АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндогенная неаллергическая астма (ЭНБА)

В ее основе лежит неспецифическая не иммунологическая реакция высвобождения медиаторов (патохимическая стадия) с последующими клиническими проявлениями БА (патофизиологическая стадия).

В патогенезе ЭНБА выделяют 3 механизма:

1. Гистаминовый механизм – реализуется посредством Н₁-рецепторов гладких мышц бронхов и сосудов, а также Н₂-рецепторов лимфоцитов, тучных клеток, базофилов, клеток эндотелия посткапиллярных венул, приводя к спазму бронхов, расширению венул и увеличению их проницаемости (гиперемии и отеку слизистой), а также к артериальной гипотензии.

Активация тучных клеток и базофилов с увеличением концентрации выделяемого ими гистамина и появлением селективного (нецитотоксического) эффекта могут быть инициированы рядом экзогенных (●) и эндогенных (√) факторов:

· полимерами,

· антибиотиками (полимиксин В),

· декстранами,

· пчелиным ядом,

· рентгеноконтрастыми веществами,

· продуктами жизнедеятельности глистов,

· кальциевыми ионофорами,

· пищевыми продуктами, содержащими гистамин и другие амины (ферментированные сыры типа «Рокфор», консервы, колбаса «Салями», рыба, томаты, яичный белок, клубника, земляника, шоколад),

· дисбактериозами с увеличением представительства флоры с высокой декарбоксилирующей активностью (образованием из гистидина гистамина),

ü катионными белками лейкоцитов,

ü протеазами (трипсин, химотрипсин),

ü компонентами комплемента (С4а, С3а, С5а),

ü нарушением инактивации гистамина

2. Комплементарный механизм - реализуется посредством типичного для БА альтернативного пути (вирусами, бактериальными токсинами) активации компонентов комплемента:

Ø С3а и С5а (анафилотоксин I и II) → сокращение гладкой мускулатуры бронхов,

Ø С 3в → активация иммунного прилипания клеток, фагоцитоза, сокращения мышечных клеток,

Ø С5в, С6, С7, С7в → усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов,

Ø С5в-С8 → повреждение клеточных мембран,

Ø С5в-С9 → полный лизис мембран.

Из других эффектов активации системы комплемента патогенетически значимыми при БА являются (рис. 1):

a) увеличение выхода лизосомальных ферментов,

b) стимуляция гистаминообразования и дегрануляции тучных клеток,

c) повышение проницаемости капилляров,

d) стимуляция образования супероксидных радикалов.

III. Нарушение метаболизма ненасыщенных жирных кислот, индуцируемое эндотоксинами и/или лекарственными препаратами.

↓

↓

↓

отщепление от фосфолипидов

Образование ряда

метаболитов

НЕТЕ, LTB₄ Тромбоксан А₂ Pg D

5-НЕТЕ LTC₄ Pg F_2α

LTD₄

LTE₄

Патогенетическая значимость метаболитов арахидоновой кислоты проявляется следующими эффектами:

LTC₄ спазм гладкой мускулатуры, повышение выделения LTD₄ слизи, повышение проницаемости сосудов, снижение

силы сердечных сокращений.

LTB₄ – стимуляция хемотаксиса эозинофилов и других клеток,

стимуляция образования клетками активных форм О₂.

LTE₄ – обеспечение максимальной длительности бронхоконст-

рикции.

Pg F_2α - стимуляция сокращений гладкой мускулатуры.

Тх А₂ - стимуляция агрегации тромбоцитов и спазма гладких

мышц.

Отдельного внимания заслуживают вопросы патогенеза так называемой аспириновой астмы. Основным ее признаком является связь приступов удушья с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Она часто сочетается с полипозом носа и тогда обозначается как “ астматическая триада ”. Известно, что “чистая” аспириновая астма встречается лишь у 3% больных. Ее распространенность среди детей пубертантного возраста такая же, как и среди взрослых.

Ряд исследователей выявили наследственную предрасположен-ность к этому заболеванию, установив связь между представ-ленностью генов типа НLА cерии DRW₂ и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты у больных бронхиальной астмой. При наиболее тяжелом течении у больных с асматической триадой чаще выявляется антиген В35.

Учитывая специфическое действие НПВС на циклоксигеназу, некоторые авторы объясняют возникновение удушья у больных аспириновой астмой шунтированием метаболизма арахидоновой кислоты в сторону большего образования лейкотриенов, следствием чего является ослабление контроля за образованием лейкотриенов со стороны системы простагландин Е₂ – простациклин. Однако, ранее предпринятые попытки использовать ингибиторы лейкотриенов в лечении аспириновой астмы были безуспешными.

Существует вирусная теория патогенеза аспириновой астмы.

Так, после заражения у больных в течение длительного времени могут образовываться цитотоксические лимфоциты, активность которых подавляется простагландином Е₂ (ПГЕ₂), синтезируемым легочными альвеолярными макрофагами. Прием ацетилсадициловой кислоты или других НПВС блокирует образование ПГЕ₂, что приводит к активации цитотоксической и киллерной активности лимфоцитов в отношении клеток-мишеней. Последними в данном случае являются пораженные вирусом клетки респираторного тракта. В процессе реакции происходит высвобождение биологически активных веществ, радикалов кислорода, лизосомальных ферментов, которые определяют клиническое прояв-ления астмы. Сохранение приступов удушья у больных, не принимающих НПВС, объясняют хронической персистенцией вируса.

В клинике проф. Г.Б.Федосеева (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова) сформулирована гипотеза о роли тромбоцитов (активация которых сопровождается выделением медиаторов аллергического воспаления) в патогенезе аспириновой астмы, согласно которой у больных аспириновой астмы имеется врожденный или приобретенный дефект мембранорецепторного комплекса тромбоцитов, который усугубляется в присутствии причинно значимого агента – ацетилсалициловой кислоты.

Данный дефект реализуется в чрезмерной авктивации тромбоцитов, которая лежит в основе запуска целого каскада реакций, ведущих к бронхоспазму, вазоспазму, отеку слизистой оболочки дистальных бронхов, развитию бронхообтурационного синдрома и как следствие выраженных нарушений функции внешнего дыхания.

Данные реакции, по-видимому, происходят не только при приеме больными НПВС, но и при употреблении пищевых продуктов, содержащих салицилаты, а также веществ, обладающих перекрестной реакцией с НПВС. Это является причиной выраженных нарушений вентиляционной способности легких даже без приема ацетилсалициловой кислоты.

Тяжесть течения аспиринорвой астмы и прогрессирующий характер этого заболевания можно объяснить также нарушением механизмовт регуляции синтеза глюкокортикоидных гормонов в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе. Так, центальный механизм недостаточности глюкокортикоидов выявлен у 64% больных аспириновой астмы; аналогичные изменения имеют только 12% больных атопической бронхиальной астмой и 24% - инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 847 | Нарушение авторских прав