Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

Теоретические положения. Повреждения грудной клетки и органов груди относятся к особо тяжким травмам, поскольку они нередко вызывают расстройства дыхания и кровообращения

Прочитайте:

Повреждения грудной клетки и органов груди относятся к особо тяжким травмам, поскольку они нередко вызывают расстройства дыхания и кровообращения, которые могут привести пострадавших к гибели.

Классификация:

I. Закрытые травмы груди.

А. Без повреждения внутренних органов.

1. Без повреждения костей грудной клетки.

2. С повреждением костей грудной клетки.

а) без повреждения других частей тела (изолированные)

б) с повреждением других частей тела (сочетанные)

Б. С повреждением внутренних органов груди.

1. Без повреждения костей грудной клетки.

2. С повреждением костей грудной клетки.

а) без повреждения других частей тела (изолированные)

б) с повреждением других частей тела (сочетанные)

II. Проникающие ранения груди.

А. Ранение плевры и легкого (или только плевры):

- Без открытого пневмоторакса.

- С открытым пневмотораксом.

- С клапанным пневмотораксом.

Б. Ранения средостения:

- ранение переднего средостения

- ранение заднего средостения

1. Без повреждения костей грудной клетки.

2. С повреждением костей грудной клетки.

а) без повреждения других частей тела (изолированные)

б) с повреждением других частей тела (сочетанные)

Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твердыми предметами, падения с высоты и т.д. По тяжести: от сравнительно легких - ушибы и гематомы мягких тканей, локальные разрывы мышц без повреждения реберного каркаса; тяжелые - травма внутригрудных органов и множественные переломы ребер. Особенно тяжело протекает множественные двойные (по двум линиям) "окончатые" переломы ребер, при которых часть грудной клетки приобретает парадоксальную подвижность, образуя "реберный клапан": при вдохе - западает, при выдохе - выпячивается. Чем больше и мобильнее створка, тем выраженнее расстройства функции дыхания и кровообращения. Повреждения внутренних органов как в результате травмы отломками ребер, так и независимо от целостности скелета в результате резкого повышения давления и воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость.

В клинической картине закрытой травмы груди важную роль играют четыре синдрома - пневмоторакс, гемоторакс, эмфизема, ушиб и разрыв легкого и ушиб сердца.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости.

Клиника: одышка, учащение дыхания, изредка цианоз. При глубоком дыхании - отставание пораженной стороны. Аускультативно: ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. Перкуторно - тимпанический звук. Рентгенологически - скопление воздуха в плевральной полости.

Клапанный пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, сопровождающееся прогрессирующим повышением давления, сжатием легкого и смещением средостения. Симптоматика: тяжелая одышка, цианоз, чувство страха. Тахикардия, падение АД, отсутствие дыхательного шума, тимпанит, смещение средостения в здоровую сторону, быстрое нарастание легочно-сердечно-сосудистой недостаточности.

Медиастинальная эмфизема - скопление воздуха под давлением в области рыхлой клетчатки средостения в результате повреждения трахеи и главных бронхов. Симптоматика. Быстро нарастающая эмфизема в области шеи. Тяжелое состояние больного. Переполнение вен шеи и верхних конечностей. Беспокойство. Тяжелая одышка. Цианоз. На рентгенограмме - расширение тени средостения и скопление в нем воздуха. Ателектаз пораженного легкого.

Этиология: поражение трахеи и главных бронхов.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости, наступившее вследствие повреждения грудной стенки или органов грудной полости.

Симптоматика. При незначительных кровотечениях она мало выражена, при значительных – выявляются общие симптомы коллапса и геморрагического шока. Определяют три степени гемоторакса: малый (скопление крови в реберно-диафрагмальном синусе), средний (уровень крови в области нижнего угла лопатки) и большой (вся или почти вся плевральная полость заполнена кровью). Из специальных способов исследования имеет значения проба Ривилуа - Грегуара (на продолжающееся кровотечение): если кровь, полученная при пункции из плевральной полости, потеряла способность свертываться, то это указывает на остановку кровотечения, в противном случае - кровотечение продолжается.

Ушиб легкого – механическое повреждение легочной ткани без нарушения целостности висцеральной плевры. Возникает вследствие прямого воздействия повреждающего механического фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего анатомическая непрерывность легочной ткани не нарушается. Однако в кортикальном слое, а иногда и глубже повреждаются сосуды, что приводит к точечным, а при большой силе удара и к массивным кровоизлияниям, занимающим значительную часть или даже всю долю легкого. Одновременно наступают множественные разрывы альвеолярных перегородок с образованием различной величины полостей, содержащих кровь или воздух. Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается обтурационными ателектазами в результате повреждения бронхов или закупорки их сгустками крови. В дальнейшем может развиться воспалительный процесс “травматическая пневмония” или нагноение внутрилегочной гематомы.

Клиника: Главной жалобой являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движениях, особенно интенсивные при сочетании ушиба с переломом ребер. Несомненный признак повреждения легочной ткани - кровохарканье, реже – легочное кровотечение, обычно прекращающееся вскоре после травмы. При осмотре места ушиба видны припухлость и подкожные кровоизлияния. Физикальное исследование может выявить укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в области ушиба. Иногда выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. “Травматическая пневмония” начинает развиваться через 24-48 ч после травмы и протекает по типу очаговой или крупозной. При локализованных ушибах легкого клиника характеризуется довольно быстрой положительной динамикой, и через несколько дней наступает выздоровление. Травматические полости в легких в течение нескольких недель облитерируются, реже наступает их эпителизация с переходом в ложную кисту легкого.

Решающее значение в диагностике ушиба легкого принадлежит рентгенологическому исследованию. При ушибе с диффузным пропитыванием легочной ткани на рентгенограмме определяются неправильной формы пятнистые затемнения в периферических отделах легкого, обычно против места ушиба грудной стенки или места перелом ребер. При обширных кровоизлияниях рентгенологические затемнения легочных полей могут быть массивными и довольно однородными. Весьма характерна рентгенологическая картина ателектазов: клиновидное однородное затемнение участка легкого, широкая часть которого обращена к периферическому отделу легкого. При внутритканевых разрывах легкого выявляются полостные образования содержащие воздух, иногда с наличием жидкости. Сопутствующие переломы ребер плохо видны при рентгеноскопии и обнаруживаются на рентгенограммах.

Разрыв легкого – нарушение анатомической целостности паренхимы легких и висцеральной плевры. Травмы, сопровождающиеся переломами ребер могут вызвать повреждение легкого их отломками. Разрыв легкого может произойти и без нарушения целостности костного скелета. При внезапном кратковременном воздействии наступает рефлекторный спазм голосовой щели, резко повышается давление в воздухоносных путях и может произойти разрыв легкого. В зависимости от величины травмы повреждение легкого может быть от небольшой неглубокой раны, до обширных разрывов паренхимы, переходящих на корень легкого, бронхи и сосуды. Из мест разрыва легкого в плевральную полость изливается кровь и попадает воздух, развивается пневмогемоторакс, через дефекты париетальной плевры воздух из плевральной полости может проникнуть в клеточное пространство грудной клетки с развитием межмышечной и подкожной эмфиземы (см. ниже). Кровь может попадать в бронхи и проявляться легочным кровотечением или быть причиной обтурационных ателектазов. Вследствие боли и разрушения грудной клетки невозможно откашливание мокроты и крови, скапливающейся в бронхах. При затруднении эвакуации содержимого бронхов повышается секреция слизистой оболочки, наступает частичная блокада просвета трахеи и бронхов, возникает порочный круг ведущий к быстрому прогрессированию гипоксии, гиперкапнии и гибели пострадавшего. Подобное состояние получило название влажного легкого.

Клиника зависит от степени повреждения легких. При менее тяжелых повреждениях состояние пострадавших удовлетворительное. Они жалуются на острую боль в груди, особенно при вдохе или перемене положения, одышку, чувство стеснения в груди, кровохарканье. При тяжелой травме легких общее состояние страдает резко. Отмечается тяжелая одышка при частых кашлевых толчках пенистая кровь, иногда уже на расстоянии слышны хрипы, зависящие от скопления жидкости в дыхательных путях, которые больные не в состоянии откашлять. При осмотре обнаруживается ограничение или отсутствие дыхательных движений в грудной клетке с поврежденной стороны, при перкуссии – притупление звука внизу и высокий тимпанит в верхних отделах грудной клетки вследствие скопления крови и воздуха в плевральной полости. Везикулярное дыхание отсутствует, могут прослушиваться крупнопузырчатые хрипы либо шум плеска. В случае подкожной эмфиземы характерный хруст при пальпации покровов грудной клетки, а при аускультации – звонкая крепитация, не позволяющая прослушать дыхательные шумы.

Достоверными признаками повреждения легкого являются пневмоторакс и гемоторакс (смотри выше), при этом обнаруживают подвижный горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости, легкое поджато, выглядит “как бы” пятнистым из-за множественных затенений с неясными контурами, зависящими от чередующихся очагов кровоизлияний, мелких ателектазов и нормальной легочной ткани. Топическая диагностика разрыва легкого достигается торакоскопией.

Повреждения сердца. Различают три основных вида тупой травмы сердца: ушиб, наружный и внутренние разрывы.

Удар, пришедшийся на момент закрытия клапанов сердца, сопровождается гипертензией в сосудах и может вызвать сильное сокращение желудочков вплоть до их разрыва. Классификация: сотрясение, ушиб, травматический инфаркт миокарда.

Ушиб сердца в основном проявляется стойкой гипотонией. При тяжелой травме расстройства сердечной деятельности могут привести к потере сознания, которая по мере улучшения гемодинамики восстанавливается, Больные жалуются на боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо. У некоторых отмечается выраженная тахикардия, возникает одышка. При аускультации – глухие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, обусловленный относительной недостаточностью митрального клапана. Иногда ушиб сердца может сопровождаться гемоперикардом.

Наружный разрыв сердца приводит к его тампонаде, реже при повреждении перикарда – к массивному внутриплевральному кровотечению. Чаще всего разрывается передняя или задняя поверхность сердца, разрывы имеют щелевидную форму. Большинство больных с такими повреждениями погибают.

Внутренние разрывы сердца наиболее часто представлены травматическим разрывом МЖП, реже – недостаточностью митрального или аортального клапана.

РАНЕНИЯ ГРУДИ. Могут быть проникающие, если сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры.

Проникающие ранения груди являются опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением внутригрудных органов и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности, вторичных кровотечений, гнойных осложнений в средостении и плевральной полости.

В качестве патофизиологических синдромов для открытых повреждений грудной клетки характерны: пневмоторакс (открытый и клапанный), гемоторакс, гемопневмоторакс, эмфизема (подкожная и средостения), гемоперикард.

Диагностика закрытой травмы и ранений груди нередко затруднена из-за тяжести состояния пострадавших и динамичности клинических проявлений, обусловленных нарастанием патологических сдвигов. Поэтому очень важно знать механизм травмы, время, прошедшее с момента повреждения, и характер помощи на догоспитальном этапе.

Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков:

- боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

- одышка и затрудненное дыхание, также усиливающееся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;

- различные по тяжести нарушения гемодинамики;

- кровохаркание различной интенсивности и продолжительности;

- эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;

- смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;

В оценке состояния пострадавшего всегда имеет большое значение планомерное клиническое обследование: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, изучение характера и локализация ран и др. В экстренных случаях для выявления гемо-, пневмоторакса и гемоперикарда полезной оказывается диагностическая пункция.

Лабораторные исследования позволяют объективно оценить степень анемии и выявить признаки продолжающегося кровотечения.

Инструментальные методы исследования: Важна роль рентгенологического исследования. Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, является ультразвуковая эхоскопия (толщина плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого, повреждения сердца: клапанного аппарата, стенок его камер, гемоперикард). Определенное значение для выяснения особенностей травм груди имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, ЭКГ.

Теоретические положения

1. Нелинейные сопротивления обладают нелинейными вольтамперными характеристиками. Из известных методов расчета цепей постоянного тока к нелинейным цепям применимы следующие методы:

- метод двух узлов;

- замена нескольких параллельных ветвей одной эквивалентной;

- метод холостого хода и короткого замыкания.

До проведения расчета нелинейных цепей должны быть известны вольтамперные характеристики входящих в систему нелинейных сопротивлений. Расчет нелинейных цепей постоянного тока производится, как правило, графически.

2. Магнитные цепи постоянного тока.

Основными величинами, характеризующими магнитное поле, являются магнитная индукция , намагниченность и напряженность магнитного поля , которые связаны друг с другом следующей зависимостью:

. (9.1)

Магнитный поток есть поток вектора магнитной индукции через площадь S:

. (9.2)

Магнитное поле создается электрическими токами.

Количественная связь между линейным интегралом от вектора напряженности магнитного поля вдоль любого произвольного контура и алгебраической суммой токов , охваченных этим контуром, определяется законом полного тока:

. (9.3)

Магнитодвижущей силой (м.д.с.) или намагничивающей силой (н.с.) катушки или обмотки с током называют произведение числа витков w на протекающей по ней ток I.

. (9.4)