АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Острый аппендицит - это неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызванное микробами нагноения. По классификации различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит, а также осложненные его формы. К деструктивным формам относят флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.

Особенности анамнеза. Заболевание начинается среди полного здоровья, без предвестников, чаще во второй половине дня или ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области, распространяющиеся затем по всему животу, а через несколько часов локализующиеся в правой подвздошной области (симптом Кохера-Волковича). Иногда боли носят схваткообразный характер. У подавляющего большинства больных боли усиливаются при ходьбе, т.к. напрягающаяся пояснично-подвздошная мышца смещает слепую кишку и усиливает болевые ощущения. Частым симптомом острого аппендицита является тошнота, может быть 1 - 2 - кратная рвота, не приносящая облегчения. Признаки кишечных расстройств бывают редко, обычно стул у больных нормальный. Температура тела чаще всего бывает субфебрильной. При деструктивном и осложненном аппендиците температура может повышаться до 38-39 градусов. Изредка могут наблюдаться дизурические явления.

Исследование больного. В первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен. Язык влажный, но часто обложен. Живот не вздут и хорошо участвует в акте дыхания. При прогрессировании воспалительного процесса в илиоцекальной области общее состояние больного ухудшается, повышается температура до 38-39 градусов, нарастает тахикардия, язык становится сухим, живот ограниченно участвует в акте дыхания.

При перкуссии живота в правой подвздошной области нередко обнаруживается болезненность (симптом Раздольского). Перкуссию выполняют вначале по белой линии живота, затем над прямыми мышцами, кнаружи от них и затем перкутируют отлогие места. При подозрении на наличие свободной жидкости в брюшной полости больного поворачивают на бок и сравнивают зоны притупления в положении на боку и на спине.

При поверхностной пальпации живота можно определить напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и здесь же выявить зону гиперестезии. Поверхностная пальпация проводится обеими руками, вначале всей ладонью, а затем пальцами сразу с двух сторон, чтобы получить сравнительные данные о локализации болезненности, напряжении мышц, наличии опухоли, инфильтрата. Одновременно проверяют состояние белой линии живота, пупочного кольца и наружных отверстий паховых каналов. Пальпацию выполняют теплыми руками, плоско помещенными на живот больного.

При глубокой пальпации в первые часы острого аппендицита в правой подвздошной области удается определить явную, иногда довольно значительную болезненность, Проводя исследование, необходимо помнить, что глубокую пальпацию можно делать только после выполнения поверхностной; пальпацию проводят осторожно, постепенно проникая в глубину брюшной полости. Нельзя сразу, рывком резко углубляться в живот - это может вызвать болевые ощущения даже у здорового человека, а больному можно навредить. При пальпации печени, селезенки, почек надо пользоваться бимануальным методом исследования: одной рукой проводить пальпацию, а другой фиксировать соответствующую реберную дугу в положении выдоха для того, чтобы ограничить смещаемость печени или селезенки.

Аускультативно в случае типичного приступа острого аппендицита в начальной стадии заболевания выслушиваются обычные кишечные шумы; при деструктивных формах кишечные шумы уменьшаются.

При диагностике острого аппендицита большое значение имеет выявление некоторых специальных симптомов, характерных для острого аппендицита.

Симптом Щеткина-Блюмберга заключается в том, что при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих брюшную стенку, возникает боль. Этот симптом надо проверять очень осторожно и вначале в левой подвздошной области. Кончиками пальцев правой руки надавливают на брюшную стенку, затем не очень резко, но быстро отнимают руку от живота. Если при осторожном отнятии руки болезненности нет, тогда повторяют проверку симптома и отнимают руку более энергично. Симптом Щеткина-Блюмберга будет положительным при воспалении брюшины, то есть является признаком перитонита. Наличие положительного симптома Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области с большой долей вероятности указывают на воспаление червеобразного отростка.

Симптом Воскресенского (симптом “скольжения” или “рубахи”) проверяют следующим образом. Левой рукой натягивают рубаху больного и фиксируют ее на лобке. Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха проводят быстрое скользящее движение по направлению к правой подвздошной области, где руку задерживают, не отрывая ее от брюшной стенки, чтобы не получить симптом Щеткина-Блюмберга. Механизм возникновения симптома Воскресенского связан с возникновением обратного тока крови по верхней брыжеечной вене.

Симптом Образцова связан с усилением боли во время пальпации слепой кишки при напряжении пояснично-подвздошной мышцы. В положении больного на спине нащупывают наиболее болезненное место в правой подвздошной области и в этом месте фиксируют кончики пальцев. Больного просят поднять выпрямленную правую ногу до угла в 30 градусов - при этом боль усиливается. Опускание ноги сопровождается уменьшением болезненности из-за расслабления пояснично-подвздошной мышцы и прекращения давления на слепую кишку с червеобразным отростком.

Симптом Ситковского считают положительным, когда в положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Механизм этого симптома связан с перемещением червеобразного отростка и его брыжейки, а также натяжением воспаленной брюшины, покрывающей брыжейку.

Симптом Бартомье-Михельсона - усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку. При этом подвижные органы брюшной полости смещаются влево и обнажают фиксированную слепую кишку с ее отростком для пальпации.

Симптом Ровзинга связан с появлением болей в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области. Во время толчков, производимых правой кистью, кончиками пальцев левой руки придавливают сигмовидную кишку к задней стенке живота. Одни считают, что механизм возникновения болей связан с простым сотрясением брюшной стенки, другие полагают, что имеет место перемещение содержимого толстой кишки в обратном направлении.

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка могут быть положительными следующие симптомы: симптом Габая (при пальпации в области треугольника Пти справа выявляется болезненность), симптом Яуре-Розанова (надавливание в треугольнике Пти и затем быстрое отнятие руки вызывает усиление болей).

Из лабораторных методов исследования в обязательном порядке проводят общий анализ крови (количество лейкоцитов и лейкоформула) и общий анализ мочи (имеет большое значение для дифференциальной диагностики).

Одним из ранних и объективных признаков острого аппендицита является повышение температуры тела до 37-37,5 градусов, лейкоцитоз в пределах 10-12 тысяч. При деструктивных формах аппендицита указанные показатели нарастают.

При диагностике острого аппендицита в сомнительных случаях необходимо провести:

- пальцевое исследование прямой кишки. При этой манипуляции можно определить болезненность передней стенки прямой кишки справа, уплотнение (при инфильтрате) или нависание передней стенки кишки и флюктуации при скоплении гноя.

- у женщин можно провести вагинальное исследование, при котором можно определить болезненность заднего свода влагалища при наличии гноя в Дугласовом пространстве.

Тактика. Если поставлен диагноз “Острый аппендицит”, необходима экстренная операция независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, возраста и пола больного. Исключением является плотный аппендикулярный инфильтрат, где операция противопоказана. Если диагноз поставлен не точно, имеются сомнения, необходимо наблюдение с записью в истории болезни. Если состояние не улучшается, а тем более ухудшается, необходима лапароскопия или срочное хирургическое вмешательство. При улучшении состояния больного нужно провести необходимые исследования для исключения острого аппендицита и уточнения диагноза.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 988 | Нарушение авторских прав