АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическая тактика при гастродуоденальном стенозе

При поверхностных формах пиодермии адекватная терапия приводит к быстрому (через 3—5 сут) исчезновению очагов поражения. При остром течении глубоких пиодермий (фурункул, карбункул) выздоровление наступает через 7—14 сут. Лечение хронических язвенных пиодермий может затягиваться на несколько месяцев и даже лет.

Хирургическая тактика при гастродуоденальном стенозе.

Гастродуоденальный стеноз является показанием к хирургическому лечению во всех стадиях заболевания. При этом выполняются сле­дующие операции:

При резких нарушениях моторно-эвакуаторной функции у лиц с невысокой степенью операционного риска; при наличии высокой язвы и высокой секреции; при сочетании язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки; при наличии одновременно нескольких осложнений язвен­ной болезни выполняется резекция желудка.

Для лечения язв 12-п кишки осложненных стенозом, наилучшие результаты наблюдаются при СПВ в сочетании с дренирующими опе­рациями, включая дуоденопластику.

В крайне тяжелых клинических ситуациях (декомпенсированный стеноз с гастрогенной тетанией у больных пожилого и старческо­го возраста с тяжелой сопутствующей патологией операцией выбора могут быть дуоденопластика из минидоступа, задняя позадиободочная гастроэнтеростомия или гастродуоденоанастомоз, наложенные после интенсивной предоперационной подготовки.

Хирургическая тактика при прободных язвах. Перфорация язвы является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. Методом выбора являются следующие операции:

1. Резекция желудка.

2. Ваготомии в сочетании с антрумэктомией или иссечением язвы с по следующей дуодено- или пилоропластикой.

3. Ушивание (лучше с иссечением) перфоративного отверстия.

Ушивание перфоративного отверстия выполняют при нали­чии у больного перитонита (обычно в сроки более 6 часов с момента перфорации); высокой степени операционного риска (преклонный воз­раст, тяжелая сопутствующая патология), а также у лиц молодого воз­раста с острой язвой без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза.

Ушивать язву нужно в поперечном направлении по отношению к продольной линии желудка и 12-п кишки, чтобы не получить суже­ния просвета. Когда стенки в окружности прободного отверстия ри­гидные и отечные, наложенные швы при завязывании начинают про­резаться, их можно подкрепить пришиванием пряди сальника. Приме­няются как двухрядный (что чаще), так и однорядный швы (рис 6).

Рис.6. Ушивание перфоративной язвы.

Иногда при прорезывании швов пользуются методом Оппеля-Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь фиксируют при помощи длинной кетгутовой нити, прошивая желудок через прободное отверстие. При завязывании кон­цов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в ок­ружности язвы и несколько отступя от нее сальник дополни тельно фиксируют снаружи отдельными шелковыми швами (рис 7).

ßРис.7. Ушивание перфоративной язвы по методу Поликарпова.

Рис.8. Ушивание префоративной язвы по методу Наумана. à

Изредка, в технически сложных случаях, применяют метод Наумана с формированием гастростомы через перфоративное отвер­стие (рис.8).

В последние годы разрабатываются методы лапараскопического ушивания язв, а также лапараскопически поддержанных операций при данной патологии.

Резекция желудка, а также пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при отсутствии перитонита при всех язвах желу­дочной локализации; в случаях хронической язвы с грубыми морфоло­гическими изменениями и длительным анамнезом, при локализации язвы в 12-перстнои кишке; при повторной перфорации и при отчетли­вых признаках дуоденостаза.

Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой показа­на при язвах 12-перстной кишки, локализующихся на передней стенке, а также в случаях, когда высок операционный риск резекции желудка.

Следует отметить, что данные виды оперативных пособий сле­дует осуществлять только опытным хирургам у больных с невысоким операционным риском.

При категорическом отказе больного от операции применяют метод Тейлора: предписывается строгий постельный режим с припод­нятым головным концом (положение по Фовлеру), исключается прием пищи и жидкости через рот (параэнтеральное питание), налаживается постоянная аспирация из желудка, назначаются Н₂-блокаторы, анти­биотики, холод на эпигастральную область, проводится синдромная и симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение малигнизированных язв желудка производится с соблюдением всех онкологических принципов операции, как при раке желудка.

Послеоперационный период. Послеоперацион­ное ведение больных, перенесших операции на желудке, должно быть строго индивидуализированным и заключаться в наиболее быстрой нормализации нарушенных функций организма и профилактике по­слеоперационных нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем.

Основные лечебные мероприятия после операции на желудке состоят в следующем:

• Лечение и профилактика болевого синдрома.

• Послеоперационное дренирование желудка показано в пер­вые 2-3 суток после операции путем постоянной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд.

• Питание. В неосложненных случаях необходимо давать пи­тье, которе можно разрешать со вторых суток после опера­ции (за сутки больному можно выпивать полстакана воды чайной ложкой с интервалами); с третьих суток количество жидкости можно увеличить до 500 мл (вода, чай, крепкий бульон); с четвертых - объем жидкой пищи доводится до 4-5 стаканов, которые нужно разделить на 6-8 приемов. В состав пищи кроме воды может входить кисель, 1-2 сырых яйца, бульон, слизистый суп и сметана. С пятых суток жидкость разрешается в неограниченном количестве. Кроме этого до­бавляют манную кашу, творог и протертые супы. На 6-7 су­тки можно добавлять протертое, нежирное мясо. С восьмых суток больных переводят на обычный противоязвенный стол с 6-8 разовым питанием.

• Профилактика легочных осложнений заключается в актив­ном ведении больных. С первых суток после операции боль­ным назначается дыхательная гимнастика и движения в по­стели. В течении 3-4 суток проводится адекватное обезболи­вание наркотическими средствами для устранения болей, за­трудняющих глубокое дыхание. Садиться в кровати допус­тимо со 2-х суток; вставать - на 3 сутки после операции.

• Лекарственная терапия в раннем послеоперационном перио­де направлена на поддержание ОЦК, коррекцию электролит­ных нарушений (особенно дефицита калия, который необхо­дим для восстановления нормальной деятельности кишечни­ка), анемии (если таковая есть), нормализацию реологиче­ских свойств крови (декстранами), лечение сопутствующей патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Объ­ем инфузионной терапии должен восполнять физиологиче­ские потери (диурез, истечение по дренажам и желудочному зонду, потерь с перспирацией и потоотделением и др.) и со­ставлять не менее 2 литров в сутки.

• Антибактериальная терапия допустима в режиме антибиотикопрофилактики у компенсированных больных с незначи­тельными сопутствующими заболеваниями после плановых операций. Во всех остальных случаях показан полный курс антибиотикотерапии.

• Если больной прооперирован по поводу язвенного кровоте­чения со 2-3 суток послеоперационного периода повторными очистительными клизмами толстая кишка должна быть ос­вобождена от излившейся измененной крови, чтобы избе­жать вредного влияния продуктов ее распада на функцио­нальное состояние печени.

• При отсутствии осложнений швы снимаются на 8-10 сутки, у ослабленных больных - на 10-12 сутки.

• При неосложненном послеоперационном течении больные выписываются из хирургического стационара на 14-15 сутки; к работе они приступают через 2-3 месяца после операции.

Ведение послеоперационного периода у больных, перенесших операцию на желудке с ваготомией, практически не имеет существен­ных особенностей, в сравнении с резекцией желудка. Возможные рас­стройства стула (диаррея) в раннем послеоперационном периоде после ваготомий корригируется назначением 2,5% раствора бензогексония по 1 мл 2-3 раза в сутки.

В целом послеоперационный период после ваготомий протекает легче, чем после резекции желудка. К исходу первых суток больным разрешается пить, на 3 сутки больные начинают ходить. Швы снимают на 8-10 сутки. Средняя продолжительность госпитализации после органосохраняющих операций обычно не превышает 12-14 суток.

Осложнения после резекций желудка и ваготомий. После резекций желудка важнейшими послеоперационными осложне­ниями являются:

• недостаточность швов анастомоза и культи 12-перстной кишки (1-4,5% клинических наблюдений);

• кровотечения (1-4%);

• дуоденальные свищи (1-3%);

• анастомозиты (5%);

• перитонит (3-7%);

• ранняя (до выписки из стационара) и поздняя кишечная непроходимость (1-5%).

Летальность после плановых резекций желудка колеблется в пределах 2,2 - 3,6%.

После ваготомий могут быть следующие осложнения:

• кровотечения (0,8%);

• некроз стенки желудка (0,4%);

• абсцессы брюшной полости и брюшной стенки (0,4%);

• желудочный стаз (6%);

• пневмонии (10%).

Летальность после плановых ваготомий не превышает 0,3 - 0,6%.

Необходимо отметить, что, несмотря на хорошие ближайшие результаты и снижение летальности после ваготомий, вероятность ре­цидива язвы в пятилетний период значительна и достигает 15-20% (после резекций желудка - 5 %). Подавляющее число рецидивов язвы (до 90%) происходит в течение первого года после выполненной опе­рации.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1320 | Нарушение авторских прав