АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 7

1. Уметь провести пробы на выявление слабости мышц проксимальных отделов

2. Уметь назначать лечение и определять прогноз при основных формах миодистрофий

3. Уметь провести генеалогическую диагностику заболевания

4. Уметь провести прозериновый тест

Дополнительная литература

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей М.»Медицина».1995 год. под ред. Яхно Н.Н.. Штульмана Д.Р., Мельничука

П.В.

2.Нервно-мышечные болезни. М. «Медицина». 1982 год Б.М.Гехт,

Н.А.Ильина

Глава 7.

Целью лечения является уменьшение или устранение всех компонентов врожденной косолапости для того, чтобы пациент имел функциональную, нормально выглядящую, стопу с хорошей подошвенной флексией, без болевого синдрома, с хорошей подвижностью, без мозолей и не требующую специальной обуви. Полностью нормальная стопа недостижима, и не стоит этого ожидать. (“A totally normal foot is not attainable and should not be expected” - стр. 61)

Мы не знаем этиологии врожденной косолапости и поэтому не можем оказывать влияние на патологию, присущую связкам, сухожилиям и мышцам, а ведь именно это определяет степень резистентности стопы к коррекции и возможность рецидивов.

Многие ортопеды согласны с тем, что начальное лечение врожденной косолапости должно быть не оперативным и должно начинаться в первую неделю жизни. В этом случае становится возможным использование полезных, благоприятных свойств высокой эластичности соединительной ткани, формирующей связки, суставные капсулы и сухожилия (Attlee 1868). Последствия хирургического лечения косолапости — формирование глубоких рубцов, у детей они особенно выражены. После обширной неонатальной хирургии Dimeglio (1977) наблюдал выраженный фиброз, который “постепенно заключал стопу в фиброзный блок” (также см. Epeldegui 1993). Избыточная рубцовая ткань, формирующаяся после пересечения суставных капсул, связок и мышц в косолапых стопах маленьких детей, может быть обусловлена сократительным фиброзом и увеличением синтеза коллагена в этих тканях, что мы и наблюдали при изучении in vitro синтеза протеина в мышечных биоптатах молодых пациентов с косолапостью. Уровень синтеза коллагена коррелирует со степенью тяжести деформаций (Ionasescu et al. 1974).

Образование избыточной рубцовой ткани после хирургии также обусловлено инконгруэнтностью суставных поверхностей предплюсны, следующей за высвобождением капсул и связок. Как мы уже говорили ранее, немедленная коррекция смещенных костей в анатомически правильную позицию невозможна. После операции суставные поверхности таранно-ладьевидного, таранно-пяточного и пяточно-кубовидного суставов просто не сопоставить между собой. Действительно, для стабилизации костей в приблизительно выравненной позиции необходима фиксация спицами через суставные хрящи. Это неизбежно ведёт к повреждению суставных хрящей, а также суставных капсул и связок, следствием чего является тугоподвижность суставов. Связки предплюсны, как и связки в любых суставах, нерастяжимы (are not expendable). Они не принимают участия в кинематике стопы. Более того, для хорошего функционального результата точное анатомическое выравнивание костей стопы не требуется (“an exact anatomic alignment of the bones of the foot is not needed”- стр.61). Учитывая все эти причины, хирургическая коррекция показана только в тех случаях, когда хорошо проведённое лечение манипуляциями в течение нескольких месяцев не привело к исправлению деформации, что встречается редко. За исключением редких случаев очень тяжёлой, ригидной косолапости, не поддающейся манипуляциям, результаты будут лучше при отсутствии вмешательства на костях и суставах.

Лечение манипуляциями основано на свойствах, присущих соединительной ткани, хрящам и костям, которые реагируют на должные механические стимулы, создаваемые постепенным устранением деформации. В результате аккуратных манипуляций связки, капсулы суставов и сухожилия растягиваются. Гипсовые повязки накладываются после еженедельных коррекций для удержания достигнутого уровня исправления и размягчения связок. Таким образом, смещенные кости постепенно занимают правильное положение, а их суставные поверхности постепенно ремоделируются, сохраняя конгруэнтность. Обычно, после двух месяцев манипуляций и гипсовок стопа имеет вид избыточно корригированной. После нескольких недель в шинах стопа выглядит нормальной.

В некоторых случаях косолапости связки, кажущиеся плотными, становятся легко растяжимыми под воздействием манипуляций, и кости стопы легко выравниваются после нескольких гипсовых повязок. В других случаях костные и суставные деформации и плотные связки более резистентны к коррекции, что требует более длительных манипуляций и гипсовых коррекций. Не более 10 гипсовых повязок необходимо для достижения максимальной коррекции. Дальнейшие манипуляции и иммобилизации скорее будут вредны для костей с остеопорозом, чем улучшат костные и суставные взаимоотношения. Хирургическая коррекция нужна в тех случаях, когда связки не поддаются манипуляциям.

Без полного понимания анатомии и кинематики нормальной стопы и отклонений костей предплюсны в случаях с косолапостью, трудно исправить деформацию, независимо от того, будет ли хирургическое лечение или коррекция манипуляциями. Плохо проведённые манипуляции в дальнейшем усугубят деформацию при косолапости, нежели исправят её. Грубые манипуляции могут привести к разрыву плотных связок, что является причиной формирования рубцов и тугоподвижности, как и после хирургического вмешательства. Неоперативное лечение даёт успешный результат, если оно начато вскоре после рождения, и если ортопед понимает природу деформации и имеет хорошие мануальные навыки, а также опытен в наложении гипсовых повязок.

К сожалению, многие ортопеды, занимающиеся лечением врожденной косолапости, ошибаются, полагая, что подтаранный и Шопаров суставы имеют фиксированную ось вращения, идущую от передне-внутренне-верхней до задне-наружно-нижней поверхности через sinus tarsi, и, что эвертируя (пронируя) задний отдел стопы по этой оси, можно исправить варус пятки и супинацию стопы. Это не так. Как описано в главе 4, не существует одной оси вращения (как у шарнира (like a mitered hinge)), вокруг которой вращается предплюсна как в нормальной, так и в косолапой стопе (Huson 1991). С чем мы сталкиваемся в каждом из суставов преплюсны, это косые движения осей вращения. В косолапой стопе данные оси значительно смещены медиально, что приводит к предельной степени внутреннего смещения и инверсии костей предпюсны. Таким образом коррекция выраженных смещений тарзальных костей требует одновременного, постепенного латерального смещения ладьевидной, кубовидной и пяточной костей до того, как они будут повёрнуты в нейтральное положение. Ладьевидная кость должна быть опущена из своей почти вертикальной позиции под внутреннюю лодыжку, смещена кнаружи, отведена и, наконец, вывернута (пронирована) в горизонтальную позицию для точного выравнивания напротив головки таранной кости. Одновременно, кубовидную кость, хоть она и менее смещена по сравнению с ладьевидной, необходимо сдвинуть латерально и отвести до того, как она будет повёрнута в нормальное положение напротив пяточной кости. В это же время пяточную кость следует отвести в положении флексии под таранной костью до того, как она займёт нейтральную позицию. Данные манипуляции я успешно поводил с 1948 года, основываясь на моих анатомических и кинерадиографических наблюдениях.

Во многих клиниках плохие результаты лечения врожденной косолапости манипуляциями объясняются попытками неадекватной коррекции из-за неправильной техники. В учебниках и публикациях по детской ортопедии уделяется мало внимания описанию манипулятивных техник в лечении данного вида деформации, и многие описания, к сожалению, некорректны. Основные ошибки - это пронация переднего отдела стопы и пронация всей стопы, что проиллюстрировано рисунками (рис. 27 а и 27 в). В книге Kite’s «The clubfoot» (1964), напротив, его метод описан детально, но ничего не упоминается о пронации стопы. Тем не менее его техника не без недостатков. Как упоминалось в главе 1, он не осознавал, что компоненты деформации врожденной косолапости взаимозависимы и должны быть корректированы одновременно для получения хороших результатов. Следовательно, его коррекции занимают достаточно много времени и усилий и являются не вполне удовлетворительными.

Рис.27A и 27B Основные ошибки при коррекции врождённой косолапости - это пронация всей стопы (А) и пронация переднего отдела (В).	Рис.28 (Ошибка Кайта). При отведении преднего отдела стопы против давления на пяточно-кубовидный сустав, отведение пяточной кости блокируется, тем самым становится невозможной коррекция варуса пятки. Захват пятки рукой предотвратит отведение пяточной кости.

После наложения повязки на стопу, Kite ставил стопу на стеклянную тарелку для выравнивания подошвы стопы, таким образом корректировался кавус. Kite предостерегал,что не следует оказывать давление на переднюю часть стопы. Таким образом избегался рецидив кавуса. Он советовал не захватывать стопу снаружи за голеностопный сустав, тем самым избегая пронации стопы и перелома в среднем отделе стопы. Он рекомендовал осуществлять все коррекции с отведением стопы в среднетарзальном суставе, при этом большим пальцем оказывая давление на наружную часть стопы в области пяточно-кубовидного сустава. К сожалению, выводя стопу против давления в пяточно-кубовидном суставе, как будто выпрямляя изломанную проволку, он тем самым блокировал отведение пяточной кости, посредством чего вмешивался в коррекцию варуса пятки (Рис. 28). Kite ошибочно полагал, что варус пятки будет исправлен, и его таранно-пяточный угол будет легко открыт за счёт наружного поворота пяточной кости. По этой причине потребовалось много терпения и много месяцев и смен гипсовых повязок для выведения пяточной кости из-под таранной кости,чтобы исправить варус пятки и добиться опорной стопы. Kite не понимал, что варус пятки легко корректируется отведением пяточной кости под таранной также, как совершается наружный поворот пяточной кости в нейтральную позицию (рис. 19, глава 4). Этот недостаток техники Kite объясняет разочаровывающие результаты у его маленьких пациентов, которым в итоге потребовалась хирургическая коррекция (Kite 1930, 1963).

Хотя мы исправляем все компоненты деформации врожденной косолапости за исключением эквинуса одновременно, для лучшего понимания мы отдельно опишем коррекцию каждого из них: сначала кавус, за ним следует варус и приведение, и потом эквинус, который необходимо корригировать после исправления всех компонентов деформации. Все манипуляции нужно проводить очень аккуратно. Деформация должны корректироваться медленно, а связки никогда не должны растягиваться больше своих природных возможностей.

Последующее краткое содержание главы «Лечение» можно найти здесь:

http://www.global-help.org/publications/books/help_cfponsetirussian.pdf

Ниже будут приведены только иллюстрации к главе «Лечение» с соответствующими подписями. Для получения полного перевода главы «Лечение» необходимо отправить запрос на наш электронный адрес: ortoped_2010@mail.ru или dr.rumyantsev@gmail.com

Иллюстрации к главе «Лечение»

Рис. 29А Рецидив косолапости у 3-х летнего мальчика.

Стопа супинирована, но передний отдел пронирован по отношению к пятке. Первая плюсневая кость находится в положении сильного подошвенного сгибания, в то время как пятая располагается на уровне с кубовидной и пяточной костями. Это ненормальное взаимоотношение между передним и задним отделами стопы обусловливает кавусный компонент деформации.

Рис.29В и 29С (В) Неправильные действия при коррекции деформации. Передний отдел стопы пронирован, и за счёт подошвенного сгибания первой плюсневой кости и тыльного сгибания пятой кавусный компонент деформации усиливается, а варус пятки не исправляется. (С) Кавус корригируется путём тыльного сгибания внутренней части переднего отдела стопы, тем самым он оказывается на одном уровне с задним отделом.

Рис. 29d Двусторонняя врождённая косолапость у
ребёнка 6-ти недель.

Стопы сильно супинированы. Передний отдел стопы приведён и не супинирован, как задний отдел. Кавусная деформация является результатом незначительной пронации переднего отдела стопы по отношению к пятке.

Рис.29Е Манипуляции для коррекции кавусного компонента деформации. Передний отдел стопы супинирован таким образом, что находится на одном уровне с задним её отделом.	Рис.29F Неправильные действия при коррекции супинации стопы. Они приводят к увеличению кавуса и невозможности исправить варус пятки.

Рис.30А и 30В Манипуляции при коррекции кавуса, варуса и приведения.

Рис.30А и 30В Манипуляции при коррекции кавуса, варуса и приведения: наружное давление оказывается на плюсневые кости, а противодавление на латеральную часть головки таранной кости. Эти воздействия отводят стопу, находящуюся в положении сгибания и супинации. Когда ладьевидная, кубовидная кости и стопа в целом смещены латерально относительно головки таранной кости, за ними идёт передняя часть пяточной кости; таким образом корригируется варус пятки.

	Рис.30С и 30D Стопу продолжают отводить, и супинация уменьшается,при этом стопа не пронируется.
	Рис.30Е Для растяжения средних тарзальных связок стопа отводится до 70 градусов. Обратите внимание, что пятка не захватывается рукой, что позволяет отвести пяточную кость со стопой и исправить варус пятки. Рис.30F Эквинус был исправлен подкожным рассечением Ахиллова сухожилия, затем стопа была на 3 недели иммобилизирована в гипсовой повязке.

Рис.31А и 31В При коррекции косолапости у этого ребёнка в пятой гипсовой повязке стопы отведены на 50 градусов.

Рис.31С и 31D В шестой и последней гипсовой повязке, наложенной после подкожной Ахиллотомии, правая стопа отведена до 70 градусов (С) и не пронирована. После снятия гипса по прошествии 3 недель с момента тенотомии имеет место хорошая коррекция стопы(D).

Рис.32А,32В и 32С

Рис.32А,32В и 32С Диаграммы скелета стопы при косолапости (С), хорошая коррекция в случае (В).

Неполная коррекция таранно-пяточного угла и медиального смещения ладьевидной кости в случае (А).

Рис.32D

Рис.32D Передне – задняя рентгенограмма 19-ти летнего молодого человека, родившегося с врождённой косолапостью. Присутствует неполная коррекция медиального смещения ладьевидной кости и таранно-пяточного угла в правой стопе, как показано на диаграмме 32А.
В левой стопе имеет место хорошая коррекция; однако, таранно-ладьевидный сустав сужен, а вторая плюсневая кость уплотнена, а её головка уплощена. Стопы лечили манипуляциями с 2-х недельного возраста и еженедельной сменой гипсовых повязок до 3-х месяцев, после чего до 3 лет в ночное время использовалась наружная ротационная шина. В возрасте 8 лет произведено перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость для лечения рецидива. В это же время на левой стопе был сделан медиальный мягкотканный релиз. Левая стопа более тугоподвижная по сравнению с правой, а также болезненная при длительной ходьбе (Рис.41).

Рис.33А Ассистент одной рукой держит бедро, а большим и указательным пальцами другой руки фиксирует колено в положении сгибания под прямым углом. 2-х дюймовый мягкий бинт наматывается о пальце до верхней части бедра.	Рис.33В Во второй гипсовой повязке стопа находится в положении лёгкой супинации. Подошва стопы хорошо моделирована, а её передний отдел не эвертирован.	Рис.33С Моделируя гипс, а не оказывая давление, подчёркивается пяточный выступ.
Рис.33D В третьей гипсовой повязке стопа находится в положении лёгкой супинации, а приведение корригируется в нейтральную позицию.	Рис.33Е В пятой гипсовой повязке стопа значительно отведена без пронации.	Рис.33F В шестом гипсе,наложенном после подкожой ахиллотомии, стопа удерживается в положении отведения на 70 градусов и 25 градусов тыльного сгибания без пронации.

Последующее краткое содержание главы «Лечение» можно найти здесь:
http://www.global-help.org/publications/books/help_cfponsetirussian.pdf

Иллюстрации к главе «Лечение»

Рис.34 и 35 Отводящие стопу брейсы и сандалии с хорошо моделировнной пластиковой подошвой и тремя ремешками из мягкой кожи прочно удерживают стопу в них. Сандалии прикрепляются к шине в положении наружной ротации 60-70 градусов.

Рис.36 Подкожная тенотомия Ахиллова сухожилия.	Рис.37 Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость. Сухожилие остаётся под интактным верхним удерживателем (из R.Cosentino, 1960: Atlas of anatomy and surgical approaches in orthopaedic surgery. Charles C. Thomas, Springfield, IL).

Рис.38А, 38В и 38С Пересадка переднего большеберцового сухожилия на третью клиновидную кость (смотри текст).

Рис.39А и 39В. Передне- задние рентгенограммы 4-х летнего мальчика, сделанные до (А) и через 6 месяцев после перемещения переднего большеберцового сухожилия на третью клиновидную кость(В). Таранно-пяточный угол улучшен.

Рис.40 Задний вид голеностопного и подтаранного суставов и связок

Рис.40 Задний вид голеностопного и подтаранного суставов и связок, рассечённые путём задне -медиального релиза.(из R.Cosentino, 1960:Atlas of anatomy and surgical approaches in orthopaedic surgery. Charles C. Thomas, Springfield, IL.)

Рис.41 Мужчина с двухсторонней косолапостью

Рис.41 Мужчина с двухсторонней косолапостью, более тяжёлой слева, леченной как объясняется в описании Рис.32D. На фотографиях сверху показаны стопы до лечения и в возрасте 8 лет, когда возник рецидив. На нижних фотографиях и на рентгенограммах на Рис.32D показаны стопы в возрасте 19 лет. Обе стопы хорошо исправлены. В левой стопе,в которой проводился задне -медиальный релиз, наблюдается большая тугоподвижность и боли при ходьбе по сравнению с правой. В возрасте 32 лет пациент вынужден был отказаться от занятия фермерством из-за нарастания болевого синдрома в левой стопе. В возрасте 36 лет он водит грузовики с благотворительностью в страну.

Рис.42А и 42В Латерльные рентгенограммы правой стопы 13-ти летней девушки с врождённой косолапостью и артрогрипозом

Рис.42А и 42В Латерльные рентгенограммы правой стопы 13-ти летней девушки с врождённой косолапостью и артрогрипозом,проявляющимся на уровне стоп и левой руки. Стопы лечили манипуляциями и гипсовыми повязками, меняющимися еженедельно в течении 6 недель, начиная с возраста 4 дней, затем ещё 6 недель в возрасте 4 месяцев, и снова в возрасте 18 месяцев, когда было проведено удлинение Ахиллова сухожилия. В возрасте 3 и 6 лет для устранения рецидивов был проведён медиальный релиз. Кавоварусная деформация развилась в правой стопе. Рентгенограммы были сделаны в возрасте 13 лет до А и через 2 месяца после В проведения процедур Cooper при лечении кавоварусной деформации (см.текст). Рецидива деформации не было,при и оценке через 6 лет после операции пациент ходил хорошо.

Рис.43 Хирургическое обнажение суставов заднего отдела стопы

Рис.43 Хирургическое обнажение суставов заднего отдела стопы (см. текст).(Из R.Consentino 1960: Atlas of anatomy and surgical approaches in orthopaedic surgery. Charles C.Thomas, Springfield, IL). Для облегчения латерального смещения и отведения ладьевидной, кубовидной и пяточной костей следует удалить только суставной хрящ трёх суставов и минимальное количество субхондральной кости, чтобы корригировать варус пятки и тарзальную супинацию. Никакой фиксации не требуется, и стопа остаётся стабильной в правильном положении. После сшивания короткого разгибателя пальцев и нижнего перонеального удерживателя рано послойно зашивается. Стопа иммобилизируется в нейтральной позиции в короткой гипсовой повязке. Гипс носится в течении 4 недель без опоры. Другой хорошо сформированный гипс для ходьбы накладывается ещё на 6 недель (Рис.44А и 44В).

Рис.44А и 44В Рентгенограммы правой стопы 37-ми летнего мужчины с церебральным параличом, у которого в возрасте 14 лет для коррекции косолапости был проведён тройной артродез.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1140 | Нарушение авторских прав