АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция №5

Тема: Травмы органов мочевыделения.

1. Открытые, колото-резанные или огнестрельные.
2. Закрытые.

Травмы почек.

Эпидемиология.

Занимают первое место среди всех травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще у мужчин, чаще правая почка.

Механизм поражения.

1. Основной механизм – гидродинамический удар, в результате резкого перемещения – разрыв ячеистых структур.
2. Поражение почки острой костной тканью – реберная дуга, позвонок.

Классификация (по Н.А. Лопаткину).

1 стадия – ушиб почки. Множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического разрыва и субкапсулярной гематомы.

2 стадия – поражение паранефральной клетчатки и разрыв фиброзной почечной капсулы с наличием паранефральной гематомы.

3 стадия – подкупсульный разрыв паренхимы, не проникает на чашечно-лоханочную систему.

4 стадия – разрыв фиброзной капсулы с распространением на чашечно-лоханочную систему и образованием урогематомы.

5 стадия – разрушение почки.

6 стадия – отрыв почки от почечной ножки или изолированные поражения почечных сосудов без повреждения почки.

7 стадия – контузия почки при литотрипсии и других видах травм.

Клиническая симптоматика поражения почки.

Клиника зависит от степени. Но есть триада симптомов:

- Боли в поясничной области.

- Паранефральная гематома.

- От микро- до профузной гематурии.

Остальная клиника определяется стадией повреждения.

Диагностика закрытых повреждений почки.

Инструментальные методы – УЗИ.

- морфология поврежденной почки.

- наличие или отсутствие забрюшинной гематомы.

- морфология противоположной почки.

- состояние органов брюшной полости и наличие свободной жидкости.

Рентгенодиагностика.

Обзорная рентгенография.

- высокое стояние купола диафрагмы.

- отсутствие тени поясничной мышцы.

- патологический сколиоз с направлением в сторону поврежденной почки.

Внутривенная урография.

- анатомо-функциональное состояние пораженной почки.

- анатомо-функциональное состояние здоровой почки.

- дифференциальная диагностика между 3 и 4 стадиями (затек контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы – 4 стадия).

Лечение.

Строго индивидуальное и определяется стадией поражения почки.

1 стадия. При осмотре – гематомы в поясничной области, в анамнезе – травма.

Диагноз – ушиб ставится «от противного». Наблюдательно-выжидательная тактика – контроль температуры тела, пульса, артериального давления, общего анализа крови и мочи, контрольное УЗИ почек.

Лечение – консервативное. При макрогематурии – трое суток постельный режим. Первые сутки – холод на поясничную область. 4-5-е сутки – тепло и рассасывающие препараты. Антибактериальная терапия широкого спектра действия. При профузной макрогематурии – внутримышечно дицинон, этамзилат по 2 мл внутривенно, эпсилон-аминокапроновая кислота (ε-АКК), плазма. УЗИ почек делают перед постановкой диагноза, затем повторяют через 2-3 суток после операции и перед выпиской.

2 стадия. Лечение консервативное + 1 стадия с обязательной госпитализацией пациента.

Показания к хирургическому вмешательству: забрюшинная гематома 4 см и более; увеличение забрюшинной гематомы в динамике, нагноение гематомы (усиление боли, симптомы интоксикации, температура). Делают люмботомию, вскрытие и дренирование забрюшинных гематом.

3 стадия. Лечение хирургическое.

Люмботомия, вскрытие и дренирование забрюшинных гематом, ушивание дефекта перенхимы. Хороший дренаж забрюшинного пространства. При выраженной кровоточивости – обкладывают гемостатическими губками.

4 стадия. Лечение хирургическое.

Люмботомия, вскрытие и дренирование забрюшинной гематомы. Ушивание дефекта чашечно-лоханочной системы. Установление нефро- или пиелостомы. Ушивание дефекта паренхимы. Постановка забрюшинного дренажа.

5 и 6 стадии (шоковая почка). Нефрэктомия с наложением зажима Федорова на почечную ножку.

Закрытые повреждения мочевого пузыря.

Второе место после закрытого повреждения почек и пятое место после печени, селезенки и кишечника.

5-12% среди всех поражений мочевого пузыря.

Наиболее часто поражается задняя стенка мочевого пузыря – зона где мочевой пузырь непрерывно покрыт переходной складкой брюшины – повреждение брюшины.

Классификация.

1. Ушиб.
2. Неполный разрыв внутренний и наружный.
3. Полный разрыв мочевого пузыря.
4. Двухэтапный разрыв стенки мочевого пузыря.
5. Отрыв мочевого пузыря от шейки и уретры.

По отношению к брюшной полости.

- внутрибрюшинное.

- внебрюшинное.

- смешанное.

По локализации.

- передняя стенка мочевого пузыря.

- боковая стенка.

- верхушка.

- дно.

- шейка.

- мочепузырный треугольник.

По наличию повреждения других органов.

- изолированные.

- сочетанные.

По наличию осложнений.

- неосложненное.

- осложненное.

Механизмы.

1. Гидродинамический удар – чаще повреждается полный либо переполненный мочевой пузырь.
2. Повреждение костями таза.

Клиническая симптоматика.

Определяется видом повреждения мочевого пузыря.

Клиника внутрибрюшинного разрыва = клиника классического мочевого перитонита: сухой язык, доскообразный живот, положительные перитониальные симптомы (появляются на 2-3 сутки), лихорадка.

Клиника внебрюшинного разрыва – моча попадает в паравезикулярную клетчатку:

- боль внизу живота.

- гематурия.

- тазовая урогематома.

- распространение урогематомы на мошонку, бедра, переднюю брюшную стенку.

- могут быть только болезненные позывы к мочеиспусканию.

Диагностика.

1. Анамнез.

2. Характерная клиническая симптоматика.

3. Основа диагностики – инструментальные методы. Чаще при травмах УЗИ не выполняется.

Основа диагностики – рентгеноконтрастная диагностика.

Цистография в трех проекциях.

o Фасный.

o 2 боковые.

Можно выполнить восходящую либо нисходящую.

- при внутрибрюшинном разрыве – затек контрастного вещества в брюшную полость.

- при внебрюшинном разрыве – мочевой пузырь имеет форму огурца, приподнятого над лоном, затек контрастного вещества со стороны повреждения.

- при смешанных случаях при наличии травмы – только внутривенная урография с нисходящей цистограммой.

Цистоскопия практически не выполняется.

Симптом Зильдовича – берем уретральный катетер, катетеризуем мочевой пузырь. Шприцем Жане набирают 100-150 мл раствора, заполняют им мочевой пузырь. В норме то количество жидкости, которое вводилось должно быть выведено обратно в шприц. При повреждении – обратно выводится меньше.

Лечение.

Лечение только хирургическое.

Задачи:

1. Ушивание дефекта стенки мочевого пузыря.
2. Дренирование.
3. Профилактика осложнений.

Лечение внебрюшнинного разрыва.

Доступ – нижнесрединный разрез.

Ревизия паравезикальной клетчатки.

При наличии урогематомы – вскрытие и дренирование.

Передняя цистотомия – продольно рассекают стенку мочевого пузыря. Ревизия мочевого пузыря проводится только со стороны слизистой. Дефект мочевого пузыря ушивается только со стороны слизистой, двухрядным кетгутовым швом. Обязательно накладывается цистостома. Ушивают переднюю стенку мочевого пузыря до цистостомы. Только у женщин при небольшом дефекте стенки мочевого пузыря возможно послеоперационное ведение пациентки без цистостомы на постоянном уретральном баллонном катетере. У мужчин уретральный катетер длительно держать нельзя, возникает контактный уретрит с повышенной механикой. Дренирование паравезикальной клетчатки.

Лечение внутрибрюшинного разрыва.

Нижнесрединная лапаротомия.

Ревизия брюшной полости. Экстраперитонизация мочевого пузыря. Дефект в стенке брюшины ушивается со стороны брюшной полости. Дренирование брюшной полости и ушивание брюшины. Передняя цистотомия. Ревизия стенки мочевого пузыря со стороны слизистой. Ушивание дефекта стенки мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом со стороны слизистой. Цистостомия. Ушивание передней стенки мочевого пузыря до цистостомы.

Закрытые повреждения уретры.

Встречаются только у мужчин. По локализации – промежностный (бульбарно-перепончатый отдел).

Механизм:

1. при тяжелейшем ударе промежности.
2. перелом костей таза.
3. повреждение уретры связками промежности.

Классификация.

Виды.

- ушиб.

- неполный разрыв либо надрыв (повреждаются не все слои стенки уретры).

- полный разрыв (повреждаются все слои стенки и просвет сообщается с окружающими тканями).

- перерыв уретры (канал разорван на 2 части).

- размозжение уретры.

По локализации.

- повреждается передний отдел мочеиспускательного накала (часть висячего, мошоночного, промежностного отдела губчатой части).

- повреждается задний отдел мочеиспускательного канала (перепончатая и предстательная части).

По наличию повреждения других органов.

- изолированные.

- сочетанные.

По наличию осложнений.

- неосложненные.

- осложненные.

По степени тяжести.

- легкое.

- среднее.

- тяжелое.

Клиника.

1. полная задержка мочеиспускания.

2. уретрорагия – при мучительных позывах из наружных отделов уретры выделяется капля крови.

3. промежностная урогематома, которая распространяется на мошонку, внутреннюю поверхность бедра.

4. болевой симптом – боли внизу живота и промежности + симптомы политравм (классические симптомы переломов костей таза).

Диагностика.

Основа диагностики - инструментальные методы.

Уретрография – в момент нагнетания раствора с контрастом в уретру делается снимок. При разрыве контраст вытекает в таз, заполняет тазовую клетчатку, поглощается венами. В результате фиксируется тазовая флебограмма. При политравме и отсутствии шока проводится внутривенная урография с нисходящей цистограммой. Крайне редко при сомнительных ситуациях проводится микционная уретрография.

Лечение.

При неполном надрыве слизистой возможно ведение на постоянном уретральном катетере. Происходит самозаживление.

В остальных ситуациях – лечение только хирургическое.

2 основные тактики:

1. первичный шов уретры – пластика уретры (пластика – анастомоз конец в конец).
2. цистостомия, вторичная пластика уретры.

Существует 3 условия выбора хирургической тактики.

- время с момента травмы до 12 часов.

- состояние пациента.

- наличие специалиста уролога.

Проводится пластика уретры:

- по Хольцову – анастомоз конец в конец.

- по Соловову – инвагинационный уретроцистоанастомоз.

Сроки выполнения второго этапа при двухэтапных вмешательствах определяются индивидуально, но не ранее 2,5-3 месяцев и зависит от состояния пациента.

Осложнения.

Основное осложнение – посттравматическая стриктура уретры. В зоне травмы – прогрессирующее разрастание соединительной ткани с прогрессирующим уменьшением диаметра мочеиспускательного канала.

В клинике: странгурия, вялая струя мочи, ишурия, дизурические расстройства вплоть до острой задержки мочи.

Диагностика – уретрограмма.

Лечение.

1. раньше – бужирование уретры – механический разрыв фиброзных спаек.
2. сейчас – оптическая эндоуретротомия – холодным ножом на 12 часах.
3. повторный отрыв пластика уретры с ишемического участка и повторный анастомоз конец в конец.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 933 | Нарушение авторских прав