АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Форма № 025-11/у-02

Утверждена приказом МЗ РФ

от 03.09.2003 г. № 431

Наименование учреждения здравоохранения

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ № медицинской карты ________________ Дата │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Пациент: код <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ф.и.о. │

├───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Специалист: код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ф.и.о. │

├───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Специалист: код <2> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ф.и.о. │

├───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. Вид оплаты:, 1 - ОМС; 2 - бюджет; 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое. │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Место 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив. │

│обслуживания: │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7. Результат обращения: случай: 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - динамическое наблюдение; 4 - на госпитализацию, │

│направлен: 5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ. │

┌───────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│8. Диагноз код МКБ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────────────────┤

│9. Код мед. услуги (посещения, МЭС) <3>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────────────────┤

│10. Характер 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или │

│заболевания: ранее (-) │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│11. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│12. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие │

│- не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спорт.; 12 - прочие │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

<1> - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ; <2> - заполняется при учете работы среднего мед. персонала;

<3> - при оплате по посещению, МС - проставляется код посещения; <4> - п.п. 19-24 заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).

Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│13. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────────────────┤

│ Код MKБ-10 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────────────────────────────┤

│Дата регистрации изменяемого диагноза: │ │ │ │ │ │ │ │

┌───────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│14. Диагноз код │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────────────────┤

│15. Код мед. услуги (посещения, МЭС) <3>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────────────────┤

│16. Характер 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или│

│заболевания: ранее (-) │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│17. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│18. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт; │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│18а. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; │

│ 5 - отпуск по берем. и родам; 6 - санаторно-курортное лечение. │

├───────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│18б. по уходу: 1 - муж.; 2 - жен.; полных лет - │ │ │ (возраст лица, получившего листок в/н) │

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────────────────────────────────┐

│19. Пол <4>: 1 - муж.; 2 - жен.; 20. Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────────────────────────────┤

│21. Документ, удостов. личность (название, серия и номер) <4>: │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│22. Адрес регистрации по месту жительства <4>: │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 23. Житель <4> 1 - город; 2 - село. │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│24. Страховой полис (серия и номер): Кем выдан: │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│25. Социальный статус, в т.ч. занятость: Дошкольник: 1 - организован., 2 - неорганизован.; 3 - учится; 4-работает; │

│ ┌──┬──┬──┐ │

│ 5 - не работает; 6 - пенсионер; 7 - военнослуж., код: │ │ │ │ 8 - член семьи военнослуж.; 9 - БОМЖ. │

├───────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──────────────────────────────────────────────────────┤

│26. Категория льгот: 1 - инвалид ВОВ; 2 - участник BOB; 3 - воин-интернац.; 4 - лицо, подвергшееся радиационному │

│облучению, в т.ч. 5 - в Чернобыле; инвалид: 6 - I гр., 7 - II гр., 8 - III гр.; │

│9 - ребенок-инвалид; 10 - инвалид с детства; 11 - прочие. │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ММП других распространенных заболеваний

ММП сердечно-сосудистых заболеваний

Другие ММП

Традиционные методы профилактики

Неотложные

Неотложные

Неотложные

Плано-вые

Плано-вые

ЛДМ при лечении заболе-ваний

ЛДМ при лечении травм

ЛДМ при лечении отрав-лений

Закалива-ние организма

Мероприятия первичной профилактики

Лечебно – диагностические мероприятия

Мероприятия медицинской профилактики (ММП)

Мероприятия вторичной профилактики

Плано-вые

Мероприятия медицинской помощи

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1019 | Нарушение авторских прав