АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА. для проведения занятий со студентами

для проведения занятий со студентами

5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран по военно-полевой хирургии

Тема: РАНЕНИЯ (ПОВРЕЖДЕНИЯ) ГРУДИ.

КРП. КХП

Время: 5 академических часов

Гомель, 2008

РАНЕНИЯ (ПОВРЕЖДЕНИЯ) ГРУДИ. КРП. КХП

Учебно-методическая разработка для студентов 5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран.

Составлено ассистентами кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ

УО «Гомельский государственный медицинский университет» Дивовичем Г.В. и кмн Черняковой Ю.М.

© УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2008

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ, МОТИВАЦИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ, ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Повреждения груди являются шокогенными травмами, часто сопровождающимися массивными кровотечениями и требующими неотложных лечебных мероприятий. КРП и КХП развиваются поэтапно по принципу взаимного отягощения, имеют «скрытые» периоды в своем течении.

Приобретение навыков диагностики и лечения повреждений органов грудной полости, получить и закрепить знания и практические навыки по диагностике и лечению КРП и ран, зараженных ОВ.

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать

- классификацию повреждений груди;

- клинику и диагностику закрытых повреждений (переломов ребер, «реберного клапана» переломов грудины и т.д.);

- классификацию, клинику и диагностику пневмо- и гемоторакса;

- признаки проникающих ранений грудной клетки, в том числе повреждения сердца;

- объем оказания помощи пострадавшим с повреждениями груди на этапах медэвакуации (поле боя, МПБ, МПП, ОМедБ, ОМО);

- показания к плевральной пункции;

- показания к основным методам специализированного лечения раненым в грудь;

- поражающие факторы ядерного оружия;

- определение понятия комбинированного радиационного поражения, их сочетания;

- понятие и сущность «синдрома взаимного отягощения»;

- классификацию КРП по степени тяжести;

- периоды течения в клинике КРП;

- особенности течения термических ожогов при КРП;

- особенности течения ран и закрытых повреждений в различные периоды лучевой болезни;

- принципы медицинской сортировки раненых с КРП и КХП;

- лечение КРП на этапах медэвакуации;

- зависимость хирургической тактики от периода течения КРП;

- особенности течения ран, зараженных ФОВ и ОВ;

- основные элементы и особенности ХО ран, зараженных ОВ;

- характеристику и особенности лучевых ожогов.

2) Уметь (в соответствии с требованиями типовой программы)

- правильно поставить диагноз повреждения;

- наложить «окклюзионную повязку»;

- произвести пункцию плевральной полости при клапанном пневматораксе, при гемотораксе;

- произвести трахеостомию;

- сделать пункцию перикарда при тампонаде сердца?

- произвести вагосимпатическую блокаду;

- выполнить торакоцентез и дренирование плевральной полости;

- формулировать диагноз КРП и КХП;

- оказать первую медицинскую и врачебную помощь при КРП;

- диагностировать заражение ран ОВ;

- производить смену повязок и дегазацию ран при их заражении.

2. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН.

1. На предложенной рентгенограмме грудной клетки проведите счет ребер по паравертебральной, задней подмышечной и среднеключичной линиям.

2. Назовите аускультативные и перкуторные признаки скопления жидкости, воздуха в плевральной полости.

3. Назовите рентгенологические признаки скопления жидкости, воздуха в плевральной полости.

4. Перечислите рентгенологические отличия гемоторакса от экссудативного плеврита.

5. Какими будут объемы кровопотери при тотальном одностороннем гемотораксе, при скоплении крови в синусе, при уровне гемоторакса до 5 ребра?

6. В каком положении – вертикально или горизонтально – пациенту с травмой грудной клетки следует проводить рентгенографию грудной клетки и почему?

7. Какие виды радиоактивного излучения Вам известны? В чем их принципиальные различия в отношении воздействия на организм человека?

8. Что может явиться источником радиоактивного излучения и загрязнения в бытовых условиях, на производстве, на окружающей город территории?

9. Что может явиться источником химического загрязнения в бытовых условиях, на производстве, на окружающей город территории?

10. В чем состоит сущность синдрома «взаимного отягощения» при комбинированных, сочетанных и множественных травмах?

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Классификация повреждений груди

2. Клинические проявления различных видов ранений и закрытых повреждений груди, их диагностика

3. Наиболее характерные виды ранних осложнений:

• гемоторакс, пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный),

• подкожная и медиастинальная эмфиземы.

• Патофизиологические особенности развития этих осложнений.

4. Множественные переломы ребер с образованием "реберного клапана". Патогенез парадоксального дыхания.

5. Плевро-пульмональный шок или синдром кардио-пульмональных нарушений.

6. Поздние осложнения огнестрельных ранений груди.

7. Закрытые травмы в сочетании с повреждениями других локализаций.

8. Сортировка и объем помощи при различных повреждениях груди и их осложнениях на этапах медицинской эвакуации.

9. Стадии лучевой болезни.

10.Виды БОВ.

4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ

Материалы для контроля за усвоением темы:

Ранения грудной клетки мирного времени составляют 5% от всей травмы. Во время ведения боевых действий количество их увеличивается. Так, в период Великой Отечественной войны эти ранения составляли 7-12%, во время войны во Вьетнаме в американской армии их был 9-18%, в войне в Корее – 8%. Проникающие ранения составляли 88%, а осложнения возникали в 28,2% случаев. Летальность была в пределах 5,0-5,5% от всех ранений в грудь. Следует отметить, что ведущими ранними осложнениями были шок и кровопотеря, в результате чего на поле боя погибло 51,7% от этих ранений. 66,4% причиной смерти был гемопневмоторакс, а травматический шок в сочетании с кровопотерей - 27,7%.

Такая неутешительная статистика связана с тяжестью повреждений. Главными причинами такого состояния следует считать 4 основные фактора:

Острая дыхательная недостаточность различного генеза в результате ранений груди;

Кровопотеря, достигающая нескольких литров, со значительным снижением ОЦК;

Нарушения сердечной деятельности;

Болевой синдром.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Огнестрельные повреждения груди:

по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами, холодным оружием (штыком и др.) и т. д.

по количеству ранений у одного пострадавшего: одиночные, множественные, сочетанные (торакоабдоминальные, торакоспинальные),

по ходу раневого канала: сквозные, слепые, касательные, опоясывающие;

по отношению к внутренним органам: с повреждением и без повреждения внутренних органов;

по отношению к костному каркасу грудной клетки: с повреждением и без повреждения костей;

по отношению к плевральной полости: непроникающие и проникающие.

Закрытые повреждения груди:

А) без повреждения костей;

Б) с повреждением костей;

В) с повреждением внутренних органов;

Г) без повреждения внутренних органов.

Без повреждения костей:

Ушиб грудной клетки;

Сдавление грудной клетки;

Ушиб сердца;

Повреждение сосудов средостения;

Разрыв диафрагмы.

С повреждением костей:

Изолированный перелом ребер (ребра);

Дырчатые (двойные, окончатые) переломы ребер.

С повреждением внутренних органов:

Ранения плевры;

Ранения легкого;

Ранения органов заднего средостения: пищевода, грудного протока, вен и др.;

Ранение трахеи, бронхов;

Ранения сердца и крупных сосудов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ

При тяжелых повреждениях груди возникают расстройства дыхания, кровообращения, травматический шок, что чаше всего является непосредственной причиной гибели пострадавших даже на месте происшествия. Зная общие закономерности этих изменений, легче поставить диагноз и своевременно оказать помощь пострадавшим.

Расстройства дыхания при травме груди обусловлены изменениями в грудной стенке, плевральном мешке, легких, трахеобронхиальном дереве. Эти изменения определяют клиническую картину. Даже сравнительно легкие травмы груди вызываю расстройства внешнего дыхания, проявляющиеся в нарушении ритма дыхания, глубины дыхательных движений, уменьшают экскурсию грудной клетки. Серьезные расстройства внешнего дыхания возникают при переломах 6 и более ребер с одной стороны, а при створчатых переломах ребер возникает даже парадоксальное дыхание. Причинами нарушения внешнего дыхания являются потеря грудной стенкой устойчивости, появление парадоксальных движений: если париетальная плевра и внутренние органы не повреждены, то нарастание отрицательного давления в плевральной полости во время вдоха приводит к втягиванию свободного фрагмента реберного клапана внутрь, что препятствует полному расправлению легкого. При выдохе реберная створка выпячивается наружу и смещает легкое в сторону повреждения вместе с органами средостенья. Чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего. Тяжесть нарушения акта дыхания усугубляется маятникообразным смещением средостенья. Это может приводить к перегибам и сдавлению крупных сосудов, бронхов и т.д. Все это в значительной степени затрудняет нормальную функцию легкого и на неповрежденной стороне, что сильно отягощает состояние больного.

Одним из проявлений травмы груди является проникновение в плевральную полость воздуха с образованием пневмоторакса.

Различают закрытый, открытый и клапанный пневмотораксы. Все виды пневмоторакса сопровождаются рядом серьезных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и нервно-регуляторной деятельности, Особенно наглядно они проявляются при открытом пневмотораксе, когда наружный воздух начинает свободно поступать в плевральную полость. В связи с этим нарушается тесное соприкосновение плевральных листков, легкое перестает следовать за расширяющейся грудной клеткой и под влиянием своей эластичности сокращается. Поступление воздуха в плевральную полость продолжается до тех пор, пока не уравновесится давление в плевральной полости и внутри легкого.

Разное давление в плевральной полости со здоровой стороны и со стороны повреждения приводит к маятникообразному смещению органов средостенья (флотированию). Эти экскурсии сопровождаются смещениями сердца, аорты, перегибами и сдавленней сосудов, бронхов и т.д.

Расстройства газообмена при открытом пневмотораксе усугубляются в связи с возникновением парадоксального дыхания: при вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасывать воздух из соответствующего бронха, в него попадает лишь небольшая часть воздуха, насасываемого здоровым легким. Вместе с тем, в здоровое легкое присасывается значительное количество воздуха из спавшегося легкого. Во время выдоха насыщенный углекислотой воздух поступает под некоторым давлением не только в трахею, но и обратно в славше­еся легкое на стороне повреждения. При каждом вдохе и выдохе, воздух насыщенный углекислотой, как бы перекачивается из сжатого легкого в здоровое и обратно. Это воздух называют "перекачивающийся газ", его количество 150-250 мл. при каждом вдохе. Лёгкое на поврежденной стороне почти не дышит, возникает большое несоответствие между альвеолярной вентиляцией и кровотоком, что и усугубляет гипоксию.

При закрытом пневмотораксе атмосферный воздух проникает в плевральную полость вместе с ранящим предметом (одномоментно, однократно). Давление в плевральной полости не достигает атмосферного, флотирование средостенья отсутствует. Степень нарушения дыхательной экскурсии легкого на поврежденной стороне зависит от величины попавшего в плевральную полость атмосферного воздуха. Воздух в плевральной полости рассасывается самостоятельно в течение 5-7 дней.

Клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по инспираторному типу (вдыхательному). Наружный клапанный пневмоторакс возникаем при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. При вдохе клапан открывается - происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его обратному выходу. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, и давление в ней постепенно повышается.

Проявлением "газового синдрома" при травме груди является также эмфизема средостенья и подкожная эмфизема. При эмфиземе средостения происходит сдавление прежде всего легочных вен. Это приводит к застою в легких, затем в связи с нарушенным притоком крови к правому сердцу - к уменьшению наполнения и легочных артерий. Уменьшение объема грудной полости в связи с расширением средостения увеличивает дыхательную недостаточность.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном клапанном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, через которые воздух поступает в окружающие ткани, в том числе и подкожную клетчатку. Воздух в мягкие ткани поступает также и через раневой канал извне. Различают ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Распространенная эмфизема по своим клиническим проявлениям весьма тягостна, хотя и не вызывает серьезных сдвигов функции дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Нарушение вентиляции может быть обусловлено также кровотечением в плевральную полость с образованием гемоторакса, который приводит не только к анемии от кровопотери, но и механически сдавливая легкое вызывает тяжелые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Кровь плевральной полости смещает средостенье в здоровую сторону. При этом уменьшается объем и подвижность легкого на здоровой стороне, что и нарушает нормальный газообмен.

При разрывах диафрагмы, когда органы брюшной полости выпадают в плевральную полость, нередко происходит полное спадение легкого и смещение средостения.

Нарушение дыхания при травме грудной клетки может быть также связано с возможным появлением ателектазов легкого, который может быть трех разновидностей: 1.от сдавления; 2. от закупорки воздухоносных путей (бронхиальная непроходимость), 3. от самосжимания (контрактации). Степень дыхательной недостаточности зависит от площади ателектазированного участка, состояния остальных отделов легкого и других факторов. Особенно опасны ателектазы, захватывающие целое легкое.

Тяжелые нарушения дыхания при травмах грудной клетки связаны с возникновением так называемого влажного, или мокрого, легкого: при сдавлении грудной клетки происходит разрыв альвеол, в них попадает кровь и дыхательная поверхность легкого уменьшается, нарушается кровоток в мелких сосудах, уменьшается насыщение крови кислородом. Возникшие таким образом патологические процессы с возникшей гипоксией приводят к чрезмерному выделению слизи в дыхательных путях, которая уменьшая дыхательную поверхность усугубляет гипоксию. Таким образом развивается замкнутый круг - больной задыхается в связи с прекращением газообмена.

Острую дыхательную недостаточность принято разделять на четыре степени по В.П. Смольникову:

Легкая степень - ЧДД до 25 в I мин., падение резервного дыхания до 30-25% от исходного уровня, тахикардия 100-110 в мин., снижение насыщения крови кислородом до 92-90%, рН в пределах 7,35-7,30.

Средняя степень - ЧДД 30-35 в мин., снижение резервного дыхания до 10-20%, насыщение крови кислородом до 81-90%, рН до 7,25.

Тяжелая степень -дыхание поверхностное более 35 в 1 мин., резервное дыхание отсутствует, пульс 140-180 в 1 мин., насыщение крови кислородом 75-80%, рН 7,15-7,20.

Предагональная степень характеризуется гипоксической комой.

Острая дыхательная недостаточность при травме груди может быть обусловлена обтурацией на любом уровне дыхательной системы. Причинами обтурации являются:

Рефлекторный спазм мышц гортани, закрытие голосовой щели, рефлекторное сокращение более мелких бронхов.

Скопление в трахее и бронхах значительного количества жидкого отделяемого.

Затекание в трахею и бронхи крови из поврежденных легкого и верхних дыхательных путей.

Перегибы и сдавленно бронхов извне при компрессии легкого излившейся в плевральную полость кровью или проникшим в неё воздухом.

Полный отрыв бронха и закупорка просвета периферического его просвета ввернувшимися обрывками его стенки.

Расстройства кровообращения также как и респираторные расстройства являются обязательными изменениями при ранениях груди.

К наиболее опасным циркуляторным расстройствам относится кровопотеря, ведущая к уменьшению ОЦК. Хотя в критических ситуациях в действие включаются соответствующие приспособительные реакции организма, финал может быть трагическим.

Потеря более 10% ОЦК уже не может компенсироваться за счет спадения крупных вен и требует от организма включения других приспособительных механизмов. Такую кровопотерю следует немедленно вос­полнить. Потеря 20-40% ОЦК самостоятельно не компенсируется и неиз­бежно приводит к гибели больного. Обычно кровопотерю от 10 до 20% ОЦК считают критической, от 20 до 40% - сублетальной и свыше 40% - летальной. Медленная кровопотеря вызывает менее выраженные нарушения гемодинамики, чем такая же по величине, но быстрая кровопотеря. Значительная роль в возникновении циркуляторных расстройств принадлежит и механизмам, связанным со сдавленном и смещением сердца и магистральных сосудов груди. Рассмотрим кратко главные из причин таких нарушений.

1. Кровоизлияния в полость перикарда затрудняют сократительную деятельность сердца, сдавливают коронарные сосуды и резко нарушают питание сердечной мышца. Возникает тампонада сердца. Установлено, что последняя приводит к ишемии миокарда в 4 раза чаще, чем шок.

2. Скопление в плевральной полости воздуха и крови оказывают сильное давление на сердце и сосуды, приводят к смещению средостенья, сжатию противоположного легкого с последующим затруднением кровотока в легком. Особенно опасен в смысле нарушения работы сердца правосторонний гемо- и пневмоторакс.

3. Эмфизема и гематома средостения оказывают непосредственное давление на сердце, смещая его нередко приводя к перегибу крупных сосудов с резким затруднением кровотока в них.

Все вышеперечисленные изменения в конечном счете создают условия для возникновения острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Общие нарушения, к которым приводят все сложные взаимосвязан­ные функциональные изменения и нарушения, вызванные травмой груди это – гипоксия, гиперкапния и травматический шок.

После тяжелой травмы очень скоро наступает резкий дефицит кислорода. Кислородное голодание особенно быстро и резко сказывается на ЦНС и сердце, в них возникают очаги некроза с последующим глубоким нарушением деятельности ЦНС, угнетением дыхания и вазомоторного центра, снижение обмена веществ, накопление кислых продуктов обмена с уменьшением выделения углекислоты с выдыхаемым воздухом.

Углекислота выполняет роль регулятора дыхания, поддерживает на определенном уровне кислородный бюджет и КЩС. При тяжелых травмах груди в результате нарушения вентиляции углекислота недостаточно выводится из организма и накапливается в крови и тканях, приводя к гиперкапнии и дыхательному ацидозу.

Травматический шок - вполне закономерное явление при тяжелой травме груди. Резкое перераздражение рецепторов плевры, корня легкого и др. образований, кровопотеря, кислородное голодание, нарастающее торможение в ЦНС - все это способствует развитию тяжелейшего травматического шока, нередко являющегося причиной смерти.

Из более поздних нарушений, развивающихся при тяжелых травмах груди, серьезное значение может иметь почечная и печеночная недостаточность. Снижение кровотока в этих органах приводит к нарушению их функции, при этом определенную роль играет и сосудистый спазм.

Таким образом, травмы груди нельзя рассматривать как результат одностороннего воздействия внешней грубой силы. Их нужно изучать как исход столкновения двух сил: травмирующей ("агрессивной") и защитной ("сопротивления"), слагающейся из рефлекторных механизмов, которые мгновенно возникают в момент травмы.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

Характерной особенностью травмы груди является не только внезапное начало, многообразие, но и стремительное развитие терминального состояния. Фактор времени приобретает исключительное значение: чем быстрее оказана помощь, чем быстрее больной доставлен к хирургу, тем больше шансов на спасение больного. Это случается далеко не всегда. Буквально в считанные минуты, иногда в самых неподходящих условиях, приходится ставить диагноз, иногда очень приблизительный, от точности которого очень частот зависит судьба пострадавшего.

Первичная неотложная диагностика имеет 2 особенности:

Не только выявление основного, обуславливающего тяжесть состояния повреждения, но в ряде случаев и установление самого фактора травмы груди, особенно при сочетанной травме без достоверных признаков повреждения (закрытая травма).

Распознание парадоксальной ситуации. Эта особенность связана с несоответствиями между тяжестью повреждения и ограниченными возможностями использования для их распознания диагностических средств современной медицины, т.к. в тяжелых случаях врач вынужден ограничиваться поверхностным осмотром больного, простейшими приемами физического исследования. Всё это требует максимальной собранности, внимания к малейшим изменениям в состоянии больного, проведения комплексного всестороннего обследования. При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестические данные получить обычно не удается. Приходится ограничиваться краткими сведениями сопровождающих пострадавшего.

Жалобы больного (если он в осознании) в большинстве случаев носят неопределенный характер. Имеют определенное значение жалобы на острые боли в груди при дыхании, кашле, перемене положения, одышку, чувство стеснения в груди и т.д.

При наружном осмотре следует обратить особое внимание на:

положение больного, особенно, если оно вынужденное. Обычно они сидят, согнувшись в больную сторону или вперед, прижимая ладонь к поврежденной части груди;

окраску кожных покровов (цианотичный оттенок или цианоз);

появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей;

ненормальное напряжение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (подкожная эмфизема);

деформация грудной клетки, парадоксальные движения отдельных ее отделов, отставание частей ее при дыхании. Усиление боли при сдавлении грудной клетки, крепитация отломков ребер, выявляемые при пальпации, позволяют уточнить диагноз повреждения каркаса гр.клетки;

размеры кожной раны, присасывание воздуха при дыхании через неё, кровотечение. Если рана широко зияет, из неё с шумом выделяется пенистая кровь, при каждом дыхательном движении или при вдохе воздух с шумом проходит по раневому каналу, то такие признаки могут характеризовать только проникающее ранение.

Достоверными симптомами повреждений грудной клетки являются - пневмоторакс, эмфизема, гемоторакс и кровохаркание.

Наиболее частым (70% от всех пострадавших) синдромом ранений грудной клетки является пневмоторакс. При этом повреждается париетальный листок плевры, открывается путь для проникновения воздуха в плевральную полость, легкое на поврежденной стороне спадается. Сразу же меняется облик и поведение пострадавшего.

При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо пепельно-серого цвета, покрыто холодным потом, губы цианотичны. Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное, вдох прерывистый, вызывает усиление боли в груди. Пульс только в первые минуты после травмы бывает полным и напряженным, а в дальнейшем, при нарастании сердечной слабости, он становится мягким, аритмичным. А/Д вначале повышается, а затем падает, что указывает на нарастающую гипоксию и шок. Грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно на легкими - коробочный звук, ослабленное дыхание, а иногда и вовсе не прослушивается.

Клиника закрытого пневмоторакса обычно менее выражена, зависит от величины попавшего воздуха и состояния при этом легкого на поврежденной стороне. Воздух в плевральной полости выявляется как фезикально, так и при пункции плевральной полости или на рентгенограмме.

Особенно тяжелая картина клапанного напряженного пневмоторакса. С каждым вдохом давление в плевральной полости нарастает, что ведет к коллапсу легкого и резкому смещению средостения в здоровую сторону. Быстро развиваются легочно-сердечная недостаточность, тяжелая гипоксия, быстро развивается эмфизема средостения, которая еще больше утяжеляет состояние больного.

Эмфизема - довольно частое явление при травме груди. Особенно своевременно необходимо поставить диагноз эмфиземы средостения. В начальной стадии своего развития общее состояние пострадавшего почти не изменяется, хотя дыхание может быть уже нарушенным. Одним из ранних признаков её является крепитация на шее, особенно над яремной вырезкой, где развивается и сглаженность контуров локально, а затем с переходом на шею и лицо: шея становится полной, лицо одутловатым, веки резко отечны. При напряженной эмфиземе средостения воздух распространяется на грудную клетку, живот, половые органы, конечности. Уже через несколько часов больного тяжело узнать. Он жалуется на затрудненное дыхание, стеснение в груди, боли с иррадиацией в шею, речь беззвучная, чаще шепотная. Лицо приобретает синюшную окраску, шейные вены набухают, слабый пульс, А/Д снижается. Развивается отек слизистой дыхательных путей с повышенной секрецией слизи. Возможно развитие отека легкого. Темп нарастания симптоматики зависит от количества воздуха и скорости его поступления в средостение.

Гемоторакс - накопление крови в плевральной полости при травме груди. Это вызывает сдавление легкого и смещение средостения. Чем больше гемоторакс, тем тяжелее сопровождающие его нарушения.

Малый гемоторакс, когда кровь выполняет только плевральные си­нусы (300-500 мл.), могут быть не распознанными.

Гемоторакс среднего объема проявляется уже рядом симптомов: кашлем, одышкой, отставанием при дыхании поврежденной стороны грудной клетки и ослабленным дыханием на стороне повреждения. Перкуторно - притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания. Плевральная пункция уточняет диагноз.

При большом гемотораксе на первый план выступают расстройства связанные с быстрой кровопотерей - анемический синдром, беспокойное поведение больного (несмотря на тяжесть своего состояния, больной старается сидеть, т.к. облегчается дыхание. При объективном исследовании выявляются признаки скопления жидкости в плевральной полости. Значительно отягощают состояние больного при закрытой травме – ушибы сердца.

Кровохаркание - достоверный признак травмы груди, свидетельствующий о травме легочной ткани.

Дополняют и уточняют диагноз рентгенологические исследования грудной клетки, которые являются обязательными у этой категории пострадавших. При возможности больным производят бронхографию, сканирование, ультразвуковую эхолокацию, которые позволяют не только уточнить диагноз, но помогают более точно установить показания к варианту лечения пострадавшего. Выше указанные исследования проводятся не всегда и не везде, что зависит от многих причин.

Древнейшим и точным дополнительным методом исследования при повреждениях груди, особенно закрытых, является диагностическая пункция плевральной полости. Метод практически безопасен и легко выполним в любом лечебном учреждении.

ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ГРУДИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Общие принципы. На каком бы этапе не выполнялась первая помощь, она базируется на выполнении 4-х условий, направленных на устранение механических причин, нарушающих вентиляцию легких и улучшающих гемодинамику:

Восстановление целостности и регидности стенки груди (наложение окклюзионной повязки, стабилизация подвижного "окна"

Удаление содержимого плевральной полости (пункция её во П-Ш межреберье по среднеключичной линии для удаления воздуха или в У1-УП межреберье по задней подмышечной линии для удаления крови), последующее дренирование плевральной полости.

Обеспечение проходимости и вентиляции трахеобронхиального дерева (удаление инородных тел, слизи из дыхательных путей, снятие болевого синдрома, блокады, активная аспирация секрета, введение воздуховода, дополнительная вентиляция, трахеостомия).

Сердечно-сосудистая реанимация:

при тампонаде сердца - пункция перикарда;

остановка кровотечения при повреждении сосудов;

устранение анемического синдрома при надежно остановленном кровотечении.

Профилактика раневой инфекции при открытых повреждениях является обязательным мероприятием.

Первая мед. помощь (поле боя, очаг массовых сан.потерь, место происшествия): окклюзионная повязка, устранение причины механической асфиксии, придают полу сидячее положение пострадавшему, вводят обезболивающее, антибиотики, используя индивидуальные средства оказания помощи.

Доврачебная помощь (МПБ): исправление и дополнение первой мед, помощи: полноценные окклюзионные повязки, алкоголь-морфинная смесь, сердечные средства, искусственное дыхание, элементы первичной реанимации. В первую очередь эвакуируют пострадавших с признаками асфиксии и кровопотери.

Первая врачебная помощь (МПП): Мед.сортировка выделяет 3 группы пострадавших:

- тяжелораненые, нуждающиеся в 1-й врачебной помощи, т.к. в противном случае они погибнут при транспортировке (открытый пневмоторакс, нарастающий клапанный, тампонада сердца, большой гемоторакс, острая анемия, плевропульмональный шок П-Ш ст. Это мероприятия по жизненным показаниям и оказываются в перевязочной МПП (полноценная окклюзионная повязка, стабилизация подвижного фрагмента при створчатом переломе ребер, новокаиновые блокады, пункция перикарда и плевральной полости);

- легкораненые: с проникающими ранениями груди без признаков открытого и клапанного пневмоторакса и кровотечения. Помощь им оказывается на СП МПП (вводят антибиотики, исправляют повязки, вводят столбнячный анатоксин, обезболивающие, готовят к дальнейшей эвакуации.

- агонирующие. Их оставляют на МПП для проведения симптоматического лечения и ухода.

Квалифицированная медпомощь (ОМедб дивизии, ОМО): Мед.сортировка выделяет 4 группы пострадавших:

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по жизненным пока­заниям направляются в операционную. К ним относятся раненые в сердце, продолжающееся внутреннее кровотечение, широко открытый пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, торакоабдоминальные ранения.

- раненые в состоянии тяжелого плевропульмонального шока, тяжелой анемии, не требующие операции по жизненным показаниям. Они направляются в противошоковую палатку.

- раненые средней тяжести, не нуждающиеся в хирургической помощи по жизненным показаниям. После кратковременной подготовки их эвакуируют в спецгоспиталь ПГБФ.

- легко раненные направляются в ГЛР.

Только убедившись в недостаточности или безуспешном применении грудного дренажа (не устраняемый пневмоторакс, продолжающееся кровотечение) следует прибегать к торакотомии. Безусловным показанием к типичной торакотомии является свернувшийся (поздний) гемоторакс, ранение пищевода. Обычно же после ПХО раны груди налаживают активную аспирацию из плевральной полости, назначают обезболивающие, антибиотики, сердечные, нормализуют внешнее дыхание, восполняют ОЦК.

Специализированная мед.помошь оказывается в спецВПХГ ПГБФ "Грудь-Живот": полное обследование больного, устранение недостатков оказания помощи на предыдущих этапах, лечение осложнений.

Показания к торакотомии в СВПХГ:

- свернувшийся гемоторакс;

- не устраняемый (внутренний) пневмоторакс;

- вторичное внутриплевральное кровотечение;

- эмпиема плевры;

- пластические закрытия обширных дефектов груди.

Лечение в СВПХГ продолжается до 60 суток. С длительными сроками лечения эвакуируют в госпитали тыла страны.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ –

Поражения, которые возникают при одномоментном или последовательном воздействии радиации и других (механический, термический, химический) поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием на организм и отличаются по своему течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.

К комбинированным поражениям могут быть отнесены только такие, при котором воздействие каждого из поражающих факторов выводит пострадавшего из строя, нарушает трудоспособность или вызывает выраженные изменения присущих здоровому человеку клинико-лабораторных показателей.

Характер и частота КРП в структуре санитарных потерь зависят от типа ядерного боеприпаса и его мощности, а также от расстояния, метеорологических условий, ориентации и защищённости человека по отношению к взрыву и др. При нанесении ядерных ударов большой мощности доля КРП может достигать 50% от числа всех поражённых. При при­менении нейтронного оружия количество КРП хотя и снизится, но тем не менее всё равно будет значительным.

Первый научный анализ КРП был представлен в отчётах американских н японских специалистов, обследовавших жертвы атомных бомбардировок японских городов. По их данным, в Хиросиме из 72 тыс. поражённых и оставшихся в живых к 200-му дню после атомной бомбардировки, КРП имели 28,5 тыс. человек, а в Нагасаки - из 25 тыс. - 10,6 тыс. Сочетание двух видов поражений наблюдалось в среднем у 36% поражённых. КРП, вызванное одновременным воздействием трех поражающих факторов взрыва, имели место в 5% случаев. По мере удаления от эпицентра количество КРП и степень их тяжести снижались.

В отличие от изолированных травм при КРП развиваются состояния, особенность которых заключается во взаимосвязи и взаимообусловленности обеих и местных поражений лучевой и не лучевой природы. При поражениях легкой степени тяжести это выражено обычно не резко. Однако при комбинации тяжелых поражений эффект отягощения патологических процессов, вызываемых как ионизирующими излучениями, так и не лучевыми травмами, нарастает и существенно влияет на клиническое течение и исходы поражений. Увеличивается количество летальных случаев, а у лиц, оставшихся в живых, наблюдается тяжёлое по степени поражение и более длительного течение с тенденцией к генерализации патологических процессов. У таких пострадавших нарушаются темпы и характер посттравматических регенераций различных тканей, чаще развиваются шоковые реакции.

Взаимосвязь лучевых; и не лучевых факторов в патогенезе КРП отчётливо прослеживается практически на всех уровнях интеграции организма, начиная с нарушений метаболизма и структуры клеточных элементов (первоначально в радиочувствительных, а затем и в других тканях) и кончая изменениями на организменном уровне. Степень тяжести острой лучевой болезни при одновременно нанесённой термической травме в значительной мере возрастает. При тяжелой травме проявления эффекта отягощения обычно обнаруживают не только в обожженных и близлежащих тканях, но и во внутренних органах. Это происходит за счет синергизма различных по происхождению, но одинаковых по сво­им последствиям расстройств обмена веществ. Взаимно усиливается действие радиотоксинов и токсинов ожоговой или травматической природы, увеличивается общий энергетический дефицит в клетках и тканях.

Характерные для острого лучевого поражения расстройства деятель­ности сердечно-сосудистой системы усугубляются гемодинамическими нарушениями, вызванными ожогами и травмами. На фоне ослабления защитных сил организма, причиной которого является облучение и не лучевые травмы, ускоряется развитие раневой и ожоговой инфекции, увели­чивается вероятность аутоинфицирования. Постлучевая анемия стано­вится особенно выраженной, если ей предшествовала кровопотеря, выз­ванная травмой.

В результате совместного действия радиации, ожога и механичес­ких травм в патологический процесс не только вовлекается большее число систем организма, но и увеличивается степень тяжести нарушения их функций. Комплекс признаков, свидетельствующих о более тяжёлом течении каждого из компонентов КРП, получил название СИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ, имеющий исключительно важное значение для военной медицины.

Для проведения сортировки пораженных при синдроме взаимного отягощения на этапах медицинской эвакуации необходимо прежде всего знать методы его количественной оценки. Для расчета коэффициента отягощения при различной степени тяжести отдельных видов поражений М.Н. Фаршатовым предложена таблица:

Существенным дополнением к количественной оценке синдрома взаимного отягощения является составление прогноза влияния эффекта отягощения на такие показатели, как частота возникновения шока, изменении сроков лечения и т.д.:

Таким образом, основными проявлениями синдрома взаимного отягощения является:

более частое возникновение и тяжелое течение шока, аутоинфекции, лихорадки, повышение летальности;

ускорение развития и количественное усугубление признаков панцитопенического и гемморогического постлучевых синдромов;

увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции и развитие сепсиса;

замедленное и осложненное течение репаративной регенерации.

В зависимости от степени тяжести поражения, вызванных взаимным влиянием лучевых и не лучевых травм принята следующая классификация КРП.

При I степени – общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный; специализированная помощь, как правило, не требуется; временная утрата бое- и трудоспособности не более 2 месяцев; в строй возвращаются практически все пострадавшие.

При II степени - общее состояние удовлетворительное или средней тяжести; прогноз, для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; большинству пораненных требуется квалифицированная и специализированная помощь; срок лечения до 4 месяцев; в строй (к труду) возвращается около 50% пострадавших.

При III степени - общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при оказании всех видов необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 месяцев и более; возвращение в строй (к труду) - в отдельных случаях.

При IV степени - общее состояние тяжёлое и крайне тяжёлое; прогноз не благоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.

В клинике комбинированных радиационных поражений различают периоды:

I.- Начальный или период первичных лучевых и не лучевых реакции.

II.- Период преобладания не лучевых компонентов.

III. - Период преобладания лучевого компонента.

IV.- Период восстановления, реабилитации.

По сравнению с "чистыми" лучевыми поражениями течение КРП отличается отсутствием скрытого периода (здесь он "заполнен" клиникой ожога или механической травмы), более ранним наступлением и более тяжёлым течением периода разгара (это клиника лучевого поражения, осложнённая последствиями травм), длительным восстановительным периодом, представленным последствиями лучевых и не лучевых компонентов.

В первом периоде, который длится от нескольких часов до 3-4 суток, клинические проявления характеризуются общими и местными симптомами не лучевых травм (болевой синдром, шок, кровопотеря, кровотечение, расстройство дыхания и др.). При лёгких не радиационных травмах могут доминировать или быть четко выраженными признаки первичной лучевой реакции - покраснение лица, общая слабость, сонливость, потливость, шаткая походка, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, усиливающиеся после приема жидкости, сухость и горечь во рту, тахикардия, склонность к гипотонии, одышка, возможны боли в животе и частый стул, повышение температуры, в тяжелых случаях - неукротимая рвота, потеря сознания, судороги. Чем тяжелее механическая или ожоговая травма, тем меньше диагностическая ценность симптомов лучевого поранения (например при тяжелой черепно-мозговой травме). Второй период длится при I степени тяжести до 4 педель, а при IV- может отсутствовать, при легких лучевых поражениях клиника ожогов и ранений зависит преимущественно от тяжести, характера и ло­кализации травм, площади и глубины ожогов, а лучевой компонент клинически не выявляется. Если же ожоги и раны комбинируются с лучевыми поражениями свыше 2 гр, то их клиническое точение отличается большей частотой и тяжестью шока, ранним возникновением осложнений. На этом фоне характерный для лучевого поражения кратковременный лейкоцитоз сменяется лейкопенией; нарастает лимфопения; выражены призна­ки токсикоза и анемии.

В третьей периоде при средних и тяжелых степенях лучевого воздействия на фоне резкого ухудшения общего состояния пострадавших появляются геморрагический синдром и инфекционные осложнения, появляется головная боль, общая мышечная слабость, пропадает аппетит, может быть тошнота, рвота, лихорадка до 38-40°, некротический тонзиллит, язвенно-некротические поранения слизистой оболочки рта, живот вздут и болезненный, понос с примесью крови, снижение секреции и всасываемости в желудочно-кишечном тракте, многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые, возможны кровотечения (носовые, желудочные, кишечные, вторичные кровотечения из ран и с ожоговой поверхности). Частый и слабый пульс, гипотония, сухость кожи. При III - IV степени тяжести может быть затемнённое сознание. Прогрессируют лейкопения, тромбоцитопения, анемия, снимается вес тела. Активизируется и приобретает наклонность к генерализации раневая инфекция. Увеличиваются зо­ны некрозов в области ран и ожогов. Регенерация тканей резко подавлена. Смерть может наступить от кровоизлияния в жизненно важные органы, кровотечения, истощения гемопоэза, тяжёлой дистрофии, инфекционных осложнений.

В четвертом периоде на фоне остаточных явлений лучевого поражения наибольшее значение приобретают последствия ожогов и ранений. К ним относятся: обширные ожоги, трофические язвы, остеомиелиты, ложные суставы, рубцовые деформации. Позже появляются стойкие астенические состояния и остаточные явления механической и термической травмы - коллоидные рубцы, контрактуры.

Особенности течения ран и закрытых повреждений

в различные периоды лучевой болезни.

Во время первичных реакций и скрытого периода лучевой болезни течение раневого процесса клинически каких-либо особенностей не имеет. При морфологическом же исследовании установлено, что отечная жидкость в очаге повреждения содержит большое количество фибрина и микроорганизмов, но бедна клеточными элементами. Достаточно длительный скрытый период, например при легкой или средней степени тяжести лучевой болезни, даст возможность зажить ране без осложнений, в обычные сроки.

Лучевая болезнь в стадии разгара вносит существеннее особенности в течение раневого процесса. Если у пострадавшего короткий скрытый период или ранение получено в период разгара лучевой болезни в первой фазе раневого процесса воспалительная реакция подавлена; слабо выражен отёк, гиперемия краев раны, ограничена экссудация, отсутствует отторжение некротизированных тканей. Микроскопически отмечается неполноценная в количественном отношении миграция лейкоцитов и макрофагов в рану. В окружающих тканях обнаруживаются большие скопления микроорганизмов без признаков лейкоцитарной инфильтрации или образования защитного вала, а также обширнее кровоизлияния. Нарушение тканевого барьера способствует проникновению микробов и продуктов распада тканей за пределы раны. Длительность первой фазы раневого процесса увеличивается.

Во второй фаге наблюдается угнетение репаративных процессов. Происходит замедление роста грануляционной ткани, грануляции бледно-серого цвета, отечные, покрытые некротической пленкой, имеет место их повышенная кровоточивость. Обнаруживаются множественные кровоизлияния в края и дно раны. Первые признаки эпителизации задерживаются на 7-10 дней или эпителизация раны вообще отсутствует. Образуются обширные непрочные рубцы, которые часто изъязвляются.

Характерной особенностью ожоговых ран при КРП является образование обширных и глубоких некрозов кожи, непропорциональных силе термического повреждения. Значительно задерживается отторжение ожогового струпа, что в последующем сказывается и на скорости окончательного заживления ран. В эпителиальном регенерате выявляются микроизъязвления, репаративные процессы зачастую завершаются образованием келоидного рубца.

Наряду с длительным извращённым процессом заживления ран при КРП, как правило, возникают тяжелые осложнения - гнойные затёки, генерализация раневой инфекции, вторичные кровотечения, раневое истощение.

Условия способствующие развитию и генерализации инфекции при КРП.

I) Усиление деструктивных процессов в коже, замедление отторжения некротизированных тканей, частые повторные кровоизлияния, избыточное накопление фибрина благоприятствует размножению микробов в ране.

2) Угнетение демаркационных процессов приводит к тому, что формирующийся вал между некротизированными и неповреждёнными участками развит недостаточно, а это повышает возможность проникновения патогонных бактерий в системный кровоток, генерализации инфекции.

Следует подчеркнуть, что сама рана при КРП является ее единственным источником инфицирования. Существенную роль в развитии инфекционных осложнений может играть постлучевая активация размножения и инвазии аутофлоры через слизистые оболочки органов дыха­ния и пищеварительного тракта.

3) Глубокое и продолжительное угнетение большинства показателей иммунореактивности организма. Уже в ранние сроки после КРП наблюдается деструкция лимфоидных органов, резко снижается число функционально активных иммунокомпетентных клеток и лейкоцитов периферической крови, прогрессивно снижается уровень основных классов сывороточных иммуноглобулинов, практически выключаются основные механизмы антителогенеза.

Степень выраженности вторичного иммунодефицита при комбинированных поражениях во многом определяется этиотропным патогенным действием радиационного компонента и зависит от поглощенной дозы облучения. Вместе с тем при КРП имеется ряд признаков, свидетельствующих о более выраженном угнетении системы иммунологической защиты по сравнению с таковым при изолированном облучении (содержание сывороточных иммуноглобулинов, скорость восстановления лимфоидных органов и антителообразования, изменения неспецифических гуморальных факторов резистентности и д.т.).

4).Ограниченные возможности выполнения ранней радикальной некрэктомии с одновременном пластикой конного дефекта (особенно при глубоких ожогах). Как правило, хирургическое вмешательство вынужденно откладывается на более поздний срок вплоть до момента ликвидации разгара лучевой болезни.

5) Существенное снижение терапевтической эффективности антибиотиков при увеличении тяжести радиационного компонента КРП, о чем свидетельствуют результаты экспериментальных наблюдений.

Ионизирующее облучение влияет на процесс регенерации костной ткани. Причем запаздывание процессов остеогенеза при КРП связано как с непосредственным влиянием излучения на костную ткань, так и опосредованным - в результате изменений, развивающихся в пораженном радиацией организме.

Уже в скрытый период лучевой болезни наблюдается интенсивное рассасывание костных балок спонгиозы, которое продолжается и в последующие периоды, в области перелома появляются очаги остеонекроза. Отмечается замедление всех основных периодов заживления перелома, костная мозоль выглядит недостаточно зрелой из-за формирования хрящевой и фиброзной ткани вместо остеоидной.

Таким образом, для КРП характерна задержка начала консолидации переломов, медленное и несовершенное образование костной мозоли, наклонность к образованию ложных суставов, рассасывание уже сформировавшейся костной мозоли. Так, при дозах облучения, вызывавших острую лучевую болезнь средней и тяжелой степени, консолидация одиночных переломов задерживается в среднем в I,2-1,5 раза по сравнению с обычными, а множественных – в 1,5-2 раза; открытые и огнестрельные переломы срастается еще медленнее.

Диагностика КРП.

Основные задачи диагностики КРП заключаются в выявлении у поражённых вида и характера всех составляющих компонентов (радиационного, термического и механического), оценке их тяжести, а также определении предполагаемого взаимного влияния этих компонентов на течение и исход общего патологического процесса.

Диагностика радиационного компонента на передовых этапах оказания медицинской помощи основывается на данных анамнеза (нахождение в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или на заражённой продуктами ядерного взрыва местности), клинических признаков горничной реакции на облучение в признаках несоответствия тяжести общего состояния пострадавших относительно легким не лучевым травмам.

На этапе врачебной помощи факт радиационного поражения основывается на клинических проявлениях: возникновение тошноты и рвоты (при дозах облучения свыше 3 Гр), гипо- и адинамии, кишечных н неврологических расстройствах (при дозах облучения 6-10 Гр и более).

На этапе квалифицированной помощи подозрение на лучевое поражение у раненых или обожженных подтверждается или отвергается, помимо клиники по данный индивидуальной дозиметрии. Показатели дозиметра в Греях принимается в качестве предварительной оценки степени лучевого поранения. Поражение также считается комбинированным радиационным, если по данный радиометрии устанавливается факт загрязнения одежды, повязок, поверхности ран или ожогов, т.е. в тех случаях, когда на расстоянии 1-1,5 см от поверхности тела мощность дозы составляет более 50 кР/час.

На этапе специализированной помощи и в медицинских учреждениях тыла страны проводят окончательную диагностику степеней тяжести лучевого поранения при КРП с помощью динамической оценки клинической картины и показателей лабораторного обследования пострадавших.

Диагностику вида и степени тяжести не лучевых компонентов КРП на всех этапах осуществляют по данным анамнеза, оценке общего состояния и результатов объективного обследования характера местных повреждений.

Медицинская сортировка пострадавших с КРП.

На сортировочном посту МПП выделяются потоки для направления:

- поражённые с загрязнениями продуктами ядерного взрыва свыше допустимых уровней - на площадку специальной санитарной обработки; после обработки они направляется в приёмо-сортировочные;

- пораженные без загрязнения радиоактивными веществами - на сорти­ровочные площадки и в приемо-сортировочные.

Внутрипунктовая медицинская сортировка на этом этапе предусматривает разделение всех пострадавших на не нуждающихся и нуждающихся в оказании врачебной помощи.

Первую врачебную погонь не оказывают:

- пострадавшие, которые перенесут эвакуацию без врачебной помощи, то есть лицам с наиболее легкими поражениями; после врачебного осмотра, наложения или исправления повязок, введения обезболивающих и других средств их направляет на следующий этап медицинской эвакуации в учреждения для легкопоражённых;

- пострадавшие с несовместимыми с жизнью поражениями; им показана только симптоматическая помощь, направленная на облегчение страданий. Выделение этих групп позволяет сосредоточить главное внимание на пострадавших, нуждающихся на данном этапе в медицинской помощи.

В первую, очередь врачебную помощь оказывают пострадавшим с жизненно опасными повреждениями - КРП III степени тяжести; их направляют в перевязочную; во вторую -пострадавшим с КРП II степени тяжести врачебная помощь может быть им оказана не только в перевязочной, но и в приёмно-сортировочном отделении.

Поскольку на этом этапе физическая дозиметрия практически неосуществима, диагностика и медицинская сортировка проводится по клинический данным с учётом тяжести общего состояния и характера не лучевых травм. Показаниями к первоочередной помощи являются нарушения внешнего дыхания, травматический или ожоговый шок, острая кровопотеря, наружное и внутреннее кровотечение, открытый и клапанный пневматоракс, острая сердечно-сосудистая слабость.

Первоочередное эвакуации подлежат пострадавшие, нуждающиеся в неотложной квалифицированной или специализированной медицинской помощи.

Медицинскую сортировку на сортировочном посту отдельного медицинского батальона дивизии или отдельного медицинского отряда проводит по тем же принципам, что и на этапе врачебной помощи. Диагностику и сортировку осуществляют с учётов результатов врачебного осмотра и данных физической дозиметрии.

В отделении специальной обработки проводят полную специальную санитарную обработку легкопоражённых и поражённых средней степени: смену обмундирования и постельного белья, помывку горячей водой с мылом. Тяжело пораженным проводят частичную специальную обработку.

Внутрипунктовая медицинская сортировка на сортировочной площадке или в сортировочно-эвакуационном отделении состоит в выделении потоков легкопораженных, пострадавших с крайне тяжёлой степенью поражений и пострадавших с поражениями средней степени тяжести.

Легкопораженных при отсутствии показаний к специализированной медицинской помощи оставляют для лечения в команде выздоравливающих на срок до 10 дней, а нуждающихся в специализированном лечении направляют в ГЛР.

Пострадавшим с крайне тяжелыми поражениями оказывают симптомати­ческую помощь в госпитальном отделении.

Пораженных, нуждающихся в квалифицированной хирургической помощи по жизненный показаниям, направляют в операционно-перевязочное отделение в первую очередь, а поражённых, нуждающихся в квалифицированной хирургической помощи, в порядке очерёдности направляют в те же подразделения во вторую очередь.

Эвакуационно-транспортная сортировка предусматривает выделение следующих групп для направления:

- пострадавших с КРП II-III степени тяжести при отчетливо выраженном компоненте "травма" или "ожог" - в ВПХГ или СВПХГ (соответствующей специализации);

- пострадавшие со II-III степенью тяжести при отчетливо выраженном ведущем компоненте "лучевое поражение" - в ВПХГ.

Патогенетически, по периодам развития КРП,

целесообразны следующие мероприятия.

На протяжении I периода при радиационно-механических поражениях основные усилия направляются на ликвидацию последствий повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, остановку кровотечения, обезболивание, наложение повязок, иммобилизация. При тяжёлых травмах, осложнённых шоком, проводят противошоковую терапию, включающую хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Следует иметь ввиду, что операционная травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Поэтому оперативные вмешательства должны быть минимальными по объему и проводится под надёжным анестезиологическим обеспечением.

Во II периоде задачи лечения остаются прежними, но значительно РАСШИРЯЕТСЯ содержание хирургической помощи. В этот период должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран, а также проведены все другие мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Медикаментозные средства с одной стороны используются для лечения последствий, не лучевых травм, с другой - для предупреждения тяжелого течения следующего периода - преобладания лучевого фактора. Оперативное лечение ожогов во втором периоде может применяться лишь при ограниченный глубоких термических поражениях (не более 3-5% поверхности тела); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее - в IV периоде.

Основные усилия в III периоде КРП должны быть сосредоточены на лечении ведущего, то есть лучевого компонента поражения. Основное мероприятия этого периода - борьба с геморрагическим синдромом, профилактика и лечения инфекционных осложнений. В III периоде КРП возможна парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуется применять в уменьшенных дозах. Хирургические вмешательства производят только по жизненный показаниям (внутреннее кровотечение, перфорация полых органов и др.). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении и повышения свёртывания крови) введение кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, витамина К и др.).

В IV периоде осуществляют лечение остаточных явлений лучевого поражения и последствий не лучевых травм. Наркоз и операционная травма у ранее облучённых чаще, чем обычно, сопровождается осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения вмешательства. В этом периоде проводит оперативное лечение глубоких ожогов - пластическое замещение кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений, проводят комплекс реабилитационных мероприятий.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.

Комбинированные химические поранения возникают в результате одновременного воздействия отравляющих веществ (0В) и других видов оружия (огнестрельного, ядерного и. т.д.).

Комбинации поражений ОВсс ранениями и ожогами имеют особенности клинического течения и проведения лечебных мероприятий. Наиболее изученными являются заражения ран ОВ нервно-паралитического, действия или фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ – зарин, зоман, Ви-газы) и кожно-нарывного действия (иприт, люизит).

Заражение раневой поверхности возможно в результате попадания в них ОВ, находящегося в капельно-жидком, аэрозольном и газообразном состоянии. ОВ могут попадать в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, инородными телами, землёй.

При всех химических поражениях развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия химического агента. Клинические проявления зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка и скорости всасывания ОВ.

Комбинированные химические поражения, как правило, сопровождаются синдромом взаимного отягощения - поражение ОВ ухудшает течение ранения, ожога, закрытой травмы, а последние отягощают проявления и исход химического отравления.

Фосфоорганические отравляющие вещества. При заражении ран ФОВ внешний вид тканей не изменяется, отсутствуют дегенеративно-некротические и воспалительные процессы. Однако, очень быстро развиваются и нарастают симптомы общетоксического действия, которые и имеют ведущее значение в клиническом течении поражения.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 540 | Нарушение авторских прав