АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический алкоголизм. Только в сравнительно небольшом числе случаев в области клинической психиатрии мы в состоянии составить сколько-нибудь определеннее представление о причинах

Только в сравнительно небольшом числе случаев в области клинической психиатрии мы в состоянии составить сколько-нибудь определеннее представление о причинах болезненных явле­ний. Еще реже можем мы дать себе ясный отчет о том, каким именно образом эти причины действуют. К этой конечной цели клинического исследования мы, естественно, подходим ближе всего при отравлениях, в особенности при тех, которые очень часто встречаются нам в повседневной практике. Мы знаем, что острое алкогольное отравление вызывает легко уловимые измене­ния в мозговой коре и что эти изменения при состоянии опьяне­ния выражаются затрудненностью усвоения восприятий, общим понижением процесса мышления и, наконец, усилением психо­моторной возбудимости наряду с уменьшением мускульной силы и расстройством способности более тонкого управления движениями. Одновременно появляется веселое, приподнятое, а позднее раздражительное настроение. Таким образом создается клиническая картина, заключающая в себе черты частию мании, частию прогрессивного паралича. Когда я имел однажды случай представить в клинике взятых прямо с улицы опьяневших, то получилось именно впечатление того или другого из указанных заболеваний. Путем эксперимента доказано, что прием 80 — 100 грамм алкоголя, что соответствует 2—21/г литра пива, может оказывать действие в течение 24—48 часов и что при регулярном повторении такой дозы до исчезновения влияния предыдущей уже через несколько дней является состояние длительного пони­жения работоспособности в различных сферах психической дея­тельности, которое даже после того, как прекращено дальнейшее введение яда, исчезает лишь весьма постепенно. Факты эти важны для нас в том отношении, что до известной степени уясняют начальный стадий того душевного расстройст­ва, которое мы называем хроническим алкоголизмом.

Когда вы начнете исследовать 33-летнего купца, (случай 40), добровольно поступившего в нашу клинику несколько дней тому назад, то едва ли в нем заметите какие-либо признаки бо­лезни. Он совершенно рассудителен, ясно ориентируется, тол­ково рассказывает о всех обстоятельствах своей жизни. Черты лица его несколько вялы, лицо одутловато. Сухожильные и кож­ные рефлексы очень живые. В вытянутых пальцах наблюдается мелкое дрожание. Небные дужки и зев представляются сильно покрасневшими. Язык немного обложен.

Как на повод к своему поступлению в клинику, больной указывает на то, что он в последнее время сильно пил. Он хоро­шо учился, но уже с 16-ти летнего возраста, заражаясь примером пьющего отца, стал довольно регулярно пить пиво, и эта склон­ность с некоторыми колебаниями постепенно возрастала в нем все сильнее и сильнее. Женитьба на 26-м году жизни повлекла за собой временное улучшение. Но потом положение снова ухудшилось и он почти целыми днями находился в известной степени опьянения. В этом состоянии он делался раздражитель­ным, при всяком ничтожном поводе бранился площадными сло­вами, стал легкомысленным и небрежным в своей работе, ел дома очень мало. Добродушный и мягкий по натуре больной под влиянием уговоров жены согласился поступить к нам и оставал­ся в клинике почти 4 месяца, причем все эти расстройства быст­ро исчезли. Мы настойчиво рекомендовали ему постоянное и безусловное воздержание от алкоголя и он следовал этому совету в течение 11/2 лет- Работоспособность его при этом сильно воз­росла, так что он зарабатывал много больше прежнего. Но осо­бенно радовалась жена перемене характера больного. Он стал веселым, любезным и очень скромным.

Всего 4 месяца, как больной стал опять пить, по его словам из простого любопытства, чтобы узнать, может ли о” теперь хорошо переносить алкоголь. Пример товарищей пробуждал в нем желание то в одном, то в другом месте выпить по стаканчи­ку, чтобы от них не отставать. Сначала он соблюдал умерен­ность, но очень скоро не мог более себя сдерживать. “Как выпьешь один стаканчик, тотчас приходишь в состояние гнева и возбуждения и тогда продолжаешь пить без конца, сам не зная как”. За последние недели он пил очень сильно, большей частью шампанское, естественно запустил при этом свою работу и когда понял, что не в силах более совладать с собою, опять попросил, принять его в клинику.

Во время этого рассказа бросается в глаза своеобразно-юмо­ристическое настроение, с которым больной описывает свои переживания. Так, по его словам, он пил уже с самого дня рож­дения, этому будто бы прежде всего научается каждый человек. Он старается также представить свое пьянство в более облагоро­женном виде, хотя сам же ясно сознает шаткость своего по­ложения. Обе эти черты характерны для алкоголиков. Они обу­словливаются влиянием алкоголя на эмоциональную сферу, которое приводит к тому, что человек начинает легко относиться к серьезным вещам, ни о чем не заботится и игнорирует чувство личной ответственности. Вы никогда не встретите ни одного пьяницы, который стал бы обвинять самого себя в пьянстве пока, он находится под влиянием яда. Виноватыми оказываются всякий раз то особенные обстоятельства, то профессия и тяже­лая работа, то товарищи и в особенности жена. Признание соб­ственной бесхарактерности и неустойчивости, заключающееся в этих отговорках, на самом деле слишком хорошо объясняется слабостью воли, которая развивается у всех пьяниц. То, что ра­ботоспособность нашего больного также потерпела значитель­ный ущерб, объясняется отчасти уже непосредственным влиянием отдельных приемов алкоголя, вводимых в организм через короткие промежутки времени. Однако, путем опыта уда­лось доказать, что даже теперь, спустя 14 дней после совершен­ного прекращения приема алкоголя, существует еще столь значительное и измеримое расстройство усвоения восприятий, что больной при простом списывании делает поразительно мно­го ошибок и очень легко забывает усвоенное. Расстройства эти в картине хронического алкоголизма представляют весьма обыч­ное явление. Благодаря пониженной работоспособности, кото­рая стоит в связи с отсутствием выдержки, каждый пьяница испытывает особенные затруднения в своих занятиях и в силу этого у него является потребность прибегать к возбуждению с помощью алкоголя.

Только что изложенная перед вами биография больного, об­рисовывает самый обычный ход вещей в многочисленных случа­ях хронического алкоголизма: соблазн в юности, благодаря нашим нетрезвым привычкам, постепенное усиление склонно­сти к алкоголю у добродушного, несколько слабовольного чело­века, моральное падение и экономический упадок, благие намерения, всякий раз оканчивающиеся крушением при встрече с искушением, быстрое улучшение общего состояния при усло­виях полного воздержания. Без сомнения, однако, слабость воли, вызванная действием яда, у алкоголика держится очень долго. Во всяком случае опасность случайных рецидивов крайне велика. Прежде всего употребление алкоголя, даже в небольших количествах, само по себе быстро ослабляет способность проти­водействия соблазну. Ведь нам хорошо известно, что никто не садится за стол с тем, чтобы напиться пьяным и что только под влиянием первых стаканов начинает теряться все более и более способность самообладания совершенно так, как это описывает наш больной.

Поэтому мы должны стремиться к тому, чтобы довести каждого алкоголика до полного воздержания, если желаем иметь прочный успех. Даже и в таких случаях нередко бывают разоча­рования. Все же в Ѕ - 2/3 случаев, где своевременно были приня­ты меры, удается достичь стойкого выздоровления алкоголиков. При этом во всех сколько-нибудь тяжелых случаях нельзя обой­тись без больничного лечения, так как ослабленная, воля алко­голика в обычных жизненных условиях подвергается таким большим соблазнам, которым он не может противостоять собст­венными силами. К сожалению в настоящее время мы распола­гаем только немногими приютами для алкоголиков, так что в большинстве случаев приходится содержать их в психиатриче­ских учреждениях. Это обстоятельство, конечно, крайне затруд­няет своевременное принятие необходимых мер, от чего зависит весь успех дела. Чаще всего алкоголики только тогда попадают в условия правильного лечения, когда становятся опасными для окружающих и следовательно представляют уже самые тяжелые формы алкоголизма. В нашем случае предсказание нельзя счи­тать неблагоприятным, так как больной обнаруживает ясно вы­раженное сознание беспомощности своего положения и оба раза являлся в клинику по собственному побуждению. Наступивший рецидив, должен теперь его самого привести к ясному убежде­нию в том, что только строгое соблюдение абсолютного воздер­жания может его спасти на долгое время. Мы в праве поэтому надеяться, что нам удастся не только вылечить его на этот раз, но сохранить здоровым также и на будущее время1.

Гораздо менее благоприятное положение 34-х летнего же­лезнодорожного токаря (случай 41), который доставлен к нам из общей больницы несколько дней тому назад. В больницу он по­пал по поводу нарушения общественной тишины и спокойст­вия, выразившегося в том, что он насильно ворвался в квартиру своей тещи через разбитую им стеклянную дверь. Больной со­вершенно спокоен, сознателен, во времени и месте ориентиру­ется, ведет связный рассказ о своей жизни. Его школьные познания очень умеренны. Будучи хорошо ориентирован отно­сительно того, что происходит в непосредственно окружающей его обстановке, он дает крайне неудовлетворительные ответы на вопросы несколько более общего характера из области геогра­фии, истории, политики или религии. Относительно последнего инцидента больной рассказывает, что уже несколько времени тому назад он стал подозревать свою жену в неверности. Хотя он с положительностью этого не может доказать, так как целые дни не бывает дома, однако 3 месяца тому назад он заметил, что по­сле совокупления у него появилось чувство жжения, показавше­еся ему подозрительным. Правда, врач, с которым он советовался по этому поводу, объяснил ему, что причиной этого явления была существовавшая уже 4 месяца беременность его жены. Но вот, 14 дней тому назад, придя домой, он нашел диван в беспорядке и из этого заключил, что жена в его отсутствие имела дело с другим мужчиной; по поводу этого он устроил ей бурную сцену. Когда вечером он вернулся домой, жены его там не оказалось, она была в квартире своей матери. Так как она не хотела с ним возвратиться, то он поднял шум и при этом “неча­янно” разбил стекла в двери.

Этот рассказ уже с самого начала должен нам внушить подо­зрение, что мы имеем дело с бредом ревности. Конечно, такое предположение всегда требует большой осторожности. Но что нам здесь говорит за патологическое происхождение идеи рев­ности — это неопределенность показаний и крайне недостаточ­ная обоснованность подозрения. Так как приведенные больным наблюдения, очевидно, ровно ничего не доказывают, то его рев­ность, следовательно, имеет в основе своего происхождения не фактический опыт, а напротив того факты, сами по себе ничего не говорящие, получили у него свое определенное толкование лишь благодаря ревности, зародившейся вследствие других па­тологических причин. Бред супружеской неверности сам по себе не имеет ничего патогномоничного для определенной болезни. Он может развиться при самых различных душевных расстрой­ствах, но особенно часто встречается при хроническом алкого­лизме. Однако, больной на вопрос относительно этого пункта отвечает, что он почти никогда не напивался до опьянения, а выпивал “свою порцию”. Большею частью он выпивал за день 3—4 бутылки пива, иногда, конечно, еще один, другой стакан, но водки никогда не употреблял. У него так много было работы, что дома он совсем ничего не мог есть.

Мы жестоко ошиблись бы, если бы на основании таких по­казаний сразу решили бы отказаться от предположения о хрони­ческом алкоголизме у нашего больного. Уже последнее заявление о недостаточном приеме пищи очень подозрительно, так как обыкновенно самой частой причиной такого расстройст­ва является именно злоупотребление алкоголем. К тому же ука­занные больным количества алкоголя сами по себе довольно значительны, если принять во внимание, что при существующей у алкоголиков склонности хвастаться своими способностями в деле выпивки, одновременно наблюдается у них тенденция представить в возможно меньшем размере количество регулярно употребляемого алкоголя. Если мы присмотримся повниматель­нее к больному, то заметим, что он преждевременно состарился, почти совершенно седой. В вытянутых пальцах рук обнаружива­ется ясное, мелкое дрожание. Высунутый язык дрожит довольно сильно. Коленные рефлексы живые. Других более или менее за­метных соматических расстройств констатировать не удается.

Однако, в существовании тремора, по характеру вполне соответ­ствующего тому, какой наблюдается при хроническом алкого­лизме, наше подозрение находит себе новое подтверждение.

Обращаясь теперь к анамнезу, мы узнаем, что больной все­гда много пил и большую часть заработка тратил на самого себя. Под влиянием алкоголя он был всегда очень возбуждени скло­нен к половым эксцессам. Последние 1/2 года он стал обнаружи­вать идеи ревности, угрожал жене и бил ее до того, что она не могла показываться на люди. При этом не стеснялся в употреб­лении самых грубых выражений, даже в присутствии своих де­тей. Доставленный по поводу последнего инцидента в клинику, он тотчас крепко уснул, так как находился, очевидно, еще под влиянием алкоголя. Когда мы представляем больному эти дан­ные, он говорит, что все это сильно преувеличено. Бывали, ко­нечно, в разное время небольшие ссоры, как и во всякой супружеской жизни, но никогда он жестоко не обращался и ни­когда не угрожал своей жене. Только один раз он немного побил ее за то, что она своевременно не передала ему важного изве­стия. Относительно супружеской неверности он, может быть, и ошибался, делать более упреков своей жене по этому поводу он не будет. Пьянство он может очень легко бросить, так как и сам сознает, что это ему вредно.

Как видите, наше подозрение при дальнейшем исследова­нии данного случая нашло себе полное подтверждение. Мы на­ходим у больного все характерные черты алкоголизма: утрату более широких интересов, эгоизм, побуждающий его к совер­шенно непомерным расходам на самого себя, нравственное огрубение, выражающееся в дурном обращении с женой и в ди­ких выходках в присутствии своих детей, наконец, патологиче­скую ревность, которая часто развивается у алкоголиков, может быть, на почве неизбежной внутренней отчужденности супругов. Эта последняя черта опасна, так как приводит довольно часто к угрожающему жизнью насилию над женой. Обыкновенно рев­ность выступает на сцену лишь при более тяжелых изменениях психики алкоголиков.

Вас не должно удивлять, что больной так категорически от­рицает свое пьянство. Это также самое обыкновенное явление; у алкоголиков, подобное тому, как пьяные никогда почти не со­знаются, что они пьяны. Также мало вы можете полагаться на прекрасные обещания, которые дает нам больной. Такие обеща­ния вы слышите почти от каждого алкоголика после некоторого отрезвления. Но даже когда они думают об этом обещании серь­езно, а не только смотрят как на средство добиться возможно скорой выписки, и в этих случаях обычно слабая воля алкоголи­ка не может противостоять ни малейшему искушению. Во всех сколько-нибудь тяжелых случаях удается только по прошествии по крайней мере годичного срока достичь в этом отношении надлежащей устойчивости. К сожалению, в настоящее время мы не имеем в своем распоряжении средств для того, чтобы удержи­вать лишенных благоразумия больных в стенах учреждения про­тив их воли, пока постепенно не завершится процесс обратного развития расстройств, вызванных действием алкоголя1. Так как явные симптомы болезни очень скоро исчезают, то мы вынужде­ны слишком рано предоставлять таких больных собственной участи, хотя бы и ясно было не только то, что наверное опять бу­дет рецидив, но и то, что больные представляют серьезную опас­ность для своих окружающих, в данном случае для жены. Много хорошего могли бы, вероятно, здесь сделать общества трезвости, которые немедленно берут таких больных под свое покровитель­ство и дают им большую нравственную опору, так что некото­рым удается достичь длительного воздержания, чего они собственными усилиями никогда не могли бы осуществить.

Аналогичную последнему случаю картину, по крайней мере на первый взгляд, представляет 44-х летний сельский хозяин (случай 42), поступивший к нам теперь уже в 15-ый раз. Он про­исходит, по-видимому, из здоровой семьи и был человеком с хо­рошими задатками, хотя его и считали за легкомысленного человека. По окончании военной службы, он 24 лет женился и имеет 2 здоровых детей. Начиная с 20-го года жизни, он предает­ся пьянству и вследствие обнаруженной при этом расточи­тельности над ним была учреждена опека. Он пьет только перио­дически несколько дней или недель, но выпивает тогда в безум­ном количестве все, что только может достать, не доходя при этом до настоящего опьянения. Когда является у него это непре­одолимое стремление пить, его никто не может остановить, строгими угрозами он вынуждает жену свою дать ему денег, опрометью бросается в ближайший трактир, хотя бы среди ночи. Он становится тогда крайне возбужденным, раздражительным, глаза блестят, он много и громко говорит, нигде не может долго оставаться, бегает из одного трактира в другой, разъезжает по окрестным местам по железной дороге или в экипаже, угощает других, раздавая деньги направо и налево.

Суммы, которые больной при таких обстоятельствах рас­трачивает, часто весьма значительны. Один раз он в два дня из­расходовал 130 марок, которые незадолго перед тем получил из сберегательной кассы.

Спустя некоторое время такое дикое поведение прекращает­ся. Больной большей частью не знает в точности, что он натво­рил, в особенности же, где оставил деньги. Вместе с тем он бывает сильно огорчен случившимся, ведет себя очень скромно, часто долгое время после того не пьет ни одной капли спиртных напитков. Вес тела, сильно упавший за время пьянства, снова быстро поднимается. В первые годы такие приступы пьянства повторялись приблизительно каждые 3 месяца, потом они все учащались, под конец стали повторяться уже через каждые 8 дней. За последние 7 лет, с тех пор как мы знаем больного, со­стояние его несколько улучшилось, неоднократно бывали свет­лые промежутки, длившиеся много месяцев. В общем, однако, течение болезни довольно неправильное.

Если мы присмотримся теперь к этому рослому и крепко сло­женному больному, то не заметим в нем никаких расстройств, ко­торые обращали бы на себя особенное внимание. Он рассудителен, совершенно ясно ориентируется в своем положении, чувствует себя больным, расстроенным, жалуется на тяжесть в голове. В про­тивоположность предыдущему больному он с самого начала выра­жает желание вылечиться. “Я должен пить, но не хочу пить”, говорит он. В периоды своего болезненного состояния он, по его собственному описанию, становится угрюмым, неподвижно устремляет вперед свой мрачный взор и испытывает внутреннее беспокойство, которое неудержимо тянет его к выпивке. “Пить це­лый день, только бы все пить, хочешь, не хочешь, приходится пить”. “Это какое-то непреодолимое внутреннее влечение”. “Проходит оно также внезапно, как будто от меня что-то отпада­ет”. “Когда оно появляется, я неизбежно должен идти в трактир; когда же проходит, тогда я питаю ко всему этому отвращение, можно мне тогда давать деньги, у меня уже нет никакого желания пить”. Из этих объяснений, которые вполне согласуются с наблю­дениями жены больного, становится очевидным, что мы имеем дело не с обычным пьянством. Гораздо скорее здесь дело идет о той форме алкоголизма, которую обычно называют дипсоманией и которая характеризуется периодическим, импульсивным появле­нием склонности к алкоголю, в то время как в промежуточный пе­риод больной пьет мало или даже совсем ничего не пьет.

Легко можно доказать, что каждый такой приступ возникает в связи с расстройством настроения, чувством неудовлетворенности и внутреннего беспокойства, которое больные и пытаются устранить с помощью выпивки. Но под влиянием алкоголя они приходят в состояние возбуждения, которое заставляет их прибе­гать все к новым порциям, пока приступ довольно внезапно не закончится. При этом употребление больших доз алкоголя обыкновенно не вызывает быстро развивающихся явлений пара­лича, даже когда сознание сильно помрачено. Больные много болтают, остаются все время на ногах, не спят.

Клиническое значение дипсомании в настоящее время еще спорное. Вероятно, здесь мы имеем дело не с одной и той же фор­мой болезни. Прежде всего нужно отделить от настоящих “пья­ниц по четвертям года”, как обыкновенно называют дипсоманов, тех больных, у которых приступ запоя развивается благодаря пе­ремене настроения, стоящей в зависимости не от внутренних причин, а от каких-нибудь внешних поводов, как-то: совращение друзьями, большие денежные получки, праздники, гнев, ссоры с женой, увольнение с должности. В таких случаях дело касается лишь слабовольных от природы или ставших таковыми вследст­вие злоупотребления алкоголем лиц, которые не могут противо­стоять представляющемуся в любой форме поводу для выпивки. Быстро теряя самообладание, они легко переходят к совершенно безрассудному пьянству. Однако, эти больные не испытывают страстного, неодолимого влечения к алкоголю. У них наблюдает­ся большей частью обычная картина заурядного пьянства, и при­ступ здесь заканчивается не сам по себе, но после более или менее продолжительного времени, пока не отрезвит их какой-нибудь внешний повод или отсутствие денежных средств.

Но также и значение расстройств настроения, зависящих от внутренних причин, может быть, по-видимому, неодинаковым. В некоторых случаях к дипсоманическому приступу может приве­сти уже непродолжительная депрессия, развивающаяся на почве маниакально-дерессивной конституции. В гораздо большем числе случаев исходным пунктом дипсоманического влечения служит часто появляющееся при психопатической конституции изменение настроения со склонностью к импульсивным поступ­кам. И, наконец, остро развивающиеся и также быстро заканчи­вающиеся периодические расстройства настроения, вызывающие дипсоманию, часто напоминают те явления, которые мы имеем возможность наблюдать у эпилептиков. Есть не мало случаев, где вместе с описываемым изменением настроения встречаем еще другие периодические расстройства, которые позднее будем изучать, как принадлежащие эпилепсии: обмороки, головокру­жения, сумеречные состояния, ясно выраженные судорожные припадки. Некоторые из таких дипсомании, несомненно, отно­сятся к проявлениям эпилепсии, особенно такие, где имеем дело с регулярно повторяющимся в однообразной форме расстройст­вом настроения при воздержании от алкоголя. Если здесь рас­стройство настроения под влиянием этого яда развивается до дипсоманического приступа, то это соответствует как раз тому наблюдению, что у эпилептиков вообще действие алкоголя мо­жет вызывать наиболее тяжелые болезненные формы. Нужно, однако, сказать, что в настоящее время мы склонны в значитель­ной мере ограничить, по сравнению с прежним, понятие эпи­лепсии, так что большая часть дипсоманов с эпилептическими чертами представляются уже в другом освещении. В таких случа­ях дело идет о лицах, предрасположенных к импульсивности, с легко возбудимой фантазией, с большими колебаниями настрое­ния, с неустойчивостью в образе жизни и страдающих иногда су­дорожными припадками или помрачениями сознания, которые то имеют более истерическую окраску, то эпилептиформную. Обыкновенно эту группу вместе с другими подобными случаями объединяют под названием “аффект-эпилепсии”. Важно то, что в этих случаях дело не доходит до развития своеобразного эпи­лептического слабоумия.

У дипсоманов обыкновенно отсутствуют также признаки тяжелого алкоголизма, если больные не употребляют значитель­ного количества спиртных напитков в промежутках между при­ступами. Поэтому и шансы на улучшение в таких случаях довольно благоприятны, так как общее дегенеративное измене­ние личности остается незначительным. Безусловно, необходи­мо постоянное воздержание от алкоголя, достигаемое при известных обстоятельствах после больничного лечения.

Если больные обладают достаточным для осуществления этих мер благоразумием и силою воли, то приступы протекают боль­шею частью не только в форме легких, относительно безобидных расстройств настроения, но постепенно становятся также и значи­тельно более редкими. Во время приступов расстройства настрое­ния следует лучше всего рекомендовать постельное содержание, иногда также большие дозы брома. Наш больной неоднократно помогал себе при начинающихся приступах тем, что ежедневно принимал 1—2 gr. сульфонала или трионала и потом долгое время спал, пока по истечении 1—2 дней не исчезала всякая склонность к выпивке1.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 699 | Нарушение авторских прав