинзависимый сахарный диабет ИЗСД – инсулиннезависимый сахарный диабет ИБП – ишемическая болезнь почек АДГ – антидиуретический гормон ПТГ – паратгормон ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ХСН – хроническая сердечная недостаточность ФСГС – фокально-сегментарный гломерулонефрит ОПН – острая почечная недостаточность АГ – артериальная гипертензия ГД – гемодиализ ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ИБС – ишемическая болезнь сердца ОИМ – острый инфаркт миокарда КФ – клубочковая фильтрация МБД – малобелковая диета ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты ИМП – инфекция мочеполовых путей КЩС – кислотно-щелочное состояние СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Внутренние болезни. Учебник для вузов / под редакцией Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С., и др.- М.: «ГЭОТАР- Медиа, 2009. 2. Внутренние болезни. Учебник для вузов /под редакцией Маколкина В.И., Овчаренко С.И.- М.: «Медицина», 2005. 3. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / под редакцией Померанцева В.П., 3-изд. М.: Всероссийский учебно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2001. 4. Нефрология / под редакцией Е.М. Шилова.- М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. 5. Диагностика и лечение болезней почек. Руководство для врачей /под редакцией Н.А. Мухина.- М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. 6. Рациональная фармакотерапия в нефрологии / под редакцией Н.А. Мухина.- М.: Литтерра, 2008 г. ТИПЫ ЦИТОГРАММ. Тип 1.Заключение: "Цитограмма без особенностей". В соскобах присутствуют неизмененные эпителиальные клетки плоского многослойного или железистого эпителия. Тип 2. Заключение: А) - "лейкоплакия". Б) - "эктопия". В) - " полип ". Г) - " воспаление " Если имеется сочетание нескольких патологических процессов необходимо перечислить их. Тип 3. Заключение: " Дисплазия ". При этом указывается одна из форм дисплазии: а) легкая б) умеренная в) тяжелая Тип 4. Заключение: " Подозрение на рак ". Опухолевых клеток очень мало, они обнаруживаются с трудом и не имеют резко выраженных критериев злокачественности. Тип 5. Заключение: " рак ". При возможности с указанием на гистологическую форму опухоли (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, с наклонностью к ороговению, железистый, недифференцированный).
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 981 | Нарушение авторских прав |